Surpoids et obésité de l`adulte : prise en charge

Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Surpoids et obésité de l’adulte :
prise en charge médicale de
premier recours
Méthode « Recommandations pour la pratique clinique »
RECOMMANDATIONS
Septembre 2011
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont définies dans le champ de la santé
comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le
patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques
données.
Les RBP sont des synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des données de la science à
un temps donné, décrites dans l’argumentaire scientifique. Elles ne sauraient dispenser
le professionnel de santé de faire preuve de discernement, dans sa prise en charge du
patient qui doit être celle qu’il estime la plus appropriée, en fonction de ses propres
constatations.
Cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon la méthode résumée dans
l’argumentaire scientifique et décrite dans le guide méthodologique de la HAS disponible
sur son site :
Élaboration de recommandations de bonne pratique – Méthode « Recommandations pour la
pratique clinique »
Les objectifs de cette recommandation, la population et les professionnels concernés par
sa mise en œuvre sont résumés en dernière page (fiche descriptive) et décrits dans
l’argumentaire scientifique. Ce dernier ainsi que la synthèse de la recommandation sont
téléchargeables sur www.has-sante.fr.
Grade des recommandations
A
B
C
AE
Preuve scientifique établie
Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais
comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse
d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien
menées
Présomption scientifique
Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau
intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs
randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien
menées, des études de cohorte
Faible niveau de preuve
Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études castémoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des
études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4)
Accord d’experts
En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre
experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de
gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles.
Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires.
Haute Autorité de Santé
Service documentation – iInformation des publics
2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en Septembre 2011.
© Haute Autorité de Santé – 2011
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Sommaire
Abréviations et acronymes....................................................................................................5
Préambule...............................................................................................................................6
Définitions ...................................................................................................................................................6
Objectif de la recommandation...................................................................................................................6
Recommandations .................................................................................................................7
1
Pourquoi repérer l’excès de poids ?............................................................................7
1.1 Données de prévalence ...................................................................................................................7
1.2 Conséquences de l’excès de poids..................................................................................................7
1.3 Intérêt de la prise en charge de l’obésité - Bénéfices attendus d’une perte de poids
intentionnelle sur les comorbidités .............................................................................................................7
1.4 Données sur les fluctuations pondérales (effet Yo-Yo) associées à une augmentation du risque
de morbidité ................................................................................................................................................8
2
Quand diagnostiquer le surpoids et l’obésité ? ..........................................................8
2.1
2.2
Circonstances du diagnostic ............................................................................................................8
Facteurs favorisant la prise de poids ...............................................................................................8
3
Comment diagnostiquer le surpoids et l’obésité ?.....................................................8
3.1
3.2
IMC, tour de taille .............................................................................................................................8
Matériel nécessaire ..........................................................................................................................9
4
Que proposer ? .............................................................................................................10
4.1
4.2
4.3
4.4
Bilan initial (origine et conséquences du surpoids et de l’obésité) ..................................................10
Quels objectifs thérapeutiques ?......................................................................................................12
Quels conseils thérapeutiques ? ......................................................................................................12
Suivi à long terme.............................................................................................................................16
5
Que faire chez les sujets ayant un âge physiologique avancé ? ...............................16
6
Que faire en amont de la grossesse et en cas de grossesse ?..................................16
6.1
6.2
6.3
6.4
Préparation à la grossesse ..............................................................................................................16
Femmes enceintes ...........................................................................................................................16
Accompagnement de la femme après la naissance de l’enfant ......................................................17
Femmes qui ont un IMC ≥ 30 kg/m2 après la naissance de l’enfant................................................17
7
Que faire en cas d’obésité associée à un diabète, à une arthrose ou lors d’un
traitement médicamenteux ? .................................................................................................17
7.1
7.2
7.3
Diabète .............................................................................................................................................17
Arthrose ............................................................................................................................................18
Prescription de médicaments chez le patient ayant une obésité.....................................................18
8
Actualisation..................................................................................................................18
Annexe 1. Table d’indice de masse corporelle.....................................................................19
Annexe 2. Fiche de support à l’entretien lors du bilan initial..............................................20
Annexe 3. Fiche de conseils pour l’alimentation .................................................................21
Annexe 4. Exemples d’activités physiques en fonction de leur intensité ..........................22
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
3
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Annexe 5 : Fiches de prise en charge du surpoids et de l’obésité .....................................23
Participants.............................................................................................................................25
Fiche descriptive ....................................................................................................................28
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
4
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Abréviations et acronymes
Tableau 1. Abréviations les plus courantes
Abréviation
Libellé
Anaes
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
ENNS
Étude nationale nutrition santé
HAS
Haute Autorité de Santé
HTA
Hypertension artérielle
IMC
Indice de masse corporelle
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence
OMS
Organisation mondiale de la santé
PNNS
Programme national nutrition santé
RBP
Recommandations de bonne pratique
RPC
Recommandations pour la pratique clinique
SIGN
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
5
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Préambule
La recommandation de bonne pratique sur le thème « Surpoids et obésité de l’adulte : prise
en charge médicale de premier recours » a été élaborée à la demande de la Direction
générale de la santé (saisine transmise à la Haute Autorité de Santé le 14 juin 2007). Ce
travail a été réalisé dans le cadre du deuxième programme national nutrition santé (PNNS)
2006-20101.
Définitions
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), on définit le surpoids et l’obésité comme
une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé.
L’indice de masse corporelle (IMC) est une mesure simple du poids par rapport à la taille
couramment utilisée pour estimer le surpoids et l’obésité chez les populations et les individus
adultes. Il correspond au poids divisé par le carré de la taille, exprimé en kg/m2.
L’IMC est corrélé à la quantité de masse adipeuse et c’est la mesure la plus utile pour
évaluer le surpoids et l’obésité au niveau de la population car elle s’applique aux deux sexes
et à toutes les tranches d’âge adulte. Il doit toutefois être considéré comme une indication
approximative car, au niveau individuel, il ne correspond pas nécessairement à la même
masse graisseuse selon les individus.
L’OMS définit le surpoids par un IMC égal ou supérieur à 25 kg/m2 et l’obésité par un IMC
égal ou supérieur à 30 kg/m2.
Objectif de la recommandation
L’objectif de cette recommandation est d’améliorer la qualité de la prise en charge par le
médecin de premier recours des adultes ayant un surpoids ou une obésité.
Cette recommandation vise à répondre aux questions suivantes :
Quand faut-il rechercher un surpoids et une obésité ?
Quels sont les critères diagnostiques ?
Quel bilan initial ? (origines et conséquences de l’obésité)
Quels objectifs thérapeutiques ?
Quels conseils thérapeutiques ?
Quand prendre en charge médicalement un surpoids sans obésité ?
Que faire chez les sujets ayant un âge physiologique avancé ?
Que faire en amont de la grossesse et en cas de grossesse ?
Que faire en cas d’obésité associée à un diabète, à une arthrose ?
Sont exclues du champ des recommandations les questions relatives :
à la prévention de l’obésité en général (traitée par le PNNS) ;
à l’enfant ;
au parcours de soins coordonné.
1
Le PNNS2 a pour objectif d’améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses
déterminants majeurs qu’est la nutrition. Il est orienté vers la prévention, l’éducation nutritionnelle, l’offre
alimentaire et aussi vers le dépistage précoce et la prise en charge des troubles nutritionnels (obésité,
dénutrition).
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Recommandations
1
Pourquoi repérer l’excès de poids ?
Dans ces recommandations le terme « excès de poids » correspond indifféremment au
surpoids ou à l’obésité.
1.1 Données de prévalence
En France, la prévalence de l’obésité est estimée à 15 % de la population adulte et cette
prévalence est en augmentation.
AE
Il est recommandé de repérer systématiquement à la première consultation puis
régulièrement le surpoids et l’obésité chez les patients consultant en médecine générale.
Il est recommandé d’être particulièrement attentif à la tranche d’âge 25-34 ans, et aux
personnes issues de milieux défavorisés (surtout pour les femmes).
1.2 Conséquences de l’excès de poids
L’obésité est une maladie chronique.
L’excès de poids augmente la morbidité. La mortalité totale augmente avec l’IMC
essentiellement à partir d’un IMC ≥ 28 kg/m2 sauf pour les patients âgés.
AE
Les personnes ayant une obésité sont victimes de nombreuses discriminations qui touchent
toutes les dimensions de la vie.
Il est recommandé que le médecin en mesure l’impact.
Il est recommandé que le médecin prenne en compte aussi les préoccupations liées à
l’image corporelle, l’estime de soi et la représentation de la maladie.
1.3 Intérêt de la prise en charge de l’obésité - Bénéfices attendus d’une
perte de poids intentionnelle sur les comorbidités
Il faut souligner l’intérêt de la perte de poids chez des personnes ayant une obésité pour
réduire les comorbidités associées. En particulier, une perte de poids de 5 % à 10 %,
maintenue :
améliore le profil glucidique et lipidique ;
diminue le risque d’apparition du diabète de type 2 ;
réduit le handicap lié à l’arthrose ;
réduit la mortalité toutes causes confondues, la mortalité par cancer et la mortalité par
diabète dans certains groupes de patients ;
diminue la pression sanguine ;
améliore les capacités respiratoires des patients avec ou sans asthme.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
1.4 Données sur les fluctuations pondérales (effet Yo-Yo) associées à
une augmentation du risque de morbidité
AE
2
Il est recommandé que le médecin mette en garde les patients contre des régimes
successifs à l’origine de fluctuations de poids qui peuvent être dangereuses pour la santé
Quand diagnostiquer le surpoids et l’obésité ?
2.1 Circonstances du diagnostic
AE
L’IMC doit être calculé pour tous les patients quel que soit le motif de consultation.
Le médecin généraliste doit peser régulièrement et au mieux à chaque consultation tous les
patients.
La taille doit être mesurée à la première consultation.
Le poids et la taille doivent être inscrits dans le dossier du patient pour calculer l’IMC et en
surveiller l’évolution (annexe 1).
2.2 Facteurs favorisant la prise de poids
Il est recommandé de rechercher les facteurs favorisant la prise de poids (tableau 2).
Il n’y a pas lieu de rechercher une hypothyroïdie, un Cushing, une acromégalie en l’absence
de signes cliniques d’appel.
3
Comment diagnostiquer le surpoids et l’obésité ?
3.1 IMC, tour de taille
Le diagnostic de surpoids et d’obésité repose sur l’indice de masse corporelle (IMC) calculé
à partir du poids (en kilos) et de la taille (en mètres) (poids/taille au carré).
C
2
2
Pour un IMC égal ou supérieur à 25 kg/m et inférieur à 35 kg/m , l’examen clinique devra
être complété par la mesure du tour de taille à mi-distance entre la dernière côte et le
sommet de la crête iliaque (voir figure 1).
Le tour de taille est un indicateur simple de l’excès de graisse au niveau abdominal chez
l’adulte (obésité abdominale). L’excès de graisse abdominale est associé, indépendamment
de l’IMC, au développement des complications métaboliques et vasculaires de l’obésité.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Figure 1. Mesure du tour de taille (à mi-distance entre le bord inférieur de la dernière
côte palpable et le sommet de la crête iliaque, avec un mètre ruban placé à
l’horizontale, à la fin d’une expiration normale d’après la Belgian Association for the
Study of Obesity. Le consensus du BASO. Un guide pratique pour l'évaluation et le
traitement de l'excès de poids, 2002.
AE
La mesure de la composition corporelle par impédancemétrie n’est pas recommandée.
La mesure du pli cutané et le rapport tour de taille/tour de hanche ne sont pas recommandés
en médecine de premier recours.
3.2 Matériel nécessaire
Chaque cabinet médical doit être équipé :
de sièges adaptés aux personnes avec obésité, y compris dans la salle d’attente ;
de tensiomètre avec brassard adapté ;
d’une toise ;
de pèse-personne gradué jusqu’à 150 kilos minimum et idéalement jusqu’à 200 kilos.
La mesure du tour de taille doit être faite avec un mètre ruban.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
4
AE
Que proposer ?
Un patient en excès de poids doit faire l’objet d’une prise en charge spécifique par le
médecin de premier recours dans le cadre de consultations dédiées avec un suivi
programmé.
La prise en charge de l’obésité est fondée sur les principes de l’éducation thérapeutique du
patient.
4.1 Bilan initial (origine et conséquences du surpoids et de l’obésité)
AE
Il est recommandé au médecin d’éviter tout discours culpabilisant qui ferait de la personne
en excès pondéral la seule responsable de son poids.
Le bilan initial est présenté dans le tableau 2.
AE
En l’absence de signes cliniques en faveur d’une hypothyroïdie, il n’y a pas d’indication à
faire un dosage de TSH.
En l’absence de signes cliniques en faveur d’une maladie de Cushing, il n’y a pas
d’indication à faire un dosage de cortisol libre urinaire/24 h.
