La fracture de mandibule et le sportif

La fracture de
mandibule et le sportif
CEC Kiné du sport – Font-Romeu 2009 -2010
Alexandre RAMBAUD
Résumé
La mandibule est un os en rapport avec le crâne part l’intermédiaire de l’articulation
temporo-mandibulaire. Elle est le seul os mobile de la face d’où son exposition aux
fractures lors de la pratique du sport. Ses fractures peuvent toucher les différentes
parties anatomiques de la mandibule, et peuvent même toucher l’articulation temporo mandibulaire. Cette dernière est très complexe et intervient dans la vie de tous les jours
(phonation, mastication, déglutition…) et dans la performance sportive. Elles peuvent
être mono ou plurifocales, extra-articulaires ou articulaires. Les mécanismes fracturaires
dans le sports peuvent être un choc direct sur le processus mentonnier (chute, coup
porté, etc.), ou un choc latéral sur l’angle ou la branche horizontale de la mandibule
(coup direct, projectile).
Mots clés
Fracture, mâchoire, articulation temporo-mandibulaire, sport, Temporomandibular joint,
fractured jaw
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Introduction
Un adulte sur dix serait affecté de dysfonctionnement temporo-mandibulaire (1). Ce chiffre
apparait très important et montre que nous sous-estimons les lésions de cette articulation.
Notamment dans le domaine sportif, il n’est pas rare de rencontrer des lésions oro-faciales :
dents déchaussées, fracture des os du crâne, fracture de mandibule, fracture des os propres
du nez. Les principales catégories de sports à risques pour ces lésions sont les sports de
combats (boxe, taekwondo, etc.), les sports avec risques de chute (vélo, bmx, vtt, ski de
descente, etc.) et les sports de contacts (football américain, hockey, handball, basketball,
football etc.). Une étude sur des basketteurs a montré que lors d’une saison, 34% des
blessures étaient de type oro-faciale (2). Ce chiffre interpelle et montre la fréquence de ces
traumatismes dans le sport.
Nous allons présenter une des pathologies oro-faciales parmi les plus fréquente : la fracture
de la mandibule. Elle touche une articulation complexe, de part son anatomie et sa
biomécanique. De plus, elle tient un rôle important dans la statique et la performance
sportive.
1. Anatomie de l’articulation temporo mandibulaire. (Annexe1)
L’articulation temporo-mandibulaire, ATM (3), est une diarthrose du type bicondylien qui
met en présence le condyle de la mandibule inférieure avec celui du temporal, par
l’intermédiaire d’un ménisque fibro-cartilagineux.
1.1.
La mandibule
La mandibule est le seul os mobile de la face. Elle supporte la moitié de l'appareil dentaire
par l'intermédiaire de son arcade dentaire inférieure. Dans son épaisseur chemine le nerf
alvéolaire inférieur.
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On distingue la portion dentée de la
mandibule
(symphyse
horizontale)
et
le
-
ramus
branche
portant
l'apophyse articulaire qui se nomme
aussi le condyle mandibulaire. Les deux
zones
sont
réunies
par
l'angle
mandibulaire.
Le
condyle
de
la
mandibule,
éminence ellipsoïde, est situé à
l’angle
postéro-supérieur
de
la
branche montante. Le grand axe du
condyle, a la même obliquité que
celui du condyle du temporal.
1.2.
Les muscles
Nous avons 4 muscles qui interviennent dans la fermeture de la cavité orale :
Le muscle masséter. Sa contraction correspond à la fermeture de la cavité orale par un
mouvement d’élévation de la mandibule.
Le muscle temporal. Sa contraction induit la fermeture de la cavité orale par un mouvement
d’élévation de la mandibule.
Le muscle ptérygoïdien latéral. Sa contraction provoque une propulsion simultanée du
disque et du condyle.
Le muscle ptérygoïdien médial. Sa contraction crée une élévation et une propulsion de la
mandibule.
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Nous avons 3 muscles responsables de l’abaissement de la mandibule
Le muscle mylohyoïdien. Il ascensionne l’os hyoïde quand la mandibule est fixe et abaisse la
mandibule lorsque l’os hyoïde est fixe.
