Terrorisme et médecins de premier recours : le risque chimique*
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32487_1677_1681.qxp 10.7.2008 9:28 Page 1 médecine et terrorisme ... ... Terrorisme et médecins de premier recours : le risque chimique* Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 1677-81 B.Yersin P.-N. Carron H. Rollier M. Potin Pr Bertrand Yersin, Drs Pierre-Nicolas Carron et Mathieu Potin Centre interdisciplinaire des urgences CHUV, 1011 Lausanne [email protected] [email protected] Henri Rollier Service de l’environnement et de l’énergie (SEVEN) 1066 Epalinges [email protected] Dr Mathieu Potin Plan ORCA sanitaire Service de la Santé publique 1014 Lausanne [email protected] Cet article décrit, à l’intention des médecins de premier recours, les principes de base d’une action de secours lors d’un attentat (ou d’un accident) chimique impliquant de nombreuses victimes intoxiquées et/ou contaminées. Il est essentiel que les médecins, ainsi que tous les intervenants, connaissent et respectent de manière rigoureuse ces principes de base, à savoir : 1. Le bouclement de la zone contaminée. 2. La protection individuelle des intervenants. * 0 Cet article est le sixième d’une série de sept consacrés à la place de la médecine dans un contexte de terrorisme. 3. La décontamination des victimes et des personnes impliquées contaminées. 4. La protection de la population résidente (par confinement ou, occasionnellement, par évacuation). 5. La prise en charge médicale des victimes, des impliqués si nécessaire et de la population résidente (si évacuée). 6. L’identification du (des) toxique(s) dès que possible. Lors de tels événements, le rôle des médecins de premier recours devrait être de s’occuper des patients impliqués, non blessés, après la phase de décontamination, procéder à la surveillance clinique de ces patients, voire au retriage de certains d’entre eux devant être acheminés dans des structures hospitalières. En raison de la dimension communautaire de tels événements et du risque d’une évacuation partielle de population, les médecins de premier recours devraient également jouer un rôle prépondérant de soutien à ces populations. Ce soutien communautaire est particulièrement essentiel en raison du choc psycho-traumatique induit par des événements aussi torpides que celui d’un attentat chimique (comportant un risque de contamination et de toxicité). U n matin de mars 1995, à 8 h 28, une première victime se présenta d’elle-même aux urgences de l’hôpital Saint-Luc à Tokyo, douze minutes après qu’un accident de nature inconnue se fut produit dans le métro. Le patient se plaignait de douleurs oculaires et de diplopie. Au cours de l’heure qui suivit, 500 patients environ se présentèrent ou furent acheminés dans cet hôpital de Tokyo, dont trois en arrêt cardio- Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 juillet 2008 respiratoire. Sur ces 500 patients, 64 seulement furent acheminés par ambulance et 35 par minibus des sapeurs-pompiers. Les autres 541 victimes se présentèrent d’elles-mêmes aux urgences, en raison de douleurs oculaires, troubles visuels, dyspnée, toux, nausées, vomissements, céphalées, faiblesse. Ce n’est qu’à 11 heures du matin que la police annoncera, via les médias, que l’agent toxique était du sarin. Les hôpitaux, ayant suspecté rapidement une intoxication de masse par des organo-phosphorés, furent confrontés à un évident défaut de connaissances, de moyens de protection, d’antidotes et d’entraînement à de tels événements. Au total, 5000 personnes environ furent intoxiquées, dont 135 professionnels des services de secours et de soins, dont le quart nécessita une hospitalisation. Au total, douze personnes décédèrent, alors que plusieurs autres développèrent des séquelles neurologiques définitives.1 INTRODUCTION Attentat au sarin en Suisse ? Scénario improbable ? Bien sûr, mais… Sans aucun doute, l’attentat terroriste au sarin du métro de Tokyo semble peu probable en Suisse. Peut-on vraiment en être si sûr ? Ne doit-on pas rappeler à notre mémoire le «suicide collectif» de Salvan et de Cheiry par le Temple Solaire ? Ne doit-on pas non plus se remémorer les actes criminels collectifs tels que la fusillade du Parlement de Zoug, ou la tentative d’attaque à la grenade d’un commissariat du canton de Vaud ? Il y a donc lieu de réfléchir sur notre niveau d’information, de préparation, voire même de formation pour les professionnels des secours et de la sécurité. En vat-il de même pour la communauté et ses Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 juillet 2008 1677 32487_1677_1681.qxp 10.7.2008 9:28 Page 2 ... ... ... ... acteurs de soins tels que les médecins de premier recours ? Comme on le lit à travers le descriptif de l’attentat de Tokyo, quelques conclusions doivent être tirées : 1. L’identification de la nature d’une intoxication chimique collective est souvent tardive. 2. La plupart des victimes se rendent d’elles-mêmes dans des centres de soins, certes hospitaliers, mais également chez les médecins praticiens de la communauté. 