AE
Le médecin généraliste prend en charge le patient (voir infra)
Il envisagera l’aide d’un professionnel de santé en deuxième recours en cas :
• de récidive après plusieurs régimes ou d’échec de la prise en charge de premier recours.
L’échec peut être envisagé au bout de 6 mois à un an en général. Le médecin
généraliste pourra faire appel à un médecin spécialisé en nutrition ou un diététicien, à un
psychiatre ou un psychologue clinicien, à un masseur-kinésithérapeute ou un enseignant
en activités physiques adaptées ;
• d’IMC > 35 kg/m2 avec comorbidité et IMC ≥ 40 kg/m2 si demande du patient ou avis
pour une éventuelle indication de chirurgie bariatrique.
Dans les troubles du comportement alimentaire caractérisés le recours au psychiatre ou au
psychologue formé pour ces pathologies peut être rapidement nécessaire.
Il n’est pas possible actuellement de proposer un schéma plus précis pour faire appel au
deuxième recours. Ce deuxième recours n’est pas suffisamment organisé et visible, en
particulier en fonction de la disponibilité locale des différents professionnels et des coûts
restant à la charge du patient.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Tableau 2. Bilan initial d’un excès de poids
Interrogatoire et examen clinique
Mesurer le tour de taille
Rechercher des facteurs favorisant la prise de poids
Apports énergétiques excessifs (alimentation trop riche, trop dense en calories, boissons sucrées, grande taille
des portions)
Sédentarité
Arrêt ou réduction de l’activité physique et sportive
Arrêt du tabac non accompagné de mesures adaptées
Consommation d’alcool
Prise de certains médicaments (parmi lesquels des neuroleptiques, des antidépresseurs, des antiépileptiques,
l’insuline, les sulfamides hypoglycémiants, les corticoïdes)
Facteurs génétiques et antécédents familiaux d’obésité
Antécédents d’obésité dans l’enfance
Grossesse
Ménopause
Troubles du comportement alimentaire
Troubles anxio-dépressifs et périodes de vulnérabilité psychologique ou sociale
Facteurs professionnels (parmi lesquels stress au travail, travail posté)
Diminution du temps de sommeil
Identifier un trouble du comportement alimentaire
Impulsivité alimentaire, compulsions alimentaires, moins fréquemment hyperphagie boulimique
Retracer l’histoire pondérale (cf. fiche annexe 2)
Évaluer l’activité physique (cf. fiche annexe 2)
Évaluer l’activité sédentaire (cf. fiche annexe 2)
Étudier les habitudes et les apports alimentaires (cf. fiche annexe 2)
Rechercher les médicaments pris par le patient et leur lien avec la prise de poids
Évaluer sa perception de l’excès de poids, son vécu et sa motivation au changement
Rechercher les conséquences de l’excès de poids
Somatiques
Hypertension artérielle (mesurer la pression artérielle avec un brassard adapté, sur les bras
coniques, la mesure est réalisée à l’avant-bras)
Dyspnée d’effort
Angor
Apnées du sommeil, endormissement diurne, ronflements, asthénie matinale
Douleurs articulaires (genoux, hanches, chevilles, lombaires)
Macération des plis, mycoses
Insuffisance veineuse, lymphœdème
Incontinence urinaire
Anomalies du cycle menstruel
Signes orientation de présence d’un cancer (métrorragies, examen des seins, etc.)
Psychologiques
Troubles anxio-dépressifs, perte de la libido
Troubles du comportement alimentaire secondaires à l’obésité (« pertes de contrôle »,
compulsions alimentaires secondaires aux régimes répétés, syndrome du mangeur nocturne)
Sociales
Difficultés à l’embauche, discrimination, stigmatisation, arrêts de travail, perte du travail,
isolement
Altération de la qualité de vie
Ordonnance
Exploration d’anomalie lipidique (EAL)
2
Chez des sujets âgés de plus de 45 ans ayant un IMC ≥ 28 kg/m : glycémie à jeun
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
4.2 Quels objectifs thérapeutiques ?
Objectifs thérapeutiques
Patients en surpoids
AE
Il n’y a aucun argument pour inciter à perdre du poids un patient en simple surpoids stable et
sans comorbidité associée, mais il est important de prévenir une prise de poids
supplémentaire.
Quand son tour de taille est élevé (≥ 80 cm chez la femme, ≥ 94 cm chez l’homme), l’objectif
est de prévenir une prise de poids supplémentaire et de réduire le tour de taille car un tour
de taille élevé est un facteur de risque de diabète et de maladie cardio-vasculaire
(indépendamment de l’IMC).
En cas de comorbidité associée, l’objectif est de perdre du poids et/ou de réduire le tour de
taille.
Patients avec une obésité
AE
Il est recommandé d’avoir pour objectif une perte pondérale de 5 % à 15 % par rapport au
poids initial.
Cet objectif est réaliste pour l’amélioration des comorbidités et de la qualité de vie.
Il est recommandé de prendre en charge les comorbidités associées.
Le maintien de la perte de poids est essentiel.
Stabiliser le poids est déjà un objectif intéressant pour les personnes ayant une obésité qui
sont en situation d’échec thérapeutique.
Il faut être attentif à l’amélioration du bien-être, de l’estime de soi et de l’intégration sociale
du patient.
4.3 Quels conseils thérapeutiques ?
► Généralités
AE
Un patient en excès de poids nécessite une éducation diététique, des conseils d’activité
physique, une approche psychologique et un suivi médical que le médecin généraliste peut
assurer dans bon nombre de cas.
Si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints malgré la prise en charge, au bout de 6
mois à un an le médecin peut faire appel à d’autres professionnels en accord avec le patient,
et tout en continuant à le suivre (diététicien ou médecin spécialisé en nutrition, psychologue
et/ou psychiatre, professionnels en activités physiques adaptées).
Le médecin du travail peut aussi être une aide et un relais de la prise en charge, en modifiant
par exemple, si le besoin s'en faisait sentir, les rythmes ou les horaires de travail (pour
certains patients ayant un travail de nuit ou un travail posté).
Il est nécessaire de considérer et de sensibiliser l’entourage proche des patients en excès de
poids. Le cas échéant, il peut être intéressant de l’associer à la démarche thérapeutique.
Il est nécessaire de donner les informations dans un style et un langage qui conviennent à la
personne et à son entourage.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Conseils thérapeutiques
Patients en surpoids
B
Il est nécessaire d’informer le patient des bénéfices pour sa santé à ne pas prendre de poids
AE
Il est recommandé de lui donner des conseils (voir infra) pour éviter une prise de poids.
B
En cas de désir de perdre du poids, alerter la personne sur les risques des régimes trop
restrictifs et déséquilibrés.
Patients avec une obésité
B
Établir avec le patient des objectifs de réduction pondérale réalistes (avec en moyenne une
perte de poids de 1 à 2 kg/mois), en définissant des moyens adaptés dans le cadre d’un
contrat thérapeutique.
Le tableau 3 résume les interventions proposées pour atteindre l’objectif thérapeutique (en
fonction de l’IMC, du tour de taille et de la présence de comorbidités).
Tableau 3. Interventions proposées pour atteindre l’objectif
thérapeutique en fonction de l’IMC, du tour de taille et de la présence de
comorbidités
IMC
2
(kg/m )
Tour de taille
(cm)
Présence de
comorbidités
Bas
Élevé
Hommes < 94
Femmes < 80
Hommes ≥ 94
Femmes ≥ 80
25-30
30-35
35-40
> 40
SURPOIDS SIMPLE : conseils généraux sur un poids de forme et
le mode de vie (objectif : prévenir une prise de poids supplémentaire)
SURPOIDS AVEC TOUR DE TAILLE ẾLEVẾ : conseils diététiques
et sur l’activité physique, approche psychologique (objectif :
prévenir une prise de poids supplémentaire et réduire le tour de taille)
Conseils diététiques et sur l’activité physique, approche
psychologique (objectif : réduire le poids de 5 % à 15 %)
Conseils diététiques et sur l’activité physique, approche
psychologique (objectif : réduire le poids). Considérer la
chirurgie bariatrique*
* : voir recommandations HAS, 2009. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
► Conseils diététiques
AE
Il est nécessaire d’évaluer les habitudes alimentaires pour estimer les apports énergétiques
et d’évaluer l’activité physique pour estimer la dépense énergétique (cf. fiche annexe 2).
Le médecin doit chercher à corriger un excès d’apports énergétiques et aider le patient à
trouver un équilibre alimentaire à travers des modifications durables de ses habitudes
alimentaires.
B
Lorsqu’un amaigrissement est envisagé (surpoids avec comorbidité ou obésité), le conseil
nutritionnel vise à diminuer la ration énergétique en orientant le patient vers une alimentation
de densité énergétique moindre et/ou un contrôle de la taille des portions.
AE
Dans le cadre de l’éducation thérapeutique, le médecin peut proposer des mesures simples
et personnalisées adaptées au contexte et permettant au patient de retrouver une
alimentation équilibrée et diversifiée (ne pas sauter de repas, contrôler les portions, ne pas
se resservir, prendre le temps de manger, éviter le grignotage, diversifier les repas ….) (cf.
fiche annexe 3).
Il est important de reconnaître et de lever les tabous alimentaires, les fausses croyances, les
sources de frustration et de désinhibition.
Il peut être nécessaire de proposer au patient de modifier ses comportements d’achat des
aliments, le mode de préparation des repas (cf. fiche annexe 3).
Les changements de comportement doivent être prolongés sur le long terme.
L’arrêt de ces mesures expose à une rechute.
Les régimes très basses calories (moins de 1 000 Kcal par jour) ne sont pas indiqués sauf
cas exceptionnels. Ils doivent être supervisés par un médecin spécialisé en nutrition.
B
Il est recommandé d’informer le patient que la recherche de perte de poids sans indication
médicale formelle comporte des risques en particulier lorsqu’il est fait appel à des pratiques
alimentaires déséquilibrées et peu diversifiées.
► Intervention visant à augmenter l’activité physique
L’activité physique englobe notamment les loisirs, les déplacements (par exemple la marche
ou le vélo), les activités professionnelles, les tâches ménagères, les activités ludiques, les
sports ou l’exercice planifié, dans le contexte quotidien familial ou communautaire.
AE
Une analyse des activités quotidiennes et des capacités physiques du patient doit être
systématiquement réalisée avant d’apporter des conseils (cf. fiche annexe 2).
L’éducation thérapeutique vise à encourager les patients à augmenter leur activité physique
même s’ils ne perdent pas de poids et à réduire le temps consacré à des activités
sédentaires.
L’activité physique quotidienne doit être présentée comme indispensable au même titre que
le sommeil ou l’hygiène corporelle.
L’évaluation du risque cardio-vasculaire global doit être réalisée avant la reprise d’une
activité physique. En fonction de son intensité et des comorbidités, elle peut justifier un avis
cardiologique.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
B
Les patients doivent être encouragés à effectuer au moins 150 minutes (2 h 30) par semaine
d’activité physique d’intensité modérée (annexe 4). Cette activité physique peut être
fractionnée en une ou plusieurs sessions d’au moins 10 minutes.
Pour en retirer un bénéfice supplémentaire pour la santé les adultes devraient augmenter la
durée de leur activité physique d’intensité modérée de façon à atteindre 300 minutes (5 h)
par semaine ou pratiquer 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité soutenue,
ou une combinaison équivalente d’activité d’intensité modérée et soutenue.
AE
Le type d’activité physique doit être expliqué et négocié avec le patient en fonction de ses
possibilités et de sa motivation.
Tout nouvel effort par rapport à la situation antérieure doit être valorisé et encouragé.
Le médecin peut avoir recours à un professionnel en activités physiques adaptées en cas
d’objectif thérapeutique initial non atteint ou en cas de demande du patient.
► Approches psychologique et cognitivo-comportementale
AE
Il est recommandé d’avoir une approche psychologique pour les patients en excès de poids.
Elle peut être réalisée par le médecin généraliste et complétée si nécessaire par une prise
en charge spécialisée (en particulier en cas de trouble du comportement alimentaire, de
trouble dépressif).
Toutes les approches favorisant la relation médecin-patient et l’aptitude au changement
peuvent être prises en compte ; mais les techniques comportementales ou cognitivocomportementales ont fait la preuve de leur efficacité. Les autres techniques ne sont pas
encore évaluées.
► Traitement médicamenteux
L’orlistat est actuellement le seul médicament ayant une indication dans l’obésité autorisé en
France, non remboursé.
AE
Au regard de son efficacité modeste, des effets indésirables, notamment digestifs, et des
interactions médicamenteuses (entre autres avec les anticoagulants et les contraceptifs
oraux), la prescription d’orlistat n’est pas recommandée.
► Autres méthodes pour la perte de poids
AE
La prescription de traitements médicamenteux visant à entraîner une perte de poids et
n’ayant pas d’AMM dans le surpoids ou l’obésité est proscrite.