Le muscle digastrique. Il fait effectuer à la langue un mouvement postéro-inférieur lors de la
déglutition. Il est aussi abaisseur de la mandibule.
Le muscle géniohyoïdien. Il a pour action un abaissement de la mandibule quand l’os hyoïde
est fixe ou une élévation de l’os hyoïde quand la mandibule est fixe.
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1.3.
Vascularisation (4)
L’ATM est richement vascularisée, particulièrement par des collatérales de l’artère
temporale superficielle pour sa face latérale, et de l’artère temporale profonde postérieure
pour sa face antérieure, et de l’artère tympanique antérieure à sa face médiale.
1.4.
Innervation (4)
L’ATM et la région condylienne sont innervées par des pédicules du nerf mandibulaire. Son
innervation neuro-végétative est importante. Synoviale, capsule et ligaments sont riches en
récepteurs sensoriels.
2. Biomécanique de l’articulation temporo-mandibulaire. (Annexe 2)
La cinématique mandibulaire possède des caractères spécifiques. Elle est régie par une triple
articulation constituée par l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) droite, l’ATM gauche
et l’occlusion dentaire (5). De plus ce sont des articulations très sollicitées avec environ
10 000 mouvements/24h (6). Elle combine les mouvements élémentaires qui sont la
rotation, la translation, en des mouvements composés pour permettre les mouvements
fondamentaux (ouverture-fermeture, propulsion-retropulsion, diduction), et les associent
lors de mouvements fonctionnels. (5)
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2.1.
Position de référence
L’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) représente la position mandibulaire où le
rapport d’engrènement dentaire se caractérise par le maximum de contacts inter-arcades.
L’OIM représente la position de référence.
2.2.
Ouverture-Fermeture
L’ouverture se fait par abaissement des mandibules de façon symétrique. La fermeture est
l’élévation des mandibules de façon symétrique. L’amplitude est définie par OIM et par la
position d’ouverture maximale (POM). Elle est de l’ordre de 50.2 mm en moyenne (6)
2.3. Propulsion-retropulsion
Ce mouvement s’effectue par contractions symétriques des faisceaux inférieurs des muscles
ptérygoïdiens latéraux et des faisceaux superficiels des muscles masséters.
L’amplitude du mouvement est définie par l’OIM jusqu’à la position de propulsion maximale
(PPM). Elle est entre 7.3 mm et 9.1 mm en moyenne. (5)
2.4.
Diduction
Le mouvement de diduction est un mouvement mandibulaire asymétrique, excentré, à
composante horizontale, qui comprend une phase centrifuge et une phase centripète où se
succèdent mouvement de latéralisation et mouvement de médialisation de l’ensemble du
corps mandibulaire. (5)
3. Pathologies
traumatiques
de
l’articulation
temporo-
mandibulaire
La fracture de mandibule est l’une des fractures les plus fréquentes du squelette humain. La
topographie et la mobilité de la mandibule par rapport à la base du crâne expliquent sa
vulnérabilité. (7)
La fracture de la mandibule survient dans 70 à 80 % des cas chez l’adulte jeune de sexe
masculin (7). Les circonstances de survenue sont variables et comprennent les accidents de
la circulation notamment des deux roues, les agressions, les accidents domestiques dont
essentiellement les chutes et les accidents de sport.
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La fracture de mandibule est causée par un choc direct sur le processus mentonnier (coup,
chute), ou par un choc direct sur sa partie latérale (coup, projectile).
3.1.
Physiopathologie
3.1.1. Mécanismes
Deux types de traumatisme peuvent aboutir à la fracture de la mandibule :
– direct, la fracture se produit au niveau du point d’impact, indépendamment de
l’architecture osseuse et dentaire du site lorsqu’une grande force est appliquée sur une
petite surface de la mandibule
– indirect, la fracture se produit à distance du point d’impact, au niveau des zones de
faiblesse que sont le col, l’angle et la parasymphyse.
Un traumatisme latéral peut entraîner une fracture parasymphysaire par diminution de la
distance bigoniale (rapprochement des angles mandibulaires) ou un traumatisme
antéropostérieur (choc sur le processus mentonnier) ou encore une fracture angulaire par
augmentation de la distance bigoniale.
