LES IMAGES PATHOLOGIQUES en HYSTEROSCOPIE
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LES IMAGES PATHOLOGIQUES en HYSTEROSCOPIE 9ème congrès national de la Société Algérienne d'Etude et de Recherche sur la Ménopause & 4ème congrès de la FAFEM - 7 et 8 mai 2011 - Alger - Algérie KHODJA.R DAMENE.A HADJAR.K CHU BOLOGHINE 2011 Cas clinique y 53 ans, ménopausée depuis quatre ans; une échographie pelvienne a montré un endomètre épaissie de 15mm, une biopsie a révélé une hyperplasie glandulo kystique. Certains gynécologues ont proposé l'hystérectomie, ma gynéco m'a mise sous traitement et tout est rentré dans l'ordre au bout d'un mois. cette semaine, l'endomètre est de 30mm sur 19mm, et les signes réapparaissent ( petits saignements irrégulièrement), mon médecin attend que ce soit moi qui prenne la décision de subir l'intervention. Je voudrai savoir si cette opération est vraiment nécessaire? introduction • La pathologie utérine des patientes de 50- 70 ans peut se manifester par : • des hémorragies Masse pelvienne .Elle voit progressivement augmenter le risque de pathologie néoplasique Association HTA DIABETE OBESITE NULLIPARITE 4 THESE DESM Dr KHODJA 2010 33 % consultations en gynécologie - 69 % en péri et post ménopausique Tahir MM , BIgrigg MA ,Browning and al: A Randomized controlled trial comparing transvaginal ultra sound, outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy with inpatient hysteroscopy and curetage Br J Obstet Gynaecol 1999 . 75(4): 803-5 Diagnostic Étiologique Les pathologies utérines • En cas d’une pathologie endocavitaire est suspectée les investigations doivent commencer par une échographie . • Le diagnostic histologique est indispensable souvent appuyé par une HYSTEROSCOPIE Pathologies endo-utérines Ce sont : • des polypes • des myomes • Atrophie • Hypertrophie • infection • cancer 7 Métrorragies Post ménopausique THESE DESM Dr KHODJA 2010 Etiologies Polype Atrophie Endomètre Prolifératif Fibrome sous muqueux Cancer Hyperplasie 31.70% 29.80% 22.10% 7.90% 4.80% 3.80% Lawrence P,Brehm W . Triage of abnormal post menopausal bleeding: a comparaison of endometrial biopsy ,and transvaginale sonohysterography versus fractionnal curettage with hysteroscopy J Obstet Gyneacol 1998 ,178 HSC et métrorragies péri ménopausique 12 cas de cancer de l’endomètre associé à l’hypertrophie polyploïde de l’endomètre. nombre % Normale 28 14 Adenomyose 08 4 Myomes 20 10 Atrophie de l ’endomètre 22 11 Polype muqueux 46 23 Hypertrophie simple de l’endomètre 20 10 52% Hypertrophie glandulokystique 10 5 Hypertrophie polyploïde 28 14 ENDOMETRITE 18 9 CANCER de l’endomètre 12 6 200 100 THESE DESM Dr KHODJA 2010 8 y polype y y y y Prévalence 23% l’atrophie endometriale Prévalence 11% l’hypertrophie simple Prévalence 10% l’hypertrophie polyploïde prévalence 14% cancer de l’endomètre Prévalence 6% polype Hypertrophie simple polyploïde cancer sb sp VN VP sb sp VN VP sb sp VN VP sb sp VN VP ech o 56 7 15 35 100 72 17 11 100 18 10 0 17 16 11 67 1 HS N 95 18 26 93 50 12 67 6 50 18 54 8 ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ HSC 100 2 0 27 10 0 100 72 17 17 100 18 10 0 17 23 12 74 2.3 hist o 100 10 0 100 72 17 11 100 100 16 100 7 10 0 Thèse Dr KHODJA THESE DESM Dr KHODJA 2010 9 Nos résultats :comparaison des méthodes diagnostiques EV HSN HSC HISTO normale +/28 +/28 +/28 Atrophie +/22 +/22 +/22 +/22 Polype +/26 +/44 +/46 +/46 Myome +/20 +/20 +/20 +/20 Hypertrophie simple +/20 +/10 +/20 +/20 Hypertrophie glandulokystique +/1 +/1 +/10 +/10 Hypertrophie polyploïde +/28 +/14 +/28 +/28 Cancer de l’endometre +/2 ‐‐ +/4 +/12 En cas de myomes et d’atrophie endometriale pas de différences. En cas de polype : léger avantage à l’hysteroscopie. En cas hypertrophie glandulo kystique grand avantage à HSC. En cas hypertrophie polyploïde en défaveur de l’hydrosonographie. En cas de néoplasie de l’endometre rien n’égal l’histologie. THESE DESM Dr KHODJA 2010 10 Etats prolifératifs anormaux y L’hyperplasie de l’endomètre est une prolifération de l’endomètre caractérisée par une augmentation en nombre et en densité des éléments de l’endomètre :tubes glandulaires et stroma. y Elle traduit une hyperoestrogénie vraie ou relative par insuffisance lutéale. y Elle est fréquente à la ménopause. Sur le plan histologique, y il faut distinguer les hyperplasies sans atypie cellulaire et avec atypies cellulaires . L’hyperplasie et l’adénocarcinome de l’endomètre sont des pathologies principalement rencontrées en péri‐ménopause ou post‐ménopause mais de ces lésions se retrouvent chez des femmes de moins de 40 ans qui souhaitent encore des grossesses et par conséquent souhaitent un traitement conservateur Atypical endometrial hyperplasia in an 18‐year‐old woman. Arch Gynecol Obstet. 