Il n’y a pas d’effet démontré de l’acupuncture, de l’acupression, des suppléments
alimentaires, de l’homéopathie, de la thérapie par l’hypnose dans le traitement de l’excès de
poids.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
15
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
4.4 Suivi à long terme
L’obésité est une maladie chronique.
AE
La fréquence des consultations doit être adaptée afin de parvenir à la perte pondérale visée
et de la maintenir.
Au début, les consultations sont rapprochées. Ensuite les consultations sont moins
fréquentes. Des chiffres concrets concernant la fréquence des consultations ne peuvent pas
être donnés.
AE
La prise en charge par le médecin de premier recours doit être poursuivie au long cours.
Les modifications de comportement obtenues pour l’activité physique, et l’alimentation
doivent être maintenues sur le long terme.
Des fiches résumant la prise en charge des patients en surpoids ou avec une obésité sont
présentées en annexe 5.
5
Que faire chez les sujets ayant un âge physiologique
avancé ?
Au-delà de 75 ans, le risque majeur lié au poids n’est plus l’obésité mais la dénutrition et/ou
un surpoids qui peut masquer une malnutrition protéino-énergétique avec une importante
fonte musculaire (sarcopénie).
AE
6
Il est recommandé de ne pas faire maigrir systématiquement un sujet âgé ayant une obésité
mais il faut tenir compte du retentissement de l’excès de poids sur la qualité de vie.
Que faire en amont de la grossesse et en cas de
grossesse ?
6.1 Préparation à la grossesse
B
Pour les femmes avec une obésité ayant un désir de grossesse il est recommandé
d’encourager la perte de poids en informant sur les bénéfices pour sa fécondité, sa santé et
celle de l’enfant à naître (mesures alimentaires et activité physique).
6.2 Femmes enceintes
B
Pour une femme enceinte en excès de poids, il est recommandé d’encourager vivement
l’activité physique, en particulier pour diminuer le risque de diabète gestationnel.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
16
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
AE
L’objectif de l'activité physique de loisirs est d’entretenir sa forme physique :
• si les femmes n’avaient pas d’activité physique de loisirs régulière, elles devraient
commencer par des sessions de 15 minutes d'activité continue au maximum, trois fois
par semaine, puis augmenter peu à peu pour aboutir à des sessions quotidiennes de 30
minutes ;
• si les femmes avaient une activité physique de loisirs régulière avant la grossesse, elles
devraient être en mesure de continuer sans effets néfastes à condition que cette activité
de loisirs soit adaptée.
Le médecin doit expliquer aux femmes enceintes qu’il n’est pas nécessaire de manger pour
deux et que les besoins caloriques changent peu durant les 6 premiers mois de grossesse et
augmentent modestement dans les 3 derniers mois.
La prise de poids pendant la grossesse devrait être limitée à 7 kilos pour les femmes ayant
2
un IMC ≥ 30 kg/m . Toute prise de poids jugée excessive ou trop rapide doit conduire à un
avis spécialisé.
6.3 Accompagnement de la femme après la naissance de l’enfant
AE
Il est recommandé de conseiller aux mères présentant un excès de poids d’allaiter leur
enfant comme à toutes les femmes.
C
Les professionnels de santé doivent les assurer qu’une alimentation saine, une activité
physique régulière et une perte de poids graduelle ne vont pas affecter la qualité ou la
quantité du lait maternel.
AE
Il faut profiter de la consultation qui a lieu 6 à 8 semaines après la naissance pour discuter
avec la femme de son poids.
6.4 Femmes qui ont un IMC ≥ 30 kg/m2 après la naissance de l’enfant
B
7
Il est recommandé d’expliquer aux femmes les risques pour la santé associés à l’obésité
pour elles-mêmes et pour les futures grossesses, et les encourager à perdre du poids.
Que faire en cas d’obésité associée à un diabète, à une
arthrose ou lors d’un traitement médicamenteux ?
7.1 Diabète
AE
Il est recommandé d’être particulièrement attentif aux patients ayant une obésité et un
diabète. La prise en charge est fondée sur les conseils diététiques, l’activité physique, une
approche psychologique et, si nécessaire, le recours aux diététiciens ou aux médecins
spécialisés en nutrition, endocrinologues, psychologues, psychiatres, enseignants en activité
physique adaptée.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
17
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
7.2 Arthrose
AE
Pour un patient en excès pondéral souffrant d’arthrose il est recommandé d’encourager une
perte de poids d’au moins 5 % par rapport au poids initial.
7.3 Prescription de médicaments chez le patient ayant une obésité
AE
8
Lors de la prescription d’un médicament chez un patient ayant une obésité, il est
recommandé de tenir compte des données pharmacocinétiques lorsqu’elles existent.
Actualisation
Une actualisation des recommandations est à prévoir dans 5 ans ou avant en fonction de
l’évolution des connaissances dans le domaine.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
18
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Annexe 1. Table d’indice de masse corporelle
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
19
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Annexe 2. Fiche de support à l’entretien lors du bilan
initial
Retracer l’histoire pondérale
Âge de début de la prise de poids (enfance, adolescence, âge adulte), circonstances déclenchantes
Ầ l’âge adulte : poids le plus bas, poids le plus haut
Variations récentes du poids (gain, perte, depuis quand, de combien, pourquoi : évènements de vie)
Régimes suivis, actuellement, dans le passé, avec les modalités d’encadrement
Nombre et amplitude des rechutes et des récidives de prise de poids et leur contexte
Poids de forme, poids où le patient se sent bien
Évaluer l’activité physique
Profession principale
Horaires normaux ou décalés
Intensité approximative de l’activité physique professionnelle
(faible, modérée, élevée)
Activités domestiques réalisées à domicile (ex. : travail d’entretien de la maison…)
Intensité approximative de l’activité domestique
(faible, modérée, élevée)
Activités de loisirs et activités sportives actuelles et antérieures, en identifiant l’activité de marche au cours des loisirs
Pour chaque activité :
intensité approximative (faible, modérée, élevée)
durée de chaque session d’activité
fréquence de pratique (par ex. : sur l’année précédente)
Transports et trajets pour se rendre au travail ou dans les magasins
Temps de trajet habituel (heures/jour)
Mode de trajet (marche, vélo…)
Utilisation préférentielle des ascenseurs ou des escaliers
Évaluer les occupations sédentaires
Temps passé devant un écran (TV/vidéo/ordinateur) (heures/jour)
Temps passé en position assise (heures/jour)
Étudier les habitudes alimentaires
Repas (heures habituelles, comment : debout/assis, seul/en compagnie, au restaurant, vite/en prenant le temps de
manger, habitude de se resservir à table)
Goûter(s), collation ou en-cas
Grignotage : horaire, fréquence, circonstances déclenchantes, pourquoi (faim, ennui, envie, gourmandise,
contrariétés…), aliments consommés, quantités
Habitude de sauter un repas (fréquence)
Habitude de manger la nuit (dans la soirée, à l’endormissement, après des réveils nocturnes)
Sensations subjectives : faim, envie de manger, rassasiement, satiété
Évaluer la taille des portions (le diamètre d’une assiette de taille standard est 25 cm)
Habitudes d’achat des aliments (Qui ? Où ? Quand ? Combien ? Stockage)
Préparation des repas (Qui ? Mode de cuisson, d’assaisonnement)
Étudier les apports alimentaires
Consommation de boissons sucrées (sodas, jus de fruits, spécialités laitières, boissons énergisantes), de boissons
alcoolisées
Consommation d’aliments à forte densité énergétique riches en lipides (par exemple : fritures ― frites, chips, beignets,
etc.-, pâtisseries, glaces, viennoiseries), en sucres (par exemple : confiseries)
Consommation d’aliments à faible densité énergétique (fruits, légumes)
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
20
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Annexe 3. Fiche de conseils pour l’alimentation
Conseils diététiques
Limiter la consommation des aliments à forte densité énergétique, riches en lipides ou en sucres, et les boissons sucrées ou
alcoolisées
Choisir des aliments de faible densité énergétique (fruits, légumes), boire de l’eau
Contrôler la taille des portions *
Diversifier les choix alimentaires en mangeant de tout (ne pas éliminer les aliments préférés mais en manger modérément)
Manger suffisamment et lentement à l’occasion des repas, ne pas manger debout, mais assis bien installé à une table, si
possible dans la convivialité
Structurer les prises alimentaires en repas et en collations en fonction des nécessités du mode de vie du sujet (en général, 3
repas principaux et une collation éventuelle), ne pas sauter de repas pour éviter les grignotages entre les repas favorisés par
la faim
Rassurer le patient quant à son droit au plaisir de manger, la convivialité des repas est souhaitable
Conseils pour l’acquisition des aliments
Prévoir les menus pour le nombre de convives
Faire une liste de courses
Faire ses courses sans avoir faim
Éviter d’acheter des aliments consommables sans aucune préparation
Apprendre à lire les étiquettes d’information sur les emballages
Conseils pour la préparation des aliments
Cuisiner si possible soi-même ou indiquer clairement les consignes à la personne qui cuisine
Proposer la même alimentation pour toute la famille (seules les quantités vont varier)
Utiliser les produits de saison
Limiter l’utilisation de matière grasse pour la cuisson
Cuisiner des quantités adaptées. Limiter la taille des plats. S’il y a des restes, proposer de les accommoder pour le repas
suivant
Conseils pour les repas
Se consacrer au repas, être attentif à son assiette
Prêter attention aux sensations perçues lorsqu’on mange (est-ce acide, amer, sucré, chaud ?)