3.1.2. Déplacements des fragments fracturaires
Les déplacements se font sous l’influence de plusieurs facteurs : le mécanisme de la fracture,
le siège et le nombre des traits de fractures, leur orientation, l’articulé dentaire et l’action
des muscles.
On distingue trois types de déplacements : l’angulation dans le plan frontal, le
chevauchement dans le plan horizontal et le décalage dans le plan vertical.
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Action des muscles manducateurs.
A. 1. Rétropulseurs : muscle temporal (partie postérieure) et muscle masséter (partie profonde) ; 2. propulseur : muscle
ptérygoïdien latéral ; 3. élévateurs : muscle masséter, muscle ptérygoïdien médial, muscle temporal (partie antérieure) ; 4.
abaisseurs-rétropulseurs : muscles digastriques et géniohyoïdiens.
B. 1. Muscles mylohyoïdiens ; 2. Muscles géniohyoïdiens.
C. 1. Muscle temporal ; 2. Muscles ptérygoïdiens latéraux ; 3. Muscles digastriques ; 4.muscles géniohyoïdiens ; 5. Muscles
ptérygoïdiens médiaux.
Ainsi, les muscles abaisseurs de la mandibule et protracteurs de la langue qui s’insèrent sur
la symphyse, provoquent une glossoptôse en cas de fracture parasymphysaire bilatérale par
recul de la symphyse et de ses insertions musculaires, et en conséquence, une obturation
des voies aériennes supérieures.
Le muscle ptérygoïdien latéral entraîne un déplacement ventromédial du fragment crânial
des fractures du condyle. Son action sur le disque peut compromettre la fonction articulaire
en le lésant ou en le désolidarisant du processus condylaire et peut provoquer une fractureluxation du condyle temporal.
Le trait de fracture peut être favorable ou défavorable selon les déplacements induits par la
résultante des forces musculaires de part et d’autre du point de rupture. Les muscles
peuvent faciliter la coaptation des fragments osseux ou au contraire leur séparation.
L’édentation augmente l’amplitude des déplacements par inexistence de cale dentaire. Sur
le ramus, les muscles élévateurs (temporal, masséter et ptérygoïdien médial) auront leur
action majorée par l’absence de dents postérieures.
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Déformations de l’arcade dentaire. A. Décalage. B. Chevauchement. C. Torsion. D. Angulation.
A. Fractures de la symphyse :
Favorable (A1),
Non favorable (A2).
B. Fractures de l’angle
Favorable (B1, B4),
Non favorable (B2, B3).
3.1.3. Bilan
Lors d’un examen clinique, nous observons en exobuccal, des hématomes,
des ecchymoses ou même des déformations osseuses. Nous pouvons
rencontrer une otorragie, des déformations du menton (déviation,
rétrogénie : recul du menton). A la palpation, nous pouvons noter une
irrégularité du contour de la mandibule et déclencher une douleur. Pour
palper le condyle mandibulaire, nous devons introduire un doigt dans le
conduit auditif externe. Nous recherchons un trouble de la sensibilité
labiomentonnière.
A l’observation endobuccale, nous notons un trouble de la dynamique
mandibulaire, une limitation douloureuse de l’ouverture buccale, ou de la
fermeture.
De plus, une pression antéropostérieure entraine une douleur préauriculaire
en cas de fracture condylienne. Une pression latérale réveille une douleur
symphysaire
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L'examen de base radiologique est l'orthopantomogramme (OTP ou panoramique dentaire)
qui permet de voir toutes les fractures y compris celles du condyle et les délabrements
dentaires. A défaut, une radiographie type "défilé mandibulaire" droit et gauche et une "face
basse" permet de voir les ramus et les condyles.
3.2.
CLASSIFICATION DES FRACTURES
3.2.1. Répartition topographique des fractures mandibulaires
La classification classique des fractures de la mandibule est celle de Dingman et Natvig
Répartition topographique des
fractures mandibulaires.
