Le bloc des erreurs - CClin Sud-Est
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19ème Journée d’échanges du Réseau ISO Sud-Est BLOC DES ERREURS SHEIP/ UHE et Qualité GHE I.SCHOENFELDER- M.PERARD 12/05/2016 1 CONTEXTE ET OBJECTIFS Contexte Dans le cadre de l’édition 2015 de la semaine de la sécurité, mise en place d’un « bloc des erreurs », à titre expérimental sur le GHE en s’inspirant de la « chambre des erreurs » présentée lors de l’édition 2014 aux HCL. 3 Objectifs sensibiliser les professionnels aux principaux risques rencontrés au bloc opératoire par une mise en situation réelle au travers erreurs reconstituées à partir des déclarations d’évènements indésirables, audits et cartographie des risques ouvert à tous vocation à être déployé sur l’ensemble des groupements hospitaliers des HCL. 4 DESCRIPTION DU PROJET 5 Projet piloté par un COPIL IBODE hygiéniste Cadre supérieur Hygiène Conseiller qualité GHE 6 Projet soutenu et validé par le service d’hygiène (GHE et HCL) la direction du groupement hospitalier EST la direction de la qualité des HCL (DOQRU) la direction des soins infirmiers HCL 7 Groupe de travail opérationnel pluridisciplinaire Correspondants hygiène : IBODE, IADE, ASD, Cadres de bloc Chirurgien et Anesthésiste (relecteur) Pharmacien Direction des soins infirmiers Enseignants école d’IBODE et d’IADE… 8 Description du projet : Reconstitution d’un bloc opératoire Création d’un scénario : prothèse de genou Mise en scène de 17 erreurs à partir: des déclarations d’évènements indésirables des priorités qualité sécurité de l’établissement Ouvert à tous les professionnels 9 Domaines et risques concernés Identitovigilance Erreur de côté Risque embolique Hémovigilance Prise en charge médicamenteuse Risque infectieux Check-list bloc opératoire Accidents d’exposition au sang Environnement patient Certaines erreurs sont spécifiques du bloc opératoire, d’autres sont détectables par tout professionnel soignant 10 Calendrier T1 2015 : Conception du projet Septembre 2015 : A partir de septembre 2015 : Mise en œuvre opérationnelle du projet Présentation du projet aux instances pour validation Constitution du groupe de travail validation des erreurs Préparation matérielle 24 ou 26 novembre 2015 : ouverture du bloc des erreurs Février 2016 : Analyse, synthèse, et définition des axes d’amélioration Mars 2016 : bilan, retour aux équipes et discussion autour du déploiement et communication 11 Indicateurs/ évaluation Nombre de participants Synthèse des erreurs détectées : % par catégories professionnels Satisfaction des participants 12 Semaine sécurité patient 2015 GHE : Bloc des erreurs 17 erreurs 2 jours d’ouverture 241 participants 13 MÉTHODE ET OUTILS 14 Méthode de travail du groupe Identification et choix des erreurs Validation des erreurs retenues par les experts des différents domaines et vigilances Listing du matériel nécessaire pour reconstituer un bloc et les erreurs Création du « book » de débriefing Préparation et animation du bloc des erreurs par les membres du groupe de travail 15 Identification et choix des erreurs N° erreur 4 5 6 7 8 erreur Présence d’antiseptique Chlorexidine alcoolique non colorée sur le chariot de l’IADE Plateau drogues en cours seringues de drogues d'urgence identifiées mais sans précision de dilution (adrénaline , éphérdrine, atropine) Absence de SHA VVP avec prolongateur, robinet et perfusion branchée : Absence de bouchon matériel 1 flacon de Chlorexidine alcoolique non colorée où photos table d' anesthésie ( salle 8/9 bloc péd ) photos Odile faire mail cadre qui Odile plateau et seringues +drogues étiquettes drogue table d' anesthésie ( salle 8/9 péd) fairemail cadre photos Odile Odile 1 flacon vide côté IBODE 1 tubulure 1 cathéter 1 pansement transparent 1 robinet 3 voies OK IADE Champs mal positionné : 1 Trousse membre inf absence d‘étanchéité du champs Champs collants /2 OK , Myriem Pérard Risque infectieux Sur guéridon Pied à perfusion OK ATELIERS photo salima REPRENDRE photos chambre des erreurs CCHbloc cardio Table d' instrumentation Myriem ( bloc ortjo XR) champs ok bureau MP 9 perfusions prêtes pour toute la matinée 10 Habillage non-conforme tubulures + poches de soluté OK , Florence F IBODE circulante : créole photos IADE Habillage non-conforme IADE : masque mal positionné masques chirurgicaux /Ghislain Odile Habillage non-conforme CHIR : pas de cagoule Odile CCH bloc cardio photos UHE Habillage ok bureau MP habillage ok bureau MP habillage ok bureau MP 16 Préparation de l’animation du bloc des erreurs 17 Mise en œuvre 241 participants dont : • 153 soignants • 56 personnels de bloc dont 21 IBODE et 17 IADE Groupement Hospitalier Est Semaine de la sécurité des patients 2015 Pour vous entraîner à repérer les situations à risques le BLOC DES ERREURS