Servir à l’assiette ; remplir les assiettes avant de les apporter sur la table (éviter de laisser le plat sur la table). Ne pas se
resservir
Déposer les couverts entre chaque bouchée en cas de tachyphagie †
Utiliser des assiettes de diamètre standard (ou petit) pour obtenir une taille des portions adaptée
Conseils entre les repas
Proposer aux personnes qui mangent en réaction à des émotions négatives (déception, ennui, nervosité) un comportement
incompatible avec le fait de manger comme téléphoner ou se doucher ou faire une promenade
Éviter d’acheter ou stocker en quantité les aliments habituellement consommés lors des prises alimentaires extra-prandiales
(grignotage)
En cas de perte de contrôle, préférer les aliments à faible densité calorique. Accepter de ne pas se cacher et de prendre le
temps de déguster lentement
* : il existe un document iconographique conçu pour aider à l’estimation des quantités consommées (Portions alimentaires :
manuel photos pour l'estimation des quantités) ; † : comportement alimentaire caractérisé par l'ingestion rapide d'aliments.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
21
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Annexe 4. Exemples d’activités physiques en fonction
de leur intensité
Tableau d’exemples d’activités physiques (marche, vie quotidienne, loisirs, sports) en
fonction de leur intensité d’après la SFN, 2005
Intensité
Faible
Exemples d’activités
Durée
Marche lente (4 km/h)
45 minutes
Laver les vitres ou la voiture, faire la poussière, entretien mécanique
Pétanque, billard, bowling, Frisbee, voile, golf, volley-ball, tennis de table (en
dehors de la compétition)
Modérée
Marche rapide (6 km/h)
30 minutes
Jardinage léger, ramassage de feuilles, port de charges de quelques kg
Danse de salon
Vélo ou natation « plaisir », aqua-gym, ski alpin
Élevée
Marche en côte, randonnée en moyenne montagne
20 minutes
Bêcher, déménager
Jogging (10 km/h), VTT, natation « rapide », saut à la corde, football, basketball, sports de combat, tennis (en simple), squash
Les durées mentionnées de façon indicative sont celles correspondant à un volume d’activité physique équivalent
à 30 minutes d’activité d’intensité modérée
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
22
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Annexe 5 : Fiches de prise en charge du surpoids et
de l’obésité
FICHE DE PRISE EN CHARGE DU SURPOIDS
Le patient est pesé et mesuré
2
2
2
25 kg/m ≤ IMC (poids/taille ) < 30 kg/m
SURPOIDS
Prévoir des consultations dédiées avec un suivi programmé
BILAN INITIAL
Voir tableau 2 Bilan initial d’un excès de poids
Interventions proposées pour atteindre l’objectif
thérapeutique en fonction de l’IMC, du tour de
taille et de la présence de comorbidités
Présence de
comorbidités
Tour de taille (cm)
Bas
Hommes < 94
Femmes < 80
Élevé
Hommes ≥ 94
Femmes ≥ 80
SURPOIDS SIMPLE : conseils généraux sur un poids de
forme et le mode de vie (objectif : prévenir une prise de
poids supplémentaire)
SURPOIDS AVEC TOUR DE TAILLE ẾLEVẾ : conseils
diététiques
et
sur
l’activité
physique,
approche
psychologique (objectif : prévenir une prise de poids
supplémentaire et réduire le tour de taille)
SURPOIDS AVEC COMORBIDITÉS : conseils diététiques
et sur l’activité physique, approche psychologique (objectif :
réduire le poids)
• Prévenir une prise de poids supplémentaire
• Ne pas inciter un patient en surpoids simple à perdre du poids
• Alerter la personne sur les risques des régimes trop restrictifs et déséquilibrés
• Réduire un tour de taille élevé
• Prendre en charge les comorbidités associées
• Éviter tout discours culpabilisant
• Avoir une approche psychologique
Voir les fiches de conseils pour l’alimentation et exemples d’activités physiques
(Annexes 3 et 4)
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
23
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
FICHE DE PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
Le patient est pesé et mesuré
2
2
IMC (poids/taille ) ≥ 30 kg/m
OBÉSITÉ
Prévoir des consultations dédiées avec un suivi programmé
BILAN INITIAL
Voir tableau 2 Bilan initial d’un excès de poids
Interventions proposées pour atteindre l’objectif
thérapeutique en fonction de l’IMC, du tour de taille
et de la présence de comorbidités
IMC
(kg/m2)
Tour de taille (cm)
Bas
Hommes < 94
Femmes < 80
Élevé
Hommes ≥ 94
Femmes ≥ 80
Présence de
comorbidités
30-35
35-40
> 40
Conseils diététiques et sur l’activité physique, approche
psychologique (objectif : réduire le poids de 5 % à 15 %)
Conseils diététiques et activité physique, approche
psychologique (objectif : réduire le poids). Considérer la
chirurgie bariatrique
• L’obésité est une maladie chronique
• La prise en charge de l’obésité est fondée sur les principes de l’éducation thérapeutique du patient
• Établir avec le patient des objectifs de réduction pondérale réalistes (de 5 % à 15 % par rapport au poids initial)
en définissant des moyens adaptés dans le cadre d’un contrat thérapeutique
• Interrompre la prise de poids est déjà un objectif intéressant pour les personnes ayant une obésité qui sont en
situation d’échec thérapeutique
• Prendre en charge les comorbidités associées
• Le maintien de la perte de poids est essentiel
• Éviter tout discours culpabilisant
• Avoir une approche psychologique complétée si nécessaire par une prise en charge spécialisée (en particulier
en cas de trouble du comportement alimentaire, de trouble dépressif)
• Les techniques cognitivo-comportementales ont fait la preuve de leur efficacité
• La prise en charge du patient par le médecin de premier recours doit être poursuivie au long cours
• Les modifications de comportement obtenues pour l’activité physique et l’alimentation doivent être maintenues
sur le long terme
• Être attentif à l’amélioration du bien-être, de l’estime de soi et de l’intégration sociale du patient
Faire appel à un professionnel de santé en deuxième recours dans les cas suivants :
• Récidive après plusieurs régimes, échec de la prise en charge de premier recours. L’échec peut être envisagé
au bout de 6 mois à un an en général (faire appel à un médecin spécialisé en nutrition ou un diététicien, à un
psychiatre ou un psychologue clinicien, à un masseur-kinésithérapeute ou un enseignant en activités physiques
adaptées)
2
2
• IMC ≥ 35 kg/m avec comorbidité et IMC ≥ 40 kg/m si demande du patient ou avis pour une éventuelle
indication de chirurgie bariatrique
Voir les fiches de conseils pour l’alimentation et exemples d’activités physiques
(Annexes 3 et 4)
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Participants
Les déclarations d’intérêts des experts ayant participé à l’une ou plusieurs réunions de travail sont consultables sur le
site de la HAS (www.has-sante.fr).
Organismes professionnels et associations de patients et d’usagers
Les organismes professionnels et associations de patients et d’usagers suivants ont été sollicités pour l’élaboration
de cette recommandation de bonne pratique :
Allegro Fortissimo
Association de langue française pour l’étude du
diabète et des maladies métaboliques *
Association de recherche en soins infirmiers *
Fédération française des psychologues et de
psychologie *
Fédération nationale des associations médicales de
nutrition *
Fondation de France *
Association des épidémiologistes de langue
française
Association française d’études et de recherche sur
l’obésité *
Association française de thérapie comportementale
et cognitive *
Groupe de réflexion sur l’obésité et le surpoids *
Société d’éducation thérapeutique européenne*
Société française de documentation et de recherche
en médecine générale
Société de formation thérapeutique du généraliste
Association française des diététiciens
nutritionnistes *
Association nationale des kinésithérapeutes salariés
Société française de gynécologie *
Société française de kinésithérapie *
Société française de médecine générale
Société française de médecine du sport
Association Obésité handicap – le poids des maux *
Association pour la recherche et l’évaluation en
kinésithérapie
Collectif national des associations d’obèses *
Collège de la médecine générale *
Société française de médecine du travail *
Société française de nutrition *
Société française de pharmacie clinique *
Société française de physiothérapie *
Collège des enseignants de nutrition *
Collège national des généralistes enseignants
Société française de psychologie *
Société française de santé publique *
Collège national des gynécologues français *
Collège national des sages-femmes *
Société française des professionnels en activités
physiques adaptées *
Comité d'éducation sanitaire et sociale de la
pharmacie française *
Société française et francophone de chirurgie de
l’obésité *
Union nationale des associations familiales *
Conseil national de l’ordre des pharmaciens
Conseil national de l’ordre des sages-femmes
Fédération française de psychiatrie *
* Cet organisme a proposé un ou plusieurs experts pour ce projet.
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Groupe de travail
Dr Philippe Zerr, médecin généraliste, Levallois-Perret - président du groupe de travail
Mme Fanny Sandalinas, ingénieur d’études, Lyon - chargée de projet
Dr Muriel Dhénain, Saint-Denis La Plaine - chef de projet HAS
M. Thibaut de Saint-Pol, sociologue, Paris
Mlle Estelle Lavie, HAS, Saint-Denis La Plaine
Mme Virginie Delmotte, masseur-kinésithérapeute,
Berck-sur-Mer
Dr Marc Grohens, psychiatre, Villejuif
Dr Véronique Liagre-Duteil, nutritionniste, Rochefort
Dr Marie-Christine Marek, médecin du travail,
Hénin-Beaumont
Mme Corinne Peirano, diététicienne, Paris
Mme Muriel Pourrat, pharmacienne, Bondy
Pr Jean-Pierre Jacquet, professeur associé de
médecine générale, Saint-Jean-d’Arvey
Mme Anne-Sophie Joly, représentante d’usagers,
Collectif national des associations d’obèses, Paris
Pr Michel Krempf, endocrinologue nutritionniste,
Nantes *
Dr Jean Robert, médecin généraliste, Monnaie
Mme Elodie Roy, psychologue, Fleury-Mérogis
* : Expert ne souhaitant pas endosser cette recommandation de bonne pratique.
Groupe de lecture
Dr Francis Abramovici, médecin généraliste, Lagny
Dr François Dumel, médecin généraliste, Audincourt
Dr Valérie Altermanne-Jouvenet, médecin
généraliste, Souffelweyersheim
Pr Jacques Ameille, médecin du travail, Garches
Mme Aurélie Baillot, enseignante activités
physiques adaptées, Orléans
Dr Guillaume Bécouarn, chirurgien viscéral, Angers
Mme Anne-Christine Froge-Guerin, pharmacienne,
Rochefort
Pr Jean-François Gehanno, médecin du travail,
Rouen
Mme Catherine Grangeard, psychanalyste, Beynes
Mme Brigitte Guinot, psychologue, Limoges
Mme Jocelyne Bergère, psychologue, Draveil
Dr Gilles Bibette, psychiatre, Biarritz
Dr Pascale Isnard, pédo-psychiatre, Paris
Mme Cristina Lallement, diététicienne, Sarrebourg
Dr Jean-Marc Boivin, médecin généraliste, Laxou
Dr Vincent Boucher, nutritionniste, Bordeaux
Mme Elisabeth Latour, sage-femme, Saint-Leu-laForêt
M. Nicolas Brun, représentant d’usagers, Union
nationale des associations familiales, Paris
Pr Marie-France Le Goaziou, médecin généraliste,
Lyon
Dr Laurent Meyer, endocrinologue, Strasbourg
M. Yoann Cabaj, enseignant activités physiques
adaptées, Joigny
Dr Pierre Chabanier, gynécologue obstétricien,
Bordeaux
Dr Véronique Chaillou-Peroua, nutritionniste,
Mérignac
Dr Véronique Nègre, pédiatre, Besançon
Dr Catherine Peyronnet, nutritionniste, Limoges
M. Sylvain Quinart, enseignant activités physiques
adaptés, Besançon
Mme Claire Ramelli-Lamy, sage-femme, Nancy
Mme Marie Citrini, représentante d’usagers,
Collectif national des associations d’obèses, Paris
Dr Jean-François Collin, santé publique,
Vandœuvre-lès-Nancy
M. David Communal, enseignant activités physiques
adaptées, Saint-Médard en Jalles
Mme Faustine Régnier, sociologue, Ivry-sur-Seine
Dr Brigitte Rochereau, nutritionniste, Antony
Pr Monique Romon, nutritionniste, Lille
Dr Claude Rougeron, médecin généraliste, Anet
Mme Diane Rubin, représentante d’usagers,
Association Obésité handicap – le poids des maux
Nice
Mme Laureline Salaun, enseignante activités
physiques adaptées, Villeurbanne
Dr Frédéric Sanguignol, nutritionniste, Bondigoux
Mme Odile Corriol, pharmacienne, Paris
Pr Charles Couet, nutritionniste, Tours
M. Jean-Luc Deleu, masseur-kinésithérapeute,
Berck-sur-Mer
Mme Hélène Desjardins, diététicienne, Toulouse
Dr Pascale Santana, médecin généraliste, Paris
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Pr Maïthé Tauber, pédiatre, Toulouse
Dr Sophie Treppoz, pédiatre, Lyon
Dr Hélène Thibault, pédiatre, Bordeaux
M. Michaël Villamaux, psychologue, Saint-Cloud
Autres personnes consultées dans le cadre de ce projet
Pr Arnaud Basdevant, nutritionniste, Paris
Pr Jean Mouiel, chirurgien, Nice
Mme Sylvie Benkemoun, représentante des
usagers, Allegro Fortissimo, GROS, Paris
M. Alexandre Del corso, pharmacien, Pontoise
Mme Anne-Françoise Pauchet-Traversat, HAS,
Saint-Denis La Plaine
Dr Nathalie Poutignat, HAS, Saint-Denis La Plaine
Pr Jacques Delarue, nutritionniste, Brest
Mme Marlène Dreyfus, psychologue, Paris
Mme Clémence Thébaut, HAS, Saint-Denis
La Plaine
Dr Corinne Godenir, nutritionniste, Valbonne
Mme Brigitte Guerrin, infirmière cadre de santé,
Pontoise
Dr Esther Kalonji, Anses, Maisons-Alfort
Mme Francine Kremer, diététicienne, Strasbourg
M. Martin Vellard, masseur-kinésithérapeute,
Montrichard
Mme Marie-Laure Veyries, Afssaps, Saint-Denis
Pr Olivier Ziegler, diabétologue, Dommartin-lèsToul *
Pr Martine Laville, endocrinologue, Lyon
Mme Irène Margaritis, Anses, Maisons-Alfort
* :Expert ne souhaitant pas endosser cette recommandation de bonne pratique.
Remerciements
M. Alexandre Biosse-Duplan, chef de projet MRAPU, HAS, Saint-Denis La Plaine
Mme Emmanuelle Blondet, documentaliste, HAS, Saint-Denis La Plaine
Mme Laetitia Cavaliere, assistante SBPP, HAS, Saint-Denis La Plaine
Mme Gersende Georg, chef de projet SBPP-SCES, HAS, Saint-Denis La Plaine
Mme Sylvie Lascols, aide documentaliste, HAS, Saint-Denis La Plaine
M. Cédric Paindavoine, chef de projet SBPP, HAS, Saint-Denis La Plaine
M. François-Xavier Ratnam, chef de projet unité d’applications, HAS, Saint-Denis La Plaine
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Fiche descriptive
TITRE
Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
Méthode de travail
Date de mise en
ligne
Recommandations pour la pratique clinique (RPC)
Octobre 2011
Objectif
L’objectif de cette recommandation est l’amélioration de la prise en charge par le
médecin de premier recours des adultes ayant un surpoids ou une obésité.
Professionnels
concernés
Ces recommandations sont destinées aux médecins généralistes et aux autres
professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de l’obésité de l’adulte.