1. Région condylienne;
2. région de la branche montante ;
3. région de l’angle ;
4. région de l’apophyse coronoïde ;
5. région des procès alvéolaires ;
6. région de la branche horizontale ;
7. Région de la symphyse.
3.2.1.1.
Fracture de la région condylienne
Elle peut être uni ou bilatérale, articulaire ou extra-articulaire.
a)
Fracture sous condylienne basse ou basicervicale :
C’est la plus fréquente de la région condylienne. Elle passe par
la base du col du condyle et est extra-articulaire. Elle est
souvent engrainée par les contraintes exercées par les muscles
et l’orientation du trait de fracture (oblique en bas et en
arrière de profil, oblique en bas et latéralement de face).
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b) Fracture cervicale ou sous-condylienne haute. Elle passe par le
col anatomique du processus condylaire. Elle est souvent
provoquée par un choc au menton. Elle est extra-articulaire.
c)
Fracture condylienne vraie ou capitale : il en existe 3 types :
-
Fracture du pôle médial de la tête condylienne.
-
Fracture décapitation.
-
Fracture comminutive de la tête (otorragie possible par une fracture de la paroi
antérieure du conduit auditif extérieur).
C1
C2
C3
Ces fractures sont des fractures articulaires. Le risque d’arthrose et d’ankylose est élevé.
Elles s’accompagnent de lésions de l’appareil discal.
3.2.1.2.
Fracture de la branche montante
a) Fracture verticale. On observe souvent une tuméfaction jugale et une béance
controlatérale. L’ouverture buccale est limitée et douloureuse.
b) Fracture horizontale : elle est due à un choc direct violent. Le trait de fracture est
plus ou moins oblique. On observe souvent un raccourcissement du ramus. Le nerf
alvéolaire inférieur peut être lésé par un des fragments.
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3.2.1.3.
Fracture de l’angle
Elle est très fréquente et due à un impact sur le menton. Le choc peut
fracturer les deux angles mandibulaires. Plus rare, la fracture peut être
due à un choc direct sur la joue. Le trait de fracture est oblique en bas et
en arrière et passe par l’alvéole d’une dent de sagesse. Le déplacement
peut être minime, suivant l’angulation du trait de fracture et l’existence ou non de la dent de
sagesse. Le dépassement entraine une déviation latérale de la mandibule. Une hypoesthésie
labiomentonnière est fréquente.
3.2.1.4.
Fracture de l’apophyse coronoïde
Cette fracture est rare et est souvent associée à une fracture mandibulaire
ou zygomatique. La traduction clinique est pauvre et le diagnostique est
radiographique.
3.2.1.5.
Fracture des procès alvéolaires
Elle peut être isolée ou associée à une fracture de la mandibule. Les incisives et les canines
sont les plus touchées. Elle s’associe avec une expulsion traumatique, luxation ou fracture
dentaire.
3.2.1.6.
Fracture de la branche horizontale
Le trait de fracture est vertical ou souvent oblique en bas et en arrière, de haut en bas. Elle
est provoquée par un choc direct dans la plupart des cas. On observe une déviation du
menton du côté fracturé.
3.2.1.7.
Fracture de la symphyse
Elle est provoquée par un choc direct et s’associe à une ou plusieurs
fractures à distance. Elle peut être comminutive ou présenter un 2 ème trait
de fracture et donc un fragment libre. Souvent le déplacement est faible.
La plupart du temps, la fracture est parasymphysaire, car l’éminence
mentonnière est très solide. L’alvéole canine étant un point faible de la
mandibule, le trait de fracture y est fréquent.
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3.2.2. Fractures plurifocales
Il y a très souvent association de types de fractures.
-
Fracture bicondylienne associée à une fracture symphysaire ou parasymphysaire.
-
Fracture symphysaire ou parasymphysaire d’un côté et angulaire ou condylienne
controlatérale.
-
Fracture parasymphysaire d’un côté et de l’angle ou du condyle ou de la branche
horizontale du même côté
-
Fracture parasymphysaire bilatérale, fracture des deux angles, associée à une
fracture de la branche ou du condyle.
Les associations varient en fonction de l’importance du traumatisme, de la position de la
mandibule lors de l’impact, de la denture.