vous attend Venez m’aider à trouver les erreurs….. RDV le 24 et 26 novembre 2015 De 10h30 à 19h A droite en sortant du self direction cardio, en face de la CCU Bulletin de participation 20 Classeur de debriefing 21 Questionnaire de satisfaction 22 Soutien technique et logistique du GHE Bio-médicaux Ateliers Service informatique Service intérieur Soins d’urgence … 23 RESULTATS COMMUNICATION 24 Après la réalisation pratique Analyse des résultats par le COPIL indicateurs : % d’erreurs retrouvées satisfaction des participants Retour aux participants et équipes des blocs Communication 25 Détection des erreurs / PAR TOUS 0% Habillage non conforme Erreur de côté à opérer Boîte COPT déborde Présence étiquettes autre patient dans dossier Absence SHA Groupage sanguin : 1 seule détermination Seringues drogues sans dilution Absence bouchon sur prolongateur 3 voies Plaque de bistouri non collé / patient Check-list renseignée à l'avance DMS : date stérilisation dépassée Bouteille O2 vide Discordance dans comptage compresses données Champs mal positionné Présence chlorexidine incolore Perfusions préparées à l'avance Non respect temps opératoire : redon présent 26 20% 40% 60% 80% 92% 77% 74% 71% 46% 41% 30% 29% 28% 23% 19% 19% 17% 13% 12% 11% 9% 5,4 erreurs retrouvées en moyenne 100% Détection des erreurs : tous / bloc 0% Habillage non conforme Erreur de côté à opérer Boîte COPT déborde Présence étiquettes autre patient dans dossier Absence SHA Groupage sanguin : 1 seule détermination Seringues drogues sans dilution Absence bouchon sur prolongateur 3 voies Plaque de bistouri non collé / patient Check-list renseignée à l'avance DMS : date stérilisation dépassée Bouteille O2 vide Discordance dans comptage compresses données Champs mal positionné Présence chlorexidine incolore Perfusions préparées à l'avance Non respect temps opératoire : redon présent 27 20% 40% 60% Tous Bloc 80% 92% 77% 77% 74% 84% 71% 46% 66% 41% 30% 50% 41% 29% 43% 28% 61% 23% 46% 19% 13% 19% 23% 17% 30% 13% 71% 29% 12% 23% 11% 23% 9% 23% Bloc : 8 erreurs retrouvées en moyenne 100% 96% Détection des erreurs : tous / IBODE 0% Habillage non conforme Erreur de côté à opérer Boîte COPT déborde Présence étiquettes autre patient dans dossier Absence SHA Groupage sanguin : 1 seule détermination Seringues drogues sans dilution Absence bouchon sur prolongateur 3 voies Plaque de bistouri non collé / patient Check-list renseignée à l'avance DMS : date stérilisation dépassée Bouteille O2 vide Discordance dans comptage compresses données Champs mal positionné Présence chlorexidine incolore Perfusions préparées à l'avance Non respect temps opératoire : redon présent 20% 60% 80% 92% 77% 74% 71% 41% 29% 30% 24% 29% 24% 28% 81% 57% 67% 81% 19%14% 19%14% 52% 13% 12% 11% 9% 33% 14% 24% 33% 95% 90% 23% 17% 100% 81% 46% Principaux critères spécifiques IBODE 28 40% Tous IBODE IBODE : 8,1 erreurs retrouvées en moyenne Détection des erreurs : tous / IADE 0% 20% 40% Habillage non conforme Erreur de côté à opérer Boîte COPT déborde Présence étiquettes autre patient dans dossier 46% Absence SHA 41% Groupage sanguin : 1 seule détermination 30% Seringues drogues sans dilution 29% Absence bouchon sur prolongateur 3 voies 28% Plaque de bistouri non collé / patient 23% Check-list renseignée à l'avance 29% 19% 18% DMS : date stérilisation dépassée 19% Bouteille O2 vide 29% 17% 18% Discordance dans comptage compresses… 13% Champs mal positionné 35% 12% Présence chlorexidine incolore 29% Perfusions préparées à l'avance 11% 35% Non respect temps opératoire : redon présent 9% 24% Principaux critères spécifiques IADE 29 60% Tous IADE 80% 100% 92% 100% 77% 76% 74% 71% 100% 82% 76% 94% 76% 88% 65% IADE : 9,7 erreurs retrouvées en moyenne Conclusion Outil multifonctions (évaluation /formation) Décloisonnement entre les professionnels des unités de soins et du bloc opératoire : mesure de l’impact réciproque entre ces deux types de services pour la sécurité des soins. Méthode permettant de fédérer toutes les ressources d’un établissement de santé autour d’ un projet Satisfaction des participants : 99% des répondants sont satisfaits souhaitent renouveler l’expérience pensent qu’il est intéressant de l'intégrer dans les outils de formation continue Reconnaissance extérieure : lauréat trophées qualité sécurité FHF 2016 30 Perspective d’ évolution du projet Déploiement sur les autres sites de l’ institution Intégration dans le projet de formation initiale et continue pour les personnels de bloc Réalisation de nouveaux scenarii à partir des évènements indésirables graves ou récurrents sur l’ institution Pérennisation du projet : 31 Salle de simulation permanente Réalisation d’un nouvel outil sous forme de film à disposition des professionnels Merci de votre attention Contact : [email protected]
