Radio-chimiothérapie du cancer du rectum
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Radio-chimiothérapie du cancer du rectum Xavier Mirabel [email protected] 5 nouveautés dans le cancer du rectum • La RTCT nouveau standard • Extension des indications de conservation du sphincter • L’IRM élément incontournable du bilan • L’arrivée des thérapeutiques ciblées • RTCT des métas hépatiques Radiothérapie pré-opératoire du cancer du rectum • Réduit le risque de récidive locale de 50 % 9 grandes études randomisées Méta-analyse Camma ; JAMA 2000;284:1008-1015 • Améliore la survie – Réduit la mortalité par cancer de 30 % à 5 ans – Réduit la mortalité globale de 20 % à 5 ans Pahlman ; N Engl J Med ; 1997, 336:980–987 Méta-analyse Camma ; JAMA 2000;284:1008-1015 Méta-analyse du CCCG ; Lancet 2001; 358: 1291–304 • Ce bénéfice de la radiothérapie se maintient avec une chirurgie « optimale » de type TME Kapiteijn ; N Engl J Med 2001;345:638-46 3 essais randomisés de radiochimiothérapie dans le cancer du rectum (T3T4 et/ou N+) EORTC 22921 RT/RCT 45 vs 45 Fufol FFCD 9203 RT/RCT 45 vs 45 Fufol Essai Polonais RT/RCT 5x5 vs 50,4 Fufol Nbs patients 405/404 363/370 155/157 Toxicité > G2 37%/54% (0,005) Toxicité> G3 2,7%/14,6% (0,001) YpT0 (N0) Conservation sphincter 5,3%/14% (0,001) 52,4%/55,6% (0,05) 3%/18% (0,001) 3,7%/11,7% (0,001) 1%/16% (0,001) 52%/52% 61%/58% La RTCT diminue le risque de récidive locale • Récidive locale à 5 ans 17 % vs 9 % Bosset NEJM 2006 La RTCT diminue le risque de récidive locale • Récidive locale à 5 ans 16 % vs 8 % Gérard JCO 2006 La RTCT pré-opératoire : pas de bénéfice en survie Bosset ; NEJM 2006 Quelle chimio ? • Fu Fol ? • En pratique – FU continu – Capecitabine (Xeloda) – Xelox La RCT pré-opératoire permet d’augmenter le taux de conservation sphinctérienne • 2 essais randomisés • RTCT pré-op - chirurgie s6-8 vs RTCT post-op • NSABP 03 – conservation sphincter à 5 ans 44 vs 34 % p<0.05 • essai Allemand AO/ARO/AIO – conservation sphinctérienne 35 vs 18 % p < 0.05 Taux de conservation sphinctérienne expérience du Centre 40 35 • • • • 2002 2003 2004 2005 73 86.5 95 95 % % % % 30 25 chirurgie rectum chirurgie conservatrice 20 15 10 5 0 2002 2003 2004 2005 Indications de conservation du sphincter • conservation sphinctérienne – si marge distale per-opératoire > 1 cm – résection inter-sphinctérienne • amputation abdominopérinéale – marge distale < 1cm – envahissement du plancher pelvien et/ou du canal Indications de la radiothérapie pré-opératoire • Indication – Tiers moyen et inférieur T3-T4 et/ou présumées N+ – RT-CT pré-opératoire si tumeur localement évoluée sur l’IRM • à discuter – T3N0 du moyen rectum avec envahissement limité du mésorectum sur l’IRM – T1-2 présumées N+ • Pas d’indication – T1-T2 N0 sans indication d’AAP – Tiers supérieur opérable R0 RPC 2005 Explorations indispensables au choix des thérapeutiques néo-adjuvantes • toucher rectal • écho-endoscopie rectale • IRM pour les tumeurs T3-T4 (marge circonférentielle) • TDM thoraco-abdominal – ou échographie hépatique et cliché thoracique Écho endoscopie rectale T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+ Chirurgie IRM Marge circonférentielle > 1 mm Marge circonférentielle ≤ 1 mm RT RTCT Chirurgie RPC 2005 Métastases synchrones • 20 à 30% des patients – + fréquent <- sensibilité de l’imagerie • 2 situations – M+ résécables – M+ non résécables Cancer rectal M+ hépatiques résécables Bilan pré-opératoire Métastases résécables (RCP avec chirurgien) T1 – T2 N0 M1 Chirurgie T3 NX M1 marge IRM > 1 mm RT 5x5 Chirurgie ± CT CT Chirurgie T3 – T4 Nx M1 marge IRM ≤1 mm RT CT Chirurgie Cancer rectal M+ synchrones non résécables • cancer symptomatique – RTCT à visée systémique en l’absence de complications relevant de la chirurgie • cancer non symptomatique – CT première RPC 2005 Essai en cours : Accord 12 Adénocarcinome du rectum indication de RT Randomisation 50 Gy + Xelox 45 Gy + capecitabine Chirurgie : TME Stratégie thérapeutique laissée au libre choix de chaque institution 3 essais en préparation • Faire mieux que Folfox ou Xelox en pré-op ? • En intensifiant la chimio : peut-on diminuer l’agressivité chirurgicale ? • Tumeurs évoluées ou métastatiques : optimiser le traitement initial Faire mieux que Xelox ? • phase II randomisé - T3 N0-1-2 • groupe A • groupe B CT – RTCT - chir RTCT - chir • chimiothérapie d’induction: bevacizumab (Avastin™) Folfox-4 • radiochimiothérapie: bevacizumab + 5-FU + radiothérapie • Taux de pièces stérilisées Essai Greccar 2 • RT 50 Gy + Xelox • Répondeurs (clinique + EES + IRM) – Tumeur résiduelle < 2 cm Tumorectomie vs TME (puis TME si ypT2-3) Intensifier le traitement pour des malades de mauvais pronostic : essai Accord 14 • 72 % des cancers colorectaux surexpriment l’EGFR Al-Kasspooles 1993 ; Grandis 1993 • phase II • cancers du rectum – localement avancés non résécables d’emblée (T4 Nx M0) – ou localement avancés métastatiques synchrones avec métastases résécables d’emblée (T3-4 Nx ou T2 N+ M1) • 50 Gy + capecitabine + oxaliplatine + cetuximab Chirurgie FOLFOX 4 + cetuximab ? étude clinique + RTCT Xelox RTCT Xeloda haut rectum opérable R0 moyen bas rectum T1-2 N0 RT pré-op chirurgie d'emblée Synthèse des indications et recherche clinique + Xeloda vs Xelox - - - > Folfox avastin phase II (Xeloda vs Xelox ?) Greccar 2 + moyen bas rectum T3-4 et/ou N+ très bas rectum conservation sphinctérienne + rectum inopérable évolution locale métas hépatiques opérables + + métas hépatiques inopérables rectum inop état général ou tares + +? + Xelox Erbitux Xelox Erbitux PHRC stéréotaxie Irinotécan (RT erbitux ?) RT stéréotaxique hépatique Wulf ; Acta Oncol 2006 Contre-indications ? • Cirrhose child C • 700 ml foie sain < 30 Gy relative 1 absolue 2 • Ne sont pas des contre-indications : – Thrombose porte – Taille T – Nombre de lésions (1) Zeng ; Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005 (2) Schefter ; Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005 Mornex ; Radiother Oncol 2005 Dose et fractionnement • La dose est le seul facteur pronostique indépendant – Dose > 55 Gy • Nombreuses options – 4 x 10 Gy ≈ 70 Gy – 1 à 3 x 20 Gy La technique actuelle permet d’irradier des lésions mobiles • Radiothérapie conformationnelle • Synchronisation / mouvements respiratoires • Stéréotaxie extra-crânienne • Mais c’est compliqué ! Cyber-knife • Respiration spontanée • Tracking • la machine suit les mouvements internes Cyber-Knife : études cliniques • Métastases hépatiques de cancer colorectal (PHRC national) • Hépatocarcinome • Métastases de mélanome (projet Lillois C2RC) • Réirradiation : ORL et métastases osseuses