3.3.
COMPLICATION
La fracture peut passer inaperçue, et le plus souvent chez l’enfant.
3.3.1. Complications immédiates
L’asphyxie peut être due à une double fracture symphysaire avec glossoptôse, ou à des corps
étrangers (dents, caillots, prothèse…) et nécessite des soins d’urgences.
3.3.2. Complications secondaires et tardives
Ce sont l’infection, les troubles de la consolidation osseuse et les retentissements
articulaires.
3.3.2.1.
Infection
L’abcès périmandibulaire est la conséquence d’une plaie muqueuse, d’un foyer dentaire
infectieux, du manque d’asepsie opératoire et du manque d’hygiène postopératoire.
3.3.2.2.
Anomalies de consolidation
Le retard de consolidation est noté lorsque la fracture présente une mobilité douloureuse
au-delà de 2 mois. Il y a une pseudarthrose quand la fracture ne consolide pas au-delà de 6
mois. Nous parlons d’un cal vicieux quand la consolidation se fait en mauvaise position.
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3.3.2.3.
Retentissement articulaire
Il peut se manifester par un dysfonctionnement, une arthrose, une ankylose, une
cicatrisation fibreuse des muscles masticateurs (masséter, temporal) avec constriction
permanente des mâchoires ou un trouble de la croissance mandibulaire chez l’enfant.
4. Conclusion.
L’articulation temporo mandibulaire est très complexe et tient un rôle essentiel par sa
fonction de phonation, de déglutition et de mastication. La fracture de la mandibule est très
présente dans le milieu sportif. Elle peut-être une véritable urgence vitale comme passer
totalement inaperçue, particulièrement chez l’enfant. Dans tous les cas, une prise en charge
de qualité et bien conduite est indispensable afin d’éviter des répercutions au quotidien.
Le plus souvent la fracture de mandibule, rencontrée chez le sportif, est due à un choc direct
sur le processus mentonnier provoquant une, voire plusieurs fractures directes et induites.
De façon plus épisodique, nous pouvons rencontrer des traumatismes sur la joue ou la
mâchoire inférieure provoquant également une fracture de mandibule. Toutefois, pour
occasionner ce type de fracture, le choc doit être particulièrement violent.
Pour clore, il est important d’ajouter qu’il existe des moyens de préventions. Nous pouvons
notamment retrouver, les casques avec protection mentonnière dans le motocross ou le
football américain. Nous noterons également le protège dents qui est efficace dans la
protection de certaines fractures et qui assure une bonne congruence. Ainsi le port de la
gouttière associé à l’action musculaire, permet une meilleure répartition des forces sur les
mandibules et les alvéoles dentaires, améliorant ainsi de manière significative l’occlusion
dentaire et donc les performances sportives. Il serait donc intéressant d’encourager, dans les
sports à risques, le port de gouttières appropriées permettant, d’une part, la prévention oromaxilaire et musculosquelétique, et d’autre part une performance accrue dans le sport.
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BIBLIOGRAPHIE
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ANNEXE 1
Anatomie de l’articulation mandibulaire
L’articulation temporo-mandibulaire est une diarthrose du type bicondylien qui met en
présence le condyle de la mandibule inférieure avec celui du temporal, par l’intermédiaire
d’un ménisque fibro-cartilagineux.
C’est la seule articulation de mastication, avec une particularité physiologique : la synergie
obligatoire des deux temporo-mandibulaires.
La mandibule est le seul os mobile de la face. Elle supporte la moitié de l'appareil dentaire
par l'intermédiaire de son arcade dentaire inférieure. Dans son épaisseur chemine le nerf
alvéolaire inférieur. On distingue la portion dentée de la mandibule (symphyse - branche
horizontale) et le ramus portant l'apophyse articulaire qui est le condyle mandibulaire. Les
deux zones sont réunies par l'angle mandibulaire.
Surfaces articulaires
4.1.
L’os temporal
L’articulation implique 2 régions très différentes de l’os temporal : La cavité glénoïde et le
condyle temporal.
4.1.1.1.