Demandeur
Promoteur
Financement
Direction générale de la santé
Haute Autorité de Santé (HAS), service des bonnes pratiques professionnelles
Fonds publics
Coordination : Dr Muriel Dhénain, chef de projet, service des recommandations
professionnelles (chef de service : Dr Michel Laurence)
Secrétariat : Mme Laetitia Cavalière
De janvier 2005 à décembre 2010 (cf. stratégie de recherche documentaire dans
l’argumentaire)
Réalisée par Mme Emmanuelle Blondet, avec l’aide de Mme Sylvie Lascols (chef du
service documentation – information des publics : Mme Frédérique Pagès)
Mlle Fanny Sandalinas, ingénieur d’études, Lyon, chargée de projet, avec la
contribution des membres du groupe de travail
Sociétés savantes, comité d’organisation, groupe de travail (président : Dr Philippe
Zerr, médecin généraliste, Levallois-Perret), groupe de lecture, cf. liste de
participants
Les membres du groupe de travail ont communiqué leurs déclarations publique
d’intérêts à la HAS, consultables sur www.has-sante.fr. Elles ont été analysées en
fonction du thème. Les intérêts déclarés par les membres du groupe de travail ont été
considérés comme étant compatibles avec leur participation à ce travail.
Avis du comité de validation des recommandations de bonne pratique en juillet 2011
Validation par le Collège de la HAS en septembre 2011.
L’actualisation de cette recommandation de bonne pratique sera envisagée en
fonction des données publiées dans la littérature scientifique ou des modifications de
pratique significatives survenues depuis sa publication.
Synthèse des recommandations, argumentaire scientifique, téléchargeables sur
www.has-sante.fr
RPC « Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent – Actualisation des
recommandations 2003 » (HAS 2011)
Pilotage du projet
Recherche
documentaire
Auteurs
de l’argumentaire
Participants
Conflits d’intérêts
Validation
Actualisation
Autres formats
Documents
d’accompagnement
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2011
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Chirurgie de l’obésité
Ce qu’il faut savoir
avant de se décider !
Consultez le site Internet de la HAS :
www.has-sante.fr
Vous y trouverez des informations complémentaires
et des outils pour bien préparer vos rendez-vous
avec les professionnels de santé.
La Haute Autorité de Santé (HAS) est une institution publique indépendante chargée d’améliorer la qualité, la
sécurité et l’organisation des soins.
Cette brochure d’information, destinée aux personnes obèses et à leur entourage, a été élaborée à partir des
recommandations de bonnes pratiques destinées aux soignants, intitulées « Obésité : prise en charge chirurgicale
chez l’adulte » et téléchargeables sur www.has-sante.fr
La HAS remercie les patients et les professionnels de santé qui ont contribué à la réalisation de cette brochure :
Groupe de rédaction : Dr Cécile Ciangura (Paris), Mme Marie Citrini (Paris), Dr Muriel Coupaye (Colombes),
Dr Wioletta de Charry (Poissy), Mme Emmanuelle Di Valentin (Paris), Mme Viviane Gacquière (Paris),
Mme Gersende Georg (HAS, Saint-Denis), Mme Anne-Sophie Joly (Paris), M. Jérôme Lemarié (HAS, Saint-Denis),
Dr Valérie Lindecker-Cournil (HAS, Saint-Denis), Pr Jean Mouiel (Nice), Dr David Nocca (Montpellier),
Mme Anne-Françoise Pauchet-Traversat (HAS, Saint-Denis), Dr Frank Stora (HAS, Saint-Denis).
Groupe test : Mme Khadija Badid (Saint-Mandé), Mme Catherine Deschamps
Mme Katia Heyraud (Couzeix), Mme Véronique Perez Carbonell (Bourg-la-Reine).
Illustrations : Fabrice Mathé.
© Haute Autorité de Santé - juillet 2009
2
(Saint-Gratien),
Sommaire
La chirurgie de l’obésité, c’est efficace ? .........................................................
5
La chirurgie de l’obésité, ça me concerne ? ...................................................
6
La chirurgie de l’obésité, comment ça marche ? ...........................................
7
Avant l’intervention .............................................................................................
8
L’intervention ........................................................................................................
9
Après l’intervention .............................................................................................. 10
Annexes
Les réponses à mes questions .......................................................................... 11
Les techniques :
anneau gastrique ajustable ............................................................................... 12
gastrectomie longitudinale ................................................................................. 13
bypass gastrique .............................................................................................. 14
dérivation biliopancréatique ............................................................................... 15
Test « Êtes-vous suffisamment informé(e) sur la chirurgie de l’obésité ? » ............... 16
Préparer mes rendez-vous ................................................................................ 17
Quelques contacts utiles .................................................................................... 18
3
L’obésité est une maladie chronique. Elle peut, en particulier lorsqu’elle est sévère ou
massive, entraîner des difficultés dans la vie de tous les jours. Elle peut également
menacer la santé et provoquer des maladies comme le diabète, l’hypertension artérielle,
l’hypercholestérolémie, le syndrome d’apnées du sommeil…
La chirurgie de l’obésité aide à perdre du poids durablement et à contrôler ces
maladies. Néanmoins, se faire opérer est une décision importante et nécessite une
bonne préparation.
Il faut avant tout bien s’informer sur l’intervention et ses conditions de succès, afin de
pouvoir :
participer pleinement à la décision et s’engager en toute connaissance de cause ;
bien se préparer à cette intervention ;
comprendre et accepter la nécessité d’un suivi régulier à vie.
Vous trouverez dans cette brochure des explications sur :
les différentes techniques chirurgicales ;
les conditions pour bénéficier de la chirurgie de l’obésité ;
l’organisation de la prise en charge, du premier entretien avec le médecin jusqu’au suivi
après l’intervention ;
les précautions à prendre pour garantir les meilleures chances de réussite.
Cette brochure devrait vous permettre de mieux dialoguer avec les
professionnels de santé. Toutefois, elle ne remplace pas les informations données par
votre médecin traitant et par l’équipe spécialisée en chirurgie de l’obésité que vous
pourrez être amené(e) à rencontrer.
4
La chirurgie de l’obésité, c’est efficace ?
Oui, c’est efficace !
La chirurgie de l’obésité aide à :
1
perdre du poids de manière durable ;
2
réduire les affections liées à l’obésité ;
3
améliorer la qualité de vie, notamment l’estime de soi, les possibilités d’activités
physiques, les relations sociales, l’activité sexuelle...
Mais, attention !
1
La chirurgie ne permet pas, à elle seule, de perdre du poids et de le stabiliser dans le
temps. Elle n’est efficace qu’à condition de modifier ses habitudes alimentaires, d’augmenter
son activité physique et d’être suivi médicalement à vie.
2
L’intervention chirurgicale peut entraîner des complications et des difficultés au
quotidien, même longtemps après l’intervention :
des problèmes liés au montage chirurgical (par exemple : glissement d’un anneau ou fuite
au niveau d’une suture). Ceux-ci peuvent toutefois être corrigés ;
3
des carences nutritionnelles. La prise de suppléments en vitamines, minéraux et
oligoéléments et une alimentation variée permettent de prévenir leur apparition ;
des difficultés liées à la modification de l’image du corps et des relations avec les autres.
Vous pouvez bénéficier d’une aide psychologique pour surmonter ces difficultés.
La mortalité liée à la chirurgie de l’obésité n’est pas nulle. Néanmoins, elle reste
inférieure ou égale à 1 %. À titre d’exemple, pour d’autres maladies, la mortalité opératoire est
de l’ordre de :
0,1 à 0,5 % après ablation de la vésicule biliaire ;
2 % après pontage coronarien.
5
La chirurgie de l’obésité, ça me concerne ?
Qui est concerné ?
La chirurgie de l’obésité s’adresse aux personnes adultes :
qui souffrent d’une obésité massive (IMC ≥ 40 kg/m²) ou sévère (IMC ≥ 35 kg/m²) quand elle est
associée à au moins une complication pouvant être améliorée grâce à la chirurgie (diabète,
hypertension artérielle, syndrome d’apnées du sommeil, troubles articulaires…) ;
qui ont déjà tenté, sans succès, de perdre du poids grâce à une prise en charge médicale
spécialisée de plusieurs mois (avec suivi diététique, activité physique et prise en charge
psychologique) ;
et qui ne présentent pas de contre-indications à la chirurgie (ex. : dépendance à l’alcool) et à
l’anesthésie générale.
Comment calculer son IMC ?
L’indice de masse corporelle (IMC) permet d’estimer l’excès de masse grasse dans le corps et de
définir la corpulence. Plus l’IMC augmente et plus les risques liés à l’obésité sont importants. Pour
le calculer, il suffit de diviser le poids (en kg) par la taille (en m) au carré :
IMC (kg/m2) =
poids (kg)
taille (m) x taille (m)
Consultez la table d’indice de masse corporelle (IMC)* pour déterminer votre corpulence.
Vous pensez être concerné(e) par la chirurgie de l’obésité ?
Pour prendre une décision, vous devez d’abord :
1
en parler à votre médecin traitant et éventuellement à un spécialiste de l’obésité (endocrinologue, nutritionniste, chirurgien digestif ou viscéral, psychiatre ou psychologue,
diététicien, etc.). Ils vous orienteront vers une équipe pluridisciplinaire spécialisée en chirurgie
de l’obésité ;
2
consulter, sur les conseils du médecin traitant ou du spécialiste de l’obésité, un membre
de l’équipe spécialisée en chirurgie de l’obésité.
À l’issue de cette consultation, vous savez si vous êtes concerné(e) ou non par la chirurgie de
l’obésité :
Vous êtes concerné(e) : avant toute décision d’intervention, vous allez recevoir des
informations complémentaires, réaliser un bilan de votre état de santé et bénéficier d’une
préparation à l’intervention.
Vous n’êtes pas concerné(e) : le médecin ou le chirurgien vous propose un autre type de
prise en charge (non chirurgicale) à l’hôpital ou en cabinet.
Vous pouvez également vous informer sur les sites de la Soffco et les associations de patients (voir
rubrique « Quelques contacts utiles »).
* Consultable sur www.has-sante.fr
#
6
La chirurgie de l’obésité,
comment ça marche ?
La chirurgie de l’obésité (ou chirurgie « bariatrique ») modifie l’anatomie du système digestif*. C’est
une aide mécanique et métabolique qui permet de diminuer la quantité d’aliments consommée
(principe de restriction) et/ou l’assimilation des aliments par l’organisme (principe de
« malabsorption »).
Il existe deux grands types de techniques chirurgicales (voir encadré ci-dessous) :
les techniques dites restrictives pures, qui réduisent la taille de l’estomac :
anneau gastrique ajustable (voir page 12),
gastrectomie longitudinale (ou gastrectomie en manchon ou sleeve gastrectomy, voir page 13),
gastroplastie verticale calibrée (de moins en moins pratiquée) ;
les techniques mixtes dites restrictives et « malabsorptives », qui réduisent la taille de
l’estomac (restriction) et diminuent l’assimilation de ces aliments par l’organisme (malabsorption) :
bypass gastrique (ou court-circuit gastrique, voir page 14),
dérivation biliopancréatique (voir page 15).
Les deux principes chirurgicaux pour obtenir une perte de poids
Estomac
Malabsorption
Une partie de l’intestin est
court-circuitée : les aliments vont
directement dans la partie
moyenne de l’intestin grêle où
seule une fraction des aliments
est assimilée.
Restriction
La quantité d’aliments ingérés
est réduite : la sensation de
satiété apparaît plus rapidement.
Intestin grêle
Chaque intervention a ses avantages et ses inconvénients ! L’équipe pluridisciplinaire
vous propose l’intervention la plus appropriée à votre situation, en fonction de vos besoins et
de vos facteurs de risque.
* Consultable sur www.has-sante.fr
#
7
Avant l’intervention
La préparation
Cette phase de préparation est indispensable et nécessite un véritable engagement de votre part.
Durant plusieurs mois, vous allez rencontrer différents professionnels, membres d’une équipe
pluridisciplinaire (chirurgien, médecin nutritionniste, diététicien, psychiatre ou psychologue,
anesthésiste, etc.) qui vont vous informer et vous examiner.
Ils vont également vous prescrire différents examens (prises de sang, endoscopie
œsogastroduodénale* et, si nécessaire, radiographies, évaluation de la fonction respiratoire et
cardiaque, test de grossesse, évaluation bucco-dentaire). Ceux-ci ont pour buts de réaliser :
un bilan complet de l’obésité et de votre état de santé afin de traiter, si ce n’est déjà fait, les
affections dont vous souffrez (carences nutritionnelles ou vitaminiques, diabète, hypertension
artérielle, hypercholestérolémie, troubles cardiaques, syndrome d’apnées du sommeil ou autres
troubles respiratoires, troubles articulaires, etc.) ;
un bilan psychologique afin de vous proposer, si besoin, une prise en charge psychothérapeutique ;
un bilan de votre activité physique et de vos habitudes alimentaires ;
une information sur la grossesse et la contraception pour les femmes en âge d’avoir des enfants.
Durant cette phase de préparation, il est utile de rencontrer des patients déjà opérés.
Une aide pour manger mieux et bouger plus !