2003 Feb;267(4):252‐5. D’après Anderson et al, 2002 hysteroscopie y Ces états ont un dénominateur commun Une anomalie morphologique de la muqueuse utérine homogène ou hétérogène diffuse ou localisée se traduit le plus souvent par une augmentation d’épaisseur de l’endometre ENDOMETRE NORMAL ATROPHIE GLANDULOKYSTIQUE HYPERTROPHIE GK HYPERTROPHIE Classification de l’OMS des Hyperplasies DEFINITION z HYPERPLASIE SIMPLE (sans Atypies) z HYPERPLASIE COMPLEXE (sans Atypies) z HYPERPLASIE SIMPLE avec ATYPIES z HYPERPLASIE COMPLEXE avec ATYPIES introduction Hyperplasie atypique Simple Complexe 29% de cancer 8% de cancer MAIS !!!!! cancers de l'endomètre où aucune hyperplasie, ni hyperoestrogénie ne sont constatées et ils sont souvent de plus mauvais pronostic. .BRUN JL, DESCAT E, BOUBL B, DALLAY D. Les hyperplasies de l’endometre? J Gynecol Obstet Biol, 2006 ; 35 : 542‐50. Classification de l’OMS des hyperplasies EVOLUTION des HYPERPLASIES (d’après Kurman et al, 1985) Type d’hyperplasie Régression Progression vers l’ADK Simple 80% 1% Complexe 80% 3% Simple atypique 69% 8% Complexe atypique 57% 29% 28ème Congres de la Société royale Marocaine de Gynécologie Obstétrique Dr khodja .R ‐ Hadjar .K Alger chu Bologhine 2010 SRMGO ECHOGRAPHIE et ETATS ENDOMETRIAUX Osmers le diagnostic de tous les états hyperplasiques et des cancers endometriaux. (Sensibilité 100%,spécificité 52%. VPP 26,9%, VPN 100%). Grandberg retient un seuil d 5 mm comme permettant l’identification de 87,3% des anomalies endometriales Echographie et endometre y Pour les hyperplasies endometriales, l’épaisseur moyenne mesurée par échographie est de y Grandberg 9,7± 2,5 mm y Bourne. 13 mm y Brolman y 10 mm pour les hyperplasies, 11,5 mm pour les états glandulo‐kystiques 8,4 mm pour les hyperplasies avec atypie. Exploration endo cavitaire Dilatation + Exploration incomplète 50% Curetage 15% Faux négatifs à L’aveugle Complications Bettochi S and al: Diagnostic Inadequacy of dilatation and curettage THESE DESM Dr KHODJA 2010 Steril Fertil 2001 . 75(4): 803‐5 21 Corelation hsc/ histo Auteurs Hamou Corrélations 72-94% Mencaglia 92% Dargent 100% Lasala 67,4% Auteurs Corrélations Faux (-) HSS 0 Faux (+) HSS 5,6% Corespondance HSS/Histologie 94,4% Faux (-) Histologie 5,6% Faux (+) Histologie 0 Correspondance biopsieHistologie définitive Données comparatives d’après Lasala 94,4% ICONOGRAPHIE HYSTEROSCOPIQUE DE LA PATHOLOGIE ENDOCAVITAIRE ATRESIE ENDOCERVICALE DR khodja Occlusions ostiales END ss pg Les polypes du col POLYPES DU CANAL CERVICAL DR khodja Les polypes muqueux POLYPES ENDOMETRIAUX DR khodja CLOISON UTERINE ET POLYPE DANS LA CORNE DROITE DR khodja PETIT POLYPE A L’ENTREE DE L’OSTIUM TUBAIRE DR khodja MYOMES SOUS MUQUEUX DR khodja MYOMES ADENOMYOSE Icono Pr Yaker ADENOMYOSE ENDOMETRITE 40 THESE DESM Dr KHODJA 2010 Dystrophie endomtériale DYSTROPHIE CONGESTIVE Icono Dr Hadabi METAPLASIE OSSEUSE Exceptionnelle per ménopause Hysteroscopie DC =hydrosonographie Hysteroscopie DC > hydrosonographie J.L.Mergui- S.Uzan Paris 2004 CNGO sensibilité pour le DC suspicion de malignité atrophie glandulo kystique Hypertrophie glandulo kystique HYPERPLASIE GLANDULO KYSTIQUE DR khodja Hyperplasie adenomateuse simple Hyperplasie adenomateuse atypique Adénocarcinome localisé dans la corne gauche Adénocarcinome endométrial conclusion • Hysteroscopie = gold standard de l’évaluation endo utérine • Histologie reste indispensable • Sur le plan thérapeutique :alternative à l’Hysterectomie dans la prise charge des pathologies bénignes . alternative à l’Hystérectomie dans la prise charge des pathologies bénignes .