C’est la véritable surface
Le condyle temporal
articulaire. Il est convexe d’avant en arrière, et concave
transversalement. Son grand axe oblique en arrière et en dedans coupe celui du condyle
opposé au niveau du bord antérieur du trou occipital. (3) Il est revêtu d’une mince couche
de cartilage.
4.1.1.2.
La cavité glénoïde
Ou fosse mandibulaire est une cavité qui permet la réception pour le condyle mandibulaire
ainsi que le ménisque. Elle est ovalaire, à grand axe parallèle à celui du condyle du temporal.
Elle est située en arrière du condyle temporal. La partie antérieure est articulaire, la partie
postérieure se confond avec la paroi antérieure du conduit auditif externe. (1)
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4.2.
La mandibule
Le condyle de la mandibule, éminence ellipsoïde, est situé à l’angle postéro-supérieur de la
branche montante. Le grand axe du condyle, a la même obliquité que celui du condyle du
temporal. Il coupe aussi l’axe du condyle opposé au niveau du trou occipital, mais un peu
plus en arrière.
La surface articulaire du condyle temporal est conformée « en dos d’âne », convexe à la fois
dans le sens sagittal et dans le sens transversal. Elle présente deux versants séparés par une
crête mousse transversale :

Un versant antérieur, convexe, le plus important, recouvert de cartilage

Un versant postérieur, aplati, presque vertical, intra-articulaire, mais non revêtu de
cartilage.
4.3.
Ménisque interarticulaire
Il a un contour elliptique, à la forme d’une lentille biconcave, plus mince à sa partie centrale
qu’à sa périphérie. Certain le compare à « béret basque » (1). Il est incliné en bas et en
avant. Il présente deux faces et un bord périphérique :

Sa face supérieure : présente une double courbure dans le sens sagittal : concave en
avant (répond au condyle du temporal), convexe en arrière (répond à la cavité
glénoïde)

Sa face inférieure : concave dans les deux sens. Elle est en contact avec le versant
antérieur et sur la crête transversale du condyle mandibulaire.

Son bord périphérique : 2 fois plus épais en arrière qu’en avant, comble la cavité
glénoïde
Il n’est ni vascularisé, ni innervé. (1)
Capsule articulaire
C’est un manchon en forme d’entonnoir. Elle est plus épaisse en arrière. Elle est formée de
deux sortes de fibres :
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
Profondes : interrompues par le ménisque, et subdivisées ainsi en fibres
temporo-méniscales (qui forment en arrière le « frein méniscal postérieur »
destiné à limiter la propulsion de la mâchoire)
et fibres ménisco-
mandibulaires

Superficielles : temporo-mandibulaires, sans interruption méniscale.
Les ligaments
4.3.1.1.
Le ligament latéral externe
Il recouvre la face externe de l’articulation. Il est tendu du tubercule zygomatique et du bord
externe de la cavité glénoïde jusqu’à la partie externe et postérieure du col du condyle
temporal. C’est le ligament le plus puissant de l’ATM. Il s’oppose à la retropulsion forcée et
est essentiel à la relation centrée de la mandibule. (1)
4.3.1.2.
Le ligament latéral interne
Il s’étend de l’extrémité interne de la scissure de Glaser à la scissure pétro-squameuse et à la
face interne du col du condyle.
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4.3.1.3.
Le ligament sphénomandibulaire
4.3.1.4.
Le ligament stylo-mandibulaire
4.3.1.5.
Le ligament ptérygo-mandibulaire
4.3.1.6.
Le ligament sphéno-maxillaire
Les muscles
Les muscles masticateurs (8) sont des muscles puissants destinés à mobiliser la mâchoire
dans les trois plans.
Le muscle masséter est un muscle court et épais, allongé de bas en haut, de la branche de la
mandibule à l’arcade zygomatique. Il comprend trois parties (une partie superficielle, une
partie moyenne, une partie profonde). Sa contraction provoque la fermeture de la cavité
orale par un mouvement d’élévation de la mandibule. Il est innervé par le nerf massétérique,
branche du nerf mandibulaire (V3).