Très tôt, avant même l’intervention, vous devez prendre de nouvelles habitudes alimentaires et
réfléchir à une activité physique adaptée à votre état de santé, à vos goûts et à vos possibilités.
Les professionnels de santé (médecins, diététiciens, infirmières, kinésithérapeutes) sont là pour
vous aider et vous proposer différentes activités éducatives, individuelles ou collectives : ateliers
de cuisine, repas pris en commun, programmes d’activité physique…
La décision
À l’issue de la phase préparatoire, l’équipe pluridisciplinaire rend un avis qui peut être de trois ordres :
1
l’intervention est envisageable. L’équipe vous donne alors plus d’informations sur la
technique opératoire choisie. Si vous êtes décidé(e) à vous faire opérer, une date
d’intervention vous est proposée et une demande d’entente préalable est adressée à votre
caisse d’assurance maladie (en savoir plus : www.ameli.fr).
2
votre préparation à l’intervention n’est pas suffisante. Vous devez vous engager dans une
préparation complémentaire. À son terme, l’équipe pluridisciplinaire réexamine votre demande
et rend un nouvel avis.
3
la chirurgie n’est pas envisageable dans votre cas. L’équipe pluridisciplinaire vous en
explique les raisons et vous propose une autre prise en charge (non chirurgicale).
* Endoscopie œsogastroduodénale : technique qui permet de visualiser en direct les parois du tube digestif (œsophage,
estomac, intestin) grâce à un tube très fin, composé de fibres optiques et d’une caméra vidéo, qui est introduit dans la
bouche jusqu’à l’intestin.
8
L’intervention
L’intervention et l’hospitalisation
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, la plupart du temps par cœlioscopie*. Cette
technique est recommandée car elle limite la douleur et permet de retrouver une activité normale plus
rapidement. Dans certains cas, au cours de l’intervention, pour des raisons de sécurité, il est parfois
nécessaire d’ouvrir l’abdomen (laparotomie).
La durée de l’hospitalisation varie de 2 à 10 jours en fonction du type d’intervention et de l’état
général de la personne. Elle peut être prolongée si des complications surviennent après l’intervention.
Dans ce cas, votre chirurgien peut décider de vous réopérer en urgence.
Il faut prévoir au minimum 2 semaines d’arrêt de travail après la sortie de l’hôpital.
Comme toute intervention sur l’abdomen, les suites opératoires peuvent être douloureuses. Des
médicaments contre la douleur vous sont donnés si besoin.
L’alimentation après l’intervention
Après l’intervention, vous mangez des aliments dont la consistance est modifiée : d’abord liquide puis
sous forme de purée. Progressivement, vous retrouvez une alimentation solide. Pour ne pas avoir de
mauvaises surprises (vomissements, douleurs…), il est très important de suivre les conseils diététiques.
De nouvelles habitudes alimentaires !
ingérez de petites quantités à chaque repas et mastiquez lentement ;
prenez vos repas assis et dans le calme ;
arrêtez-vous de manger dès les premiers tiraillements digestifs et dès que vous n’avez plus la
sensation de faim (satiété) ;
ne buvez pas en mangeant (mais suffisamment entre les repas) ;
mangez équilibré et varié pour éviter les carences nutritionnelles et augmenter les chances de
perdre du poids ;
conservez un apport suffisant en protéines (viandes, poissons, œufs, produits laitiers) ;
évitez les boissons gazeuses, les boissons sucrées, les sauces et les fritures, ainsi que les
sucreries et les aliments gras : leur consommation risque de compromettre la perte de poids.
Ces nouvelles habitudes alimentaires seront adaptées à votre cas au fil du temps. Elles
sont parfois contraignantes mais elles n’empêchent pas d’avoir une vie sociale (repas entre
amis, au restaurant) et du plaisir à manger.
* Cœlioscopie : technique qui permet de visualiser l’intérieur du ventre grâce à une sonde très fine dotée d’une caméra
insérée par de petits orifices dans la paroi abdominale et de réaliser l’intervention. Cette technique ne nécessite pas
d’ouvrir la paroi, ce qui limite les risques d’infections et les problèmes de cicatrisation.
9
Après l’intervention
Dès les premières semaines
Chez la plupart des patients :
le poids diminue : la perte est rapide les premiers mois puis elle ralentit. Généralement, elle est
maximale au bout de 12 à 18 mois. Au-delà, une reprise de poids modérée est possible ;
les affections associées à l’obésité régressent (ex. : diabète).
Néanmoins se faire opérer, c’est s’engager !
Vous devez maintenant, et pour toute la vie :
1
conserver vos nouvelles habitudes alimentaires (voir encadré page 9) et pratiquer une activité
physique régulière et adaptée à votre cas ;
2
être suivi(e) régulièrement par l’équipe pluridisciplinaire qui a réalisé l’intervention, en
liaison avec votre médecin traitant (au moins 4 consultations la première année avec un
membre de l’équipe pluridisciplinaire puis au moins une consultation par an).
Ces rendez-vous ont 6 objectifs principaux :
évaluer votre perte de poids ;
vérifier que vous êtes en bonne santé, repérer et prendre en charge les éventuelles
complications chirurgicales et carences nutritionnelles qui peuvent survenir très tôt après
l’intervention ou plus tardivement ;
adapter, si besoin, les traitements que vous prenez : certains médicaments peuvent être
moins bien ou plus du tout assimilés après intervention malabsorptive alors que d’autres
peuvent ne plus être nécessaires à plus ou moins court terme grâce à l’amaigrissement
obtenu ;
vérifier que vous vous êtes bien adapté(e) aux nouvelles habitudes alimentaires et d’activité
physique, et vous aider à résoudre les difficultés quotidiennes ;
dépister les éventuels problèmes psychologiques liés au changement du corps et vous
proposer, si besoin, un suivi adapté ;
La perte de poids modifie le corps et son apparence : cela peut entraîner un bouleversement
psychologique plus ou moins facile à gérer. Une période d’adaptation au changement est normale et
nécessaire pour vous-même et votre entourage. Si vous le souhaitez ou si votre médecin l’estime
indispensable, vous pouvez être aidé(e) par un psychologue ou un psychiatre.
3
vous proposer, si nécessaire, une intervention de chirurgie réparatrice pour supprimer
l’excès de peau qui persiste à certains endroits après avoir maigri (seins, ventre, bras et
cuisses) ;
dans la plupart des cas, prendre chaque jour des suppléments en vitamines, en minéraux et
en oligoéléments (par voie orale ou parfois, par injection).
Ne
pas prendre ces suppléments peut provoquer des carences nutritionnelles et
des complications neurologiques graves. Il est conseillé de réaliser régulièrement un
bilan biologique nutritionnel et vitaminique.
N’oubliez pas de signaler à tous les médecins que vous serez amené(e) à rencontrer que vous
avez bénéficié d’une intervention chirurgicale de l’obésité.
10
Les réponses à mes questions
Puis-je avoir un enfant après avoir été opérée ?
Oui. La grossesse est possible après une intervention de chirurgie de l’obésité. Dans ce cas, un suivi
nutritionnel très régulier est nécessaire, depuis le désir de grossesse jusqu’à plusieurs mois après
l’accouchement.
Néanmoins, par précaution, il est recommandé d’attendre que le poids soit stabilisé (12 à 18 mois
après l’intervention) et que l’état nutritionnel soit vérifié avant d’envisager une grossesse. Différentes
méthodes de contraception peuvent être utilisées durant cette période. Parlez-en à votre médecin, il
vous donnera des conseils.
L’Assurance maladie rembourse-t-elle l’intervention ?
Oui. L’Assurance maladie rembourse les frais liés à l’intervention et à l’hospitalisation dès lors qu’elle
a donné son accord à la demande d’entente préalable.
En revanche, l’Assurance maladie ne prend pas en charge certains suppléments vitaminiques (multivitamines par
exemple ; coût : 9 à 25 euros par mois), la plupart des suppléments protidiques, les consultations des psychologues et des
diététiciens libéraux, certains actes de biologie (par exemple dosage de vitamine B1) et certains actes de chirurgie
réparatrice. Parlez-en à votre chirurgien et renseignez-vous auprès de votre caisse d’assurance maladie et, éventuellement,
de votre mutuelle.
Certains médicaments sont-ils à éviter ?
Oui. Les médicaments toxiques pour l’estomac (aspirine, anti-inflammatoires, corticoïdes) sont à éviter
dans la mesure du possible.
Avant toute prise de médicament, vous devez consulter votre médecin et lui rappeler que vous avez
bénéficié d’une chirurgie de l’obésité.
Si je ne perds pas suffisamment de poids, que dois-je faire ?
Il faut consulter l’équipe pluridisciplinaire qui vous a opéré(e) afin d’identifier la cause et de la prendre
en charge grâce à des séances d’éducation diététique ou à l’activité physique ou grâce à une
psychothérapie (mauvaises habitudes alimentaires, difficultés psychologiques) ou grâce à une nouvelle
intervention (problème sur le montage chirurgical).
11
Technique de
l’anneau gastrique ajustable
poche gastrique
boîtier sous-cutané
anneau gastrique ajustable
estomac
tube en silicone
Principe
Technique restrictive qui diminue le volume de l’estomac et ralentit le passage des aliments. Elle
ne perturbe pas la digestion des aliments.
Un anneau (dont le diamètre est modifiable) est placé autour de la partie supérieure de l’estomac,
délimitant ainsi une petite poche. Peu d’aliments sont nécessaires pour remplir cette poche et la
sensation de satiété apparaît rapidement. Les aliments vont s’écouler très lentement selon le
principe du sablier.
Caractéristiques
Seule technique ajustable
L’anneau est relié par un petit tube à un boîtier de contrôle placé sous la peau. Cet anneau peut être
serré ou desserré en injectant un liquide dans le boîtier, à travers la peau. Un contrôle radiologique
est nécessaire lors du suivi.
L’anneau peut être retiré au cours d’une nouvelle intervention en cas de complication, d’inefficacité
ou sur demande du patient.
Perte de poids
attendue
De l’ordre de 40 à 60 % de l’excès de poids, ce qui correspond à une perte de poids d’environ 20 à
30 kg1. Le recul sur ces résultats est de 10 ans.
En cas de retrait de l’anneau, une reprise de poids est habituelle.
Durée moyenne
de l’intervention2
1 heure
Durée moyenne
de l’hospitalisation3
2 à 3 jours
Mortalité liée
à l’intervention
0,1 %
Principaux risques
de complications
Des complications mécaniques peuvent survenir après l’intervention, même après plusieurs années :
problèmes liés au boîtier : infections, déplacement du boîtier sous la peau, douleurs au niveau de
l’emplacement du boîtier, rupture du tube reliant le boîtier et l’anneau ;
glissement de l’anneau et dilatation de la poche au-dessus de l’anneau pouvant entraîner des
vomissements importants voire l’impossibilité de s’alimenter ;
troubles de l’œsophage (reflux, œsophagite, troubles moteurs) ;
lésions de l’estomac provoquées par l’anneau (érosion de l’estomac, migration de l’anneau).
Une nouvelle intervention peut s’avérer nécessaire pour retirer l’anneau ou pour réaliser une autre
technique de chirurgie de l’obésité.
1. Pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un IMC égal à 40 kg/m2.
2. En l’absence de complication au cours de l’intervention.
3. En l’absence de complication après l’intervention.
12
Technique de la gastrectomie longitudinale
(ou gastrectomie en manchon ou sleeve gastrectomy)
œsophage
agrafes
estomac restant (1/3)
estomac réséqué (2/3)
duodénum (intestin grêle)
Principe
Technique restrictive qui consiste à retirer environ les 2/3 de l’estomac et, notamment, la partie
contenant les cellules qui sécrètent l’hormone stimulant l’appétit (ghréline). L’estomac est réduit à
un tube vertical et les aliments passent rapidement dans l’intestin. En outre, l’appétit est diminué.
Cette technique ne perturbe pas la digestion des aliments.
La gastrectomie longitudinale constitue, parfois, la première étape d’une dérivation biliopancréatique
(voir technique page 15).
Perte de poids
attendue
De l’ordre de 45 à 65 % de l’excès de poids après 2 ans, ce qui correspond à une perte de poids
d’environ 25 à 35 kg1. Le recul sur ces résultats est de 2 ans.
Durée moyenne
de l’intervention2
2 heures
Durée moyenne
de l’hospitalisation3
3 à 8 jours
Mortalité liée
à l’intervention
Estimée à 0,2 %
Principaux risques
de complications
ulcère, fuites ou rétrécissement au niveau de l’estomac restant ;
hémorragies postopératoires précoces ;
carences nutritionnelles possibles (à surveiller) ;
reflux gastro-œsophagien (remontées acides et alimentaires dans l’œsophage) et inflammation
de l’œsophage ;
dilatation de l’estomac.
1. Pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un IMC égal à 40 kg/m2.
2. En l’absence de complication au cours de l’intervention.
3. En l’absence de complication après l’intervention.
13
Technique du bypass gastrique
(ou court-circuit gastrique)
œsophage
poche gastrique
agrafes
estomac ne recevant plus les aliments
continue de sécréter des enzymes
digestives et de l’acide
portion d’intestin grêle (duodénum)
sectionnée anse biliopancréatique
portion d’intestin grêle (jéjunum)
raccordée à la poche gastrique
anse alimentaire
raccordement entre l’anse biliaire
et l’anse alimentaire
les aliments rencontrent les
sécrétions digestives
Principe
Technique restrictive et malabsorptive qui permet de diminuer à la fois la quantité d’aliments
ingérés (la taille de l’estomac est réduite à une petite poche) et l’assimilation de ces aliments par
l’organisme, grâce à un court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin (aucun organe n’est
enlevé). Les aliments vont directement dans la partie moyenne de l’intestin grêle et sont donc
assimilés en moindres quantités.
Perte de poids
attendue
De l’ordre de 70 à 75 % de l’excès de poids, ce qui correspond à une perte de poids d’environ 35 à
40 kg1. Le recul sur ces résultats est de 20 ans.
Durée moyenne
de l’intervention2
1 h 30 à 3 heures
Durée moyenne
de l’hospitalisation3
4 à 8 jours
Mortalité liée
à l’intervention
0,5 %
Principaux risques
de complications
complications chirurgicales : ulcère, fuites ou rétrécissement au niveau de la jonction entre
l’estomac et l’intestin, hémorragies, occlusion de l’intestin ;
carences nutritionnelles ;
complications fonctionnelles : hypoglycémie après le repas, dumping syndrome*, constipation.
1. Pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un IMC égal à 40 kg/m2.
2. En l’absence de complication au cours de l’intervention.
3. En l’absence de complication après l’intervention.
* Dumping syndrome : sensation de malaise (avec palpitations, mal de tête, nausée, diarrhée) qui peut survenir juste après un repas. Ce
syndrome est dû à l’arrivée massive et rapide dans l’intestin d’aliments très riches en graisses ou en sucres.
14
Technique de
la dérivation biliopancréatique
estomac réséqué
vésicule biliaire
estomac résiduel
pancréas
intestin grêle
gros intestin (côlon)
(anse biliopancréatique)
intestin grêle (anse alimentaire)
portion d’intestin grêle où
sont absorbés les aliments
(anse commune)
Principe
Technique restrictive et malabsorptive : cette technique complexe permet de limiter la quantité
d’aliments ingérés et l’assimilation de ces aliments par l’intestin.
La taille de l’estomac est réduite par gastrectomie et l’intestin grêle divisé en deux parties
et . L’estomac est raccordé à la partie servant à véhiculer les aliments jusqu’au gros
intestin. La partie , qui sert à transporter les sécrétions digestives du foie et du pancréas, est
raccordée à la fin de l’intestin grêle . Ainsi, les aliments ne sont digérés par les sucs digestifs et
assimilés que sur une courte portion de l’intestin grêle ; l’essentiel des aliments passent
directement dans le gros intestin sans être absorbés.
Caractéristiques
Cette technique est réservée aux patients avec IMC ≥ 50 kg/m2 et/ou après échec d’une autre
technique. Elle doit être pratiquée par une équipe spécialisée dans sa réalisation.
Perte de poids
attendue
De l’ordre de 75 à 80 % de l’excès de poids, ce qui correspond à une perte de poids d’environ 60 à
65 kg1. Le recul sur ces résultats est de 25 ans.
Durée moyenne
de l’intervention2
4 à 5 heures
Durée moyenne
de l’hospitalisation3
8 à 10 jours
Mortalité liée
à l’intervention
1%
Principaux risques
de complications
risque important de carences nutritionnelles (en protéines et en vitamines) ;
risque important de malabsorption de médicaments ;
complications fonctionnelles : diarrhée, selles malodorantes ;
complications chirurgicales : ulcère, fuites ou rétrécissement au niveau de la jonction entre
l’estomac et l’intestin, hémorragies, occlusion de l’intestin.
1. Pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un IMC égal à 50 kg/m2.
2. En l’absence de complication au cours de l’intervention.
3. En l’absence de complication après l’intervention.
15
Test
Êtes-vous suffisamment informé(e)
sur la chirurgie de l’obésité ?
Pour le savoir, répondez aux questions suivantes :
1
Sur la chirurgie de l’obésité
Quels sont les principes des deux grands types d’intervention ?
Quels sont les avantages et les inconvénients des différentes techniques ?
Quelles en sont les principales complications ?
Est-ce que la chirurgie seule est suffisante pour perdre du poids ?
La chirurgie de l’obésité s’adresse-t-elle à toutes les personnes obèses ?
2
Sur la prise en charge avant, pendant et après l’intervention
Comment faut-il se préparer avant l’intervention ?
Sur quoi porte le bilan avant l’intervention ?
Faut-il modifier ses habitudes alimentaires avant l’intervention ?
L’intervention est-elle systématique à l’issue de la période préopératoire ?
Qui prend la décision d’intervention ?
Combien de temps dure en moyenne l’hospitalisation ?
Peut-on être réopéré(e) juste après l’intervention ?
À quoi sert le suivi ?
Combien de temps dure le suivi après l’intervention ?
Comment éviter les carences nutritionnelles ?
Les suppléments en vitamines, minéraux et oligoéléments et les prises de sang sont-ils
remboursés par l’Assurance maladie ?
3
Sur l’alimentation après l’intervention
Quelle quantité d’aliments faut-il manger ?
Faut-il manger de tout ?
Certains aliments sont-ils à éviter ?
Dans quelles conditions prendre ses repas ?
Souvenez-vous, vous ne pouvez être opéré(e) que si…
vous êtes suffisamment informé(e) sur les avantages et les inconvénients de la chirurgie ;
vous avez bien compris et accepté la nécessité d’un suivi médico-chirurgical régulier et à vie ;
vous avez bien compris et accepté la nécessité de modifier vos habitudes alimentaires et
de renforcer votre activité physique à vie ;
vous avez réalisé un bilan de santé et bénéficié d’une préparation à l’intervention.
16
Préparer mes rendez-vous
Consultez les exemples de questions à poser à votre médecin traitant et aux membres de
l’équipe pluridisciplinaire*
Utilisez cet espace pour noter les questions que vous souhaitez poser :
* Consultable sur www.has-sante.fr
17
Quelques contacts utiles
En savoir plus sur les avantages et les inconvénients des différentes
techniques chirurgicales :
Société française et francophone de chirurgie de l’obésité (Soffco)
29, rue Antoine-Péricaud 69008 LYON
Tél. : 04 78 00 45 87
Courriel : [email protected]
Site Web : www.soffco.fr
Les associations de patients :
Collectif national des associations d’obèses (Cnao)
38, rue des Blancs-Manteaux 75004 PARIS
Tél. : 01 42 71 17 57
Courriel : [email protected]
Site Web : www.cnao.fr
Allegro Fortissimo
Maison des associations du 14e arrondissement – Boîte n°13
22, rue Deparcieux 75014 PARIS
Tél. : 01 45 53 98 36
Courriel : [email protected]
Site Web : www.allegrofortissimo.com
D’autres informations :
Des conseils pour manger mieux et bouger plus
www.mangerbouger.fr (Programme national nutrition santé)
Le remboursement des soins
www.ameli.fr (Assurance maladie en ligne)
Le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr) :
Vous y trouverez des informations et des outils complémentaires
La liste des liens proposés n’est pas exhaustive, elle est donnée à titre indicatif. La responsabilité de la HAS ne
saurait être engagée pour les informations contenues dans ces sites.
Soyez vigilant(e) : les informations que vous trouvez sur Internet (notamment
dans les forums de discussion, les blogs et les messageries instantanées ou chats)
ne sont pas toujours fiables. La meilleure source d’information reste votre
médecin !
18
INFORMATION POUR LE MÉDECIN TRAITANT
Chirurgie de l’obésité chez l’adulte
L’obésité est définie par un IMC ≥ 30 kg/m2. C’est une maladie chronique qui nécessite
une prise en charge globale, pluridisciplinaire et au long cours.
Chez des patients sélectionnés, la chirurgie de l’obésité (ou chirurgie bariatrique),
associée à une modification des habitudes alimentaires et à une activité physique
renforcée, est efficace sur la perte de poids. Elle permet en outre de contrôler ou
d’améliorer certaines comorbidités, d’améliorer la qualité de vie et de diminuer la
mortalité liée à l’obésité.
Ce document d’information s’appuie sur des recommandations de bonnes pratiques
disponibles sur le site de la HAS : www.has-sante.fr
Six conditions sont requises pour bénéficier de la chirurgie bariatrique
• IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥ 35 kg/m2 avec au moins une comorbidité susceptible d’être
améliorée après la chirurgie (HTA, syndrome d’apnées du sommeil (SAS), diabète de
type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique, etc.).
• Échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit
pendant 6 à 12 mois (absence de perte de poids suffisante ou absence de maintien de la
perte de poids).
• Patient bien informé au préalable (brochure d’information pour les patients disponible sur
le site de la HAS).
• Évaluation et prise en charge préopératoires pluridisciplinaires pendant plusieurs mois.
• Nécessité comprise et acceptée par le patient d’un suivi chirurgical et médical la vie durant.
• Risque opératoire acceptable.
Il existe des contre-indications, dont certaines peuvent être temporaires :
troubles cognitifs ou mentaux sévères ;
troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ;
dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites ;
maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ;
contre-indications à l’anesthésie générale ;
absence de prise en charge médicale préalable identifiée et incapacité prévisible du
patient à participer à un suivi médical la vie durant.
Une prise en charge préopératoire de quelques mois, médicale,
psychologique et éducative, est nécessaire
• Recherche et prise en charge des comorbidités (HTA, SAS, diabète, etc.), évaluation du
comportement alimentaire et prise en charge d’un trouble éventuel, bilan nutritionnel et
vitaminique, endoscopie œsogastroduodénale avec recherche d’Helicobacter pylori.
• Évaluation psychologique/psychiatrique : pour tous les patients candidats à la chirurgie
bariatrique.
• Éducation thérapeutique : diététique et activité physique.
La décision d’intervention
Elle est prise à l’issue d’une discussion et concertation médico-chirurgicale pluridisciplinaire
(réunion physique ou autres modalités de concertation), pouvant impliquer le médecin traitant.
Les techniques chirurgicales sont restrictives ou malabsorptives
Les techniques basées exclusivement sur une restriction gastrique permettent de
diminuer l’ingestion alimentaire par réduction de la capacité gastrique sans malabsorption :
anneau gastrique ajustable ;
gastroplastie verticale calibrée (de moins en moins pratiquée) ;
gastrectomie longitudinale, ou gastrectomie en manchon ou sleeve gastrectomy.
Anneau gastrique ajustable
G a s t r o p l a s t i e ve r t i c a l e
calibrée
Gastrectomie longitudinale
Les techniques mixtes associent à une restriction gastrique le principe d’une
malabsorption intestinale par la création d’un court-circuit ou d’une dérivation :
bypass gastrique, ou court-circuit gastrique ;
dérivation biliopancréatique.
Bypass gastrique
Dérivation biliopancréatique
La cœlioscopie est la voie d’abord recommandée.
Le rapport bénéfice/risque des différentes techniques ne permet pas d’affirmer la
supériorité d’une technique par rapport à une autre.
Plus les interventions sont efficaces sur la perte de poids (40 à 80 % de l’excès de poids),
plus elles sont complexes et entraînent des risques : complications postopératoires, risque
de retentissement nutritionnel et mortalité opératoire (0 à 1 %). L’anneau gastrique est
l’inter vention la moins risquée mais la moins ef ficace. À l’inverse, la dérivation
biliopancréatique est la plus risquée mais la plus efficace.
2
Morbidité
La morbidité précoce est principalement liée à des perforations et fistules digestives, des
occlusions, des hémorragies et des complications thrombo-emboliques et respiratoires
(atélectasies, etc.).
À plus long terme, les complications peuvent être chirurgicales (glissement de l‘anneau
et/ou dilatation de poche, sténose anastomotique, occlusion, migration de l’anneau),
nutritionnelles (notamment après chirurgie malabsorptive) ou psychologiques.
Le suivi des patients opérés doit être assuré toute la vie
Il est assuré par l’équipe pluridisciplinaire qui a posé l’indication opératoire et par le médecin
traitant.
Évaluer la perte de poids et sa cinétique
Rechercher des complications du montage chirurgical : certains symptômes doivent
conduire à consulter en urgence le chirurgien de l’équipe pluridisciplinaire
Symptômes de survenue précoce : tachycardie, dyspnée, douleur abdominale, confusion
ou hyperthermie, même en l’absence de défense ou de contracture.