Le muscle temporal est un muscle large et plat, allongé de bas haut, occupant toute la fosse
temporale et s’étendant du processus coronoïde de la mandibule à la fosse temporale. Il
s’insère de la ligne temporale inférieure et en dessous d’elle au niveau de la partie de la
partie squameuse de l’os temporal, sur l’os pariétal, la grande aile du sphénoïde, l’os frontal
et l’os zygomatique. Sa contraction provoque la fermeture de la cavité orale par un
mouvement d’élévation de la mandibule. Il est innervé par les nerfs temporaux profonds
(antérieur, moyen et postérieur), branches du nerf mandibulaire (V3).
Le muscle ptérygoïdien latéral est un muscle court et épais, situé dans la région infratemporale. Il a un trajet antéro-postérieur, un peu oblique en arrière et latéralement, entre
le col du condyle de la mandibule et la partie antérieure de la capsule de l’articulation
temporo-mandibulaire en arrière et la base du crâne en avant. Les insertions antérieures se
font par deux faisceaux. Le faisceau supérieur, sphénoïdal, s’insère sur le tiers supérieur de
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la lame latérale du processus ptérygoïde et la partie adjacente de la grande aile de l’os
sphénoïde. Le faisceau inférieur, ptérygoïdien, s’insère sur les deux tiers inférieurs de la lame
latérale du processus ptérygoïde et la partie adjacente de l’os palatin et de la tubérosité
maxillaire. Sa contraction provoque une propulsion simultanée du disque et du condyle. Il
est innervé par le nerf ptérygoïdien latéral, branches du nerf mandibulaire (V3).
Le muscle ptérygoïdien médial est un muscle épais, quadrilatère, situé médialement par
rapport au muscle ptérygoïdien latéral, dans la région infra-temporale. Ses fibres sont
obliques en haut, en avant et médialement. Ses insertions postérieures se font au niveau de
l’angle de la face médiale en regard de l’angle de la mandibule. Ses insertions antérieures se
font dans la fosse ptérygoïdienne sur la face latérale de la lame médiale et sur la face
médiale de la face latérale du processus ptérygoïde. Sa contraction provoque une élévation
et une propulsion de la mandibule. Il est innervé par le nerf ptérygoïdien médial, branches
du nerf mandibulaire (V3).
Le muscle mylohyoïdien s’insère sur l’os hyoïde. Il suit un trajet oblique vers le haut et
l’extérieur. Il se termine sur la face médiale de la mandibule. Il est innervé par le nerf
mylohyoïdien collatérale (V3). Il ascensionne l’os hyoïde quand la mandibule est fixe et
abaisse la mandibule lorsque l’os hyoïde est fixe.
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Le muscle digastrique s’insère sur la rainure digastrique du processus mastoïde ainsi qu’a
son bord antérieur. Il se dirige vers l’avant et forme un arc de cercle ouvert vers le haut en
passant, sous forme de tendon, dans une série d’anneaux fibreux fixés à l’os hyoïde. Puis il
redevient charnu et s’oriente vers l’avant et le haut pour s’insérer dans une fossette de la
face dorsale de la mandibule, appelé fossette digastrique, en dessous de l’apophyse geni. Ce
muscle possède une double innervation. Le faisceau antérieur est innervé par le nerf
trijumeau, et le faisceau postérieur par une branche collatérale du nerf facial. Il fait effectuer
à la langue un mouvement postéro-inférieur lors de la déglutition. Il est aussi abaisseur de la
mandibule.
Le muscle géniohyoïdien nait sur la face antérieure de l’os hyoïde et se dirige vers l’avant en
devenant cylindrique. Il se fixe ensuite sur le processus geni inférieur au niveau de la face
interne de la mandibule, près de la symphyse mentonnière. Il est innervé par une branche
du nerf hypoglosse. Il a pour action un abaissement de la mandibule quand l’os hyoïde est
fixe ou une élévation de l’os hyoïde quand la mandibule est fixe.
Vascularisation (4)
L’ATM est richement vascularisée, particulièrement par des collatérales de l’artère
temporale superficielle pour sa face latérale, de l’artère temporale profonde postérieure
pour sa face antérieure, et de l’artère tympanique antérieure à sa face médiale.
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Innervation (4)
L’ATM et la région condylienne sont innervées par des pédicules du nerf mandibulaire. Son
innervation neuro-végétative est importante. Synoviale, capsule et ligaments sont riches en
récepteurs sensoriels.
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ANNEXE 2
Biomécanique de l’articulation temporo-mandibulaire
La cinématique mandibulaire possède des caractères spécifiques. Elle est régie par une triple
articulation constituée par l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) droite, l’ATM gauche
et l’occlusion dentaire (5). De plus ce sont des articulations très sollicitées avec environ
10 000 mouvements/24h (6). Elle combine les mouvements élémentaires qui sont la
rotation, la translation, en des mouvements composés pour permettre les mouvements
fondamentaux (ouverture-fermeture, propulsion-retropulsion, diduction), et associe ces
mouvements lors de mouvements fonctionnels. (5)
4.3.2. Position de référence
L’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) représente la position mandibulaire où le
rapport d’engrènement dentaire se caractérise par le maximum de contacts inter-arcades.
L’OIM représente la position de référence.
4.3.3. Ouverture-Fermeture
L’ouverture se fait par abaissement des mandibules de façon symétrique. La fermeture est
l’élévation des mandibules de façon symétrique. L’amplitude est définie par OIM et par la
position d’ouverture maximale (POM). Elle est de l’ordre de 50.2 mm en moyenne (6) Le
mouvement ce décompose en 2 phases :
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
Phase initiale de rotation
L’axe de la rotation passe par les deux condyles mandibulaires. Pendant cette phase, cet axe
est appelé axe charnière, et le mouvement : mouvement axial terminal. Il se produit par
l’absence de contraction du chef inférieur des muscles ptérygoïdiens latéraux (ce chef
inférieur effectue une translation du condyle). L’amplitude du mouvement axial terminal est
de 20 mm interincisif. (5)

Phase secondaire de rototranslation
La translation est induite par la contraction du faisceau inférieur du muscle ptérygoïdien
latéral et la mise en tension d’amarres ligamentaires comme le ligament latéral externe, et le
ligament sphénomandibulaire. (5)
Le condyle mandibulaire avance sur le versant postérieur du condyle temporal, sans
dépasser la crête. (9) L’axe de la rotation se fait autour d’un centre de rotation évolutif au
niveau de l’épine de SPIX, se situant sur la branche montante de la mandibule. (9) L’axe de
rotation pour certains se situe au niveau du midramus, qui correspond globalement au
centre géométrique de la branche montante de la mandibule décrit par Ricketts (10) sous le
nom de point « Xi »
4.3.4. Propulsion-retropulsion
Ce mouvement s’effectue par contractions symétriques des faisceaux inférieurs des muscles
ptérygoïdiens latéraux et des faisceaux superficiels des muscles masséters.
C’est un mouvement linéaire. Le condyle mandibulaire quitte la fosse de même nom pour
chevaucher le tubercule articulaire du temporal. Il se produit une translation vers l’avant,
accompagnée d’une légère descente des condyles mandibulaires, du fait du relief des
tubercules articulaires (abaissement + propulsion). (11)
L’amplitude du mouvement est définie par l’OIM jusqu’à la position de propulsion maximale
(PPM). Elle est entre 7.3 mm et 9.1 mm en moyenne. (5)
4.3.5. Mouvement de Ferein
En partant de l’OIM, un mouvement de recul est le plus souvent possible. Son amplitude est
très limitée (0.3 mm). C’est le mouvement qui va de l’OIM à ORC (occlusion en relation
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centrée). Il est appelé mouvement de rétraction. Le mouvement postéro-antérieur venant
de l’ORC à l’OIM est appelé protraction mandibulaire. (5)
Ce mouvement s’accompagne d’un mouvement d’abaissement (et donc de rotation
condylienne), par glissement sur les prématurités occlusales. (5)
4.3.6. Diduction
Le mouvement de diduction est un mouvement mandibulaire asymétrique, excentré, à
composante horizontale, qui comprend une phase centrifuge et une phase centripète où se
succèdent mouvement de latéralisation et mouvement de médialisation de l’ensemble du
corps mandibulaire. (5)
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