Symptômes de survenue parfois tardive : douleur abdominale, vomissements, dysphagie,
reflux gastro-œsophagien invalidant.
Prévenir et dépister les carences vitaminiques et nutritionnelles, dont certaines
peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves
Après chirurgie malabsorptive, la supplémentation est systématique (multivitamines,
calcium, vitamine D, fer et vitamine B12 le plus souvent).
Après chirurgie restrictive, elle se discute en fonction du bilan clinique et biologique.
Adapter les traitements éventuels et leur posologie
La chirurgie bariatrique peut corriger certaines comorbidités, parfois quelques semaines
seulement après l’intervention (le diabète notamment). Ces comorbidités doivent être
réévaluées précocement et leur traitement doit être adapté.
La chirurgie malabsorptive peut entraîner une malabsorption de divers médicaments
(antivitamines K, hormones thyroïdiennes, antiépileptiques, etc.), dont la posologie doit
alors être modifiée.
Les médicaments gastrotoxiques (aspirine, AINS, corticoïdes, etc.) doivent être évités
dans la mesure du possible.
Poursuivre l’éducation du patient (diététique et activité physique) commencée en
préopératoire en vérifiant notamment qu’il s’adapte bien à ses nouvelles habitudes
alimentaires.
Évaluer la nécessité d’un suivi psychologique ou psychiatrique
Suivi recommandé pour les patients qui présentaient avant l’intervention des troubles
du comportement alimentaire ou une autre pathologie psychiatrique.
Suivi proposé au cas par cas pour les autres patients.
La perte de poids peut entraîner des modifications psychologiques plus ou moins faciles
à gérer. Une période d’adaptation au changement est souvent nécessaire, pour
soi-même et pour l’entourage (couple, famille, environnement socioprofessionnel).
Envisager éventuellement le recours à la chirurgie réparatrice
Il est possible 12 à 18 mois après chirurgie bariatrique, une fois la perte de poids
stabilisée et en l’absence de dénutrition.
3
Une contraception est recommandée dès que la chirurgie
est programmée, puis pendant 12 à 18 mois après l’intervention
L’efficacité de la contraception orale pourrait être diminuée après chirurgie
malabsorptive. Une autre méthode de contraception doit être discutée.
En cas de désir de grossesse après chirurgie bariatrique, il est recommandé de
programmer un suivi nutritionnel par l’équipe pluridisciplinaire avant toute conception, à
défaut au tout début de la grossesse, pendant la grossesse et en post-partum.
L’ajustement d’un anneau gastrique ajustable doit être discuté.
La chirurgie bariatrique est contre-indiquée chez les femmes enceintes.
Les interventions de chirurgie bariatrique sont prises en charge par
l’Assurance maladie sur entente préalable
En revanche, l’Assurance maladie ne prend pas en charge certains suppléments vitaminiques
(multivitamines par exemple ; coût : 9 à 25 euros par mois), la plupart des suppléments
protidiques, les consultations des psychologues et des diététiciens libéraux, certains actes
de biologie (par exemple dosage de vitamine B1) et certains actes de chirurgie réparatrice.
Quelques liens utiles pour s’informer ou informer ses patients*
Société française et francophone de chirurgie de l’obésité et des maladies
métaboliques : 29, rue Antoine-Péricaud 69008 Lyon, téléphone : 04 78 00 45 87,
site Internet : <www.soffco.fr>, courriel : <[email protected]>.
Associations de patients
Association Allegro Fortissimo : Maison des associations - Boîte 13, 22, rue Deparcieux
75014 Paris, téléphone : 01 45 53 98 36, site Internet : <www.allegrofortissimo.com>.
Collectif national des associations d’obèses : 38, rue des Blancs-Manteaux 75004 Paris,
téléphone : 01 42 71 17 57, site Internet : <www.cnao.fr>, courriel : <[email protected]>.
Site Internet de la HAS : www.has-sante.fr
La HAS remercie les professionnels de santé qui ont contribué à la réalisation de document d’information.
Groupe de rédaction : Dr Jean Brami (HAS, Saint-Denis), Dr Cécile Ciangura (Paris), Dr Valérie Lindecker-Cournil (HAS,
Saint-Denis), Dr David Nocca (Montpellier), Dr Frank Stora (HAS, Saint-Denis)
Groupe test : Dr Marc Ducros (Reims), Dr Agnès Dumont (Verzy), Dr Rémy Durand (Corgoloin), Dr Dominique Girardon
(Montlignon), Dr Alexandra Giraud-Roufast (Clermont-Ferrand), Dr Jacques Grichy (Montlignon), Dr Pierre Leroux
(Bagneux), Dr Christian Michel (Strasbourg), Dr Philippe Nicot (Panazol), Dr Macario Sor ribas (Sète),
Mme Marie-Josée Stachowiak (Meaux)
Élaboré avec le concours de médecins généralistes, ce document s’appuie sur des recommandations de
bonnes pratiques à l’usage des soignants : « Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte ».
Argumentaire, recommandations, synthèse et brochure d’information destinée aux patients sont
téléchargeables, comme l'ensemble des publications de la HAS, sur www.has-sante.fr
Juillet 2009
© Haute Autorité de Santé – 2009
* La liste des liens proposés n’est pas exhaustive, elle est donnée à titre indicatif. La responsabilité de la HAS ne
saurait être engagée pour les informations contenues dans ces sites.
SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
Obésité : prise en charge chirurgicale chez
l’adulte
Janvier 2009
OBJECTIFS
•
Améliorer l’efficacité à long terme de la chirurgie bariatrique et réduire la survenue des
complications par :
une meilleure sélection, information et préparation des patients
le choix de la technique apportant le meilleur rapport bénéfice/risque chez les patients
sélectionnés
une meilleure formalisation de la constitution et du rôle de l’équipe pluridisciplinaire
•
Réduire la gravité des complications par leur détection et leur prise en charge précoce
Les recommandations qui suivent sont basées sur des études de niveau de preuve intermédiaire ou
le plus souvent faible.
La chirurgie bariatrique ou chirurgie de l’obésité comporte deux grands types d’intervention :
•
celles basées exclusivement sur une restriction gastrique : anneau gastrique [AGA], gastroplastie
verticale calibrée [GVC] qui tend à ne plus être pratiquée, gastrectomie longitudinale [GL] ;
•
celles comportant une malabsorption intestinale : dérivation biliopancréatique [DBP] ou bypass
gastrique [BPG].
Le rapport bénéfice/risque des différentes techniques ne permet pas d’affirmer la supériorité d’une technique
par rapport à une autre. La perte de poids attendue (40 à 75 % de l’excès de poids) mais également la
complexité de la technique, le risque de complications postopératoires, de retentissement nutritionnel (risque
de carences dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves) et la mortalité
augmentent avec les interventions suivantes : AGA, GVC, GL, BPG, DBP.
La prise en charge des patients dans le cadre de la chirurgie bariatrique doit être réalisée
au sein d’équipes pluridisciplinaires, en liaison avec le médecin traitant. Cette prise en
charge s’inscrit dans le cadre d’un projet personnalisé pour le patient.
La chirurgie bariatrique peut être envisagée chez des patients adultes réunissant
l’ensemble des conditions suivantes :
• patients avec un IMC ≥ 40 kg/m² ou bien avec un IMC ≥ 35 kg/m² associé à au moins une
comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension
artérielle, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et autres
troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de
type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique)
• en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et
psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois
• en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids
• patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge
préopératoires pluridisciplinaires
• patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme
• risque opératoire acceptable
INFORMER LE PATIENT
•
Le patient doit être informé à toutes les phases de la prise en charge dans le cadre de la
chirurgie bariatrique.
• L’information doit porter principalement sur :
les différentes techniques chirurgicales : leur principe, leurs bénéfices respectifs, leurs
risques et inconvénients respectifs, les limites de la chirurgie ;
la nécessité d’une modification du comportement alimentaire et du mode de vie
(nécessité d’une activité physique régulière) avant et après l’intervention ;
la nécessité d’un suivi médico-chirurgical la vie durant et les conséquences
potentiellement graves de l’absence de suivi ;
la possibilité de recours à la chirurgie réparatrice après la chirurgie bariatrique.
• Il est nécessaire de s’assurer que le patient a bien compris cette information.
ÉVALUER ET PRENDRE EN CHARGE LE PATIENT
AVANT L’INTERVENTION
•
L’évaluation médico-chirurgicale préopératoire comporte notamment :
un bilan et une prise en charge des comorbidités (cardio-vasculaires, métaboliques,
respiratoires…) ;
une évaluation du comportement alimentaire et la prise en charge d’un éventuel trouble
du comportement alimentaire (TCA) ;
un bilan nutritionnel et vitaminique (dosages d’albumine, hémoglobine, ferritine et
coefficient de saturation en fer de la transferrine, calcémie, vitamine D, vitamine B1, B9,
B12) et une correction des déficits éventuels, une évaluation des capacités de
mastication ;
une endoscopie œsogastroduodénale et la recherche d’Helicobacter pylori.
• La mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique aux plans diététique et de
l’activité physique est recommandée dès la période préopératoire.
• L’évaluation psychologique et psychiatrique est recommandée pour tous les patients
candidats à la chirurgie bariatrique.
PRENDRE LA DÉCISION D’INTERVENTION
•
La décision d’intervention est prise à l’issue d’une discussion et d’une concertation
l’équipe pluridisciplinaire.
• L’équipe pluridisciplinaire comporte au minimum un chirurgien, un médecin spécialiste
l’obésité (nutritionniste, endocrinologue ou interniste), une diététicienne, un psychiatre ou
psychologue et un anesthésiste-réanimateur.
• Un coordinateur est identifié et référent pour chaque patient.
• Les conclusions de cette concertation doivent être :
formalisées et transcrites dans le dossier du patient ;
communiquées au patient, à tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire et
médecin traitant.
de
de
un
au
SUIVRE
ET PRENDRE EN CHARGE LE PATIENT
•
APRÈS L’INTERVENTION
•
Le suivi et la prise en charge du patient après l’intervention doivent être assurés la
vie durant, l’obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications
tardives (chirurgicales ou nutritionnelles dont certaines peuvent conduire à des atteintes
neurologiques graves).
• Fréquence des consultations : au moins 4 fois la première année, 1ou 2 fois par an après.
• Le suivi médico-chirurgical doit mettre l’accent sur :
la prévention et la recherche de carence vitaminique ou nutritionnelle : recherche de
signes cliniques (notamment signes neurologiques) et biologiques de dénutrition ou de
carence vitaminique, supplémentation systématique après chirurgie malabsorptive
(multivitamines, calcium, vitamine D, fer et vitamine B12) ;
la recherche de complications ou de dysfonctionnement du montage chirurgical.
• Les traitements doivent être adaptés :
traitement des comorbidités (cardio-vasculaires, métaboliques, respiratoires…) ;
traitements en cours pouvant faire l’objet d’une malabsorption après chirurgie
malabsorptive (par exemple anti-vitamines K, hormones thyroïdiennes,
antiépileptiques, etc.).
•
Le suivi éducatif établi en préopératoire au plan diététique et de l’activité physique est
poursuivi.
• Le suivi au plan psychologique et psychiatrique est recommandé pour les patients qui
présentaient des TCA ou des pathologies psychiatriques en préopératoire ; il est proposé au cas
par cas pour les autres patients.
• Le recours à la chirurgie réparatrice est possible après stabilisation de la perte de poids, 12
à 18 mois après chirurgie bariatrique, en l’absence de dénutrition.
• Les grossesses doivent être préparées.
RÉALISER UNE RÉINTERVENTION (SECONDE
PROCEDURE DE CHIRURGIE BARIATRIQUE RESTRICTIVE OU
MALABSORPTIVE)
•
Les réinterventions sont indiquées en cas d’échec de la chirurgie bariatrique (perte de poids
jugée insuffisante par le patient et l’équipe médico-chirurgicale) ou de dysfonctionnement du
montage chirurgical.
• Il est nécessaire d’informer les patients sur le risque des réinterventions plus élevé que celui
des interventions.
• L’IMC à prendre en compte est l’IMC maximal documenté (un IMC inférieur à 35 kg/m² ne
contre-indique pas la réintervention).
• L’indication est posée après évaluation et prise en charge préopératoires comparables à
celles réalisées avant une intervention initiale. Il est en particulier nécessaire d’identifier la cause
de l’échec et de proposer une prise en charge adaptée.
• La décision de réintervention est prise à l’issue d’une discussion et d’une concertation
pluridisciplinaires.
Figure 1. Parcours du patient candidat à la chirurgie bariatrique
Ce document présente les points essentiels des recommandations de bonne pratique :
« Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte » - Recommandations pour la pratique clinique – Janvier 2009
Ces recommandations et l’argumentaire scientifique sont consultables dans leur intégralité
sur www.has-sante.fr