3. Un nombre appréciable de soignants peuvent être intoxiqués secondairement par contact avec des personnes non décontaminées («évacuations sauvages»). Ceci impose donc aux professionnels de la santé, quels qu’ils soient, de posséder une information de base sur ce type d’événement ou du moins sur ses conséquences et sur les grands principes d’action, ces principes étant similaires pour un attentat chimique, ou pour un accident chimique collectif de type civil. Les armes chimiques sont connues de longue date, présentent de réels dangers et sont souvent évoquées dans l’hypothèse d’attentats chimiques. Il ne faut cependant pas oublier que les produits chimiques industriels, dans des sites fixes ou mobiles (transports routiers ou ferroviaires) représentent aussi de véritables «armes de destruction massive» très facilement utilisables par qui souhai- terait s’en servir. Nul n’est besoin de penser au sarin, à l’ypérite (gaz moutarde), ou à l’agent VX pour imaginer un désastre chimique (produit volontairement). Une «simple» citerne de chlore, une cuve de phosgène ou un réservoir de cyanure est à même de produire un désastre similaire. Il est donc indispensable de décrire ici, à l’intention des professionnels de la santé et en particulier des médecins de premier recours, les principes de base d’une action de secours lors d’un attentat (ou d’un accident) chimique collectif impliquant de nombreuses victimes intoxiquées et/ou contaminées. De plus, les spécificités d’une catastrophe chimique par rapport aux autres accidents collectifs (tableau 1) impliquent une stratégie d’action particulière. PASSÉ ET PRÉSENT DU RISQUE D’ATTENTAT CHIMIQUE L’attentat perpétré le 20 mars 1995 par la secte Aoum Shinri Kyo dans le métro de Tokyo est certes unique, mais est-ce si vrai ? N’oublie-t-on pas un peu vite qu’une année avant, à Matsumoto, au Japon également, la secte avait perpétré un premier attentat au sarin, tuant sept personnes et en intoxiquant 200 autres.3 N’oublie-t-on pas que certains produits chimiques facilement accessibles Tableau 1. Caractéristiques comparatives d’un attentat chimique majeur et d’un attentat conventionnel majeur (type explosion) (Adapté de réf.2). Attentat conventionnel (type explosion) Attentat chimique Fréquence Elevée Rare Gravité potentielle (étendue géographique) Moyenne Extrême Gravité potentielle (mortalité, morbidité, nombre de victimes) Moyenne Extrême Cinétique du danger En principe ponctuelle Evolutive Nature du danger En principe connue Connue tardivement Pathologies observées Immédiatement évidentes Peuvent apparaître tardivement (lésions pulmonaires) Difficultés d’intervention Moyennes Elevées Dangers potentiels pour les équipes de secours En principe faibles Elevés Dangers potentiels pour les intervenants hospitaliers Absents Elevés Impact communautaire psychologique Important Extrême Impact communautaire (environnement) Faible Extrême 1678 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 juillet 2008 comme le nitrate d’ammonium, engrais ubiquitaire du monde occidental, mais aussi explosif puissant, ont permis l’attaque du camp des marines US à Beyrouth en octobre 1983, occasionnant 234 morts et 112 blessés. Ce même nitrate d’ammonium fut utilisé en 1995 comme agent explosif pour la destruction du Federal Building à Oklahoma City, faisant 162 morts et plusieurs centaines de blessés.4 De même, de manière plus ancienne, la contamination volontaire d’un réservoir d’eau en Caroline du Nord à l’aide de substances toxiques, la contamination de fruits destinés à l’exportation depuis le Moyen-Orient dans la fin des années 70 et du Chili en 1989 ou encore l’intoxication des forces de l’ordre philippines en 1987, produisant 19 décès et 140 intoxiqués, doivent être rappelées. Dans notre pays, l’industrie chimique est prolifique, de même que l’industrie des machines, des métaux ou des textiles, qui toutes utilisent un nombre important de produits chimiques. Ce n’est pas moins de 2300 sites industriels ayant des caractéristiques qui les classent dans les sites à risque selon l’OPAM (Ordonnance fédérale pour la protection contre les accidents majeurs), dont 170 dans le canton de Vaud. De plus, ne serait-ce que par transport ferroviaire, ce n’est pas moins de 2 millions de tonnes de matières dangereuses qui sont transportées dans notre pays chaque année. Comme exemple, on peut citer le transport ferroviaire du chlore qui représente environ 500 wagons de 50 tonnes par an dans le canton de Vaud uniquement. L’utilisation d’une arme chimique, volée ou fabriquée de manière semi-artisanale, ou l’utilisation dérivée d’un produit chimique comme arme d’agression collective est donc un risque bien réel dans un pays comme la Suisse. LES ARMES CHIMIQUES, ÉTAT DES LIEUX Dès l’Antiquité, les fumées d’incendie furent utilisées comme des armes chimiques. Ce n’est que lors de la Première Guerre mondiale que l’utilisation de produits chimiques dédiés débuta, avec l’utilisation massive du cyanure, du chlore et du phosgène, remplacés ensuite dès 1918 par l’ypérite (gaz moutarde). C’est au cours de la Seconde Guerre mondiale que furent découverts les agents neurotoxiques par le chimiste allemand G. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 juillet 2008 0 32487_1677_1681.qxp 10.7.2008 9:28 Page 3 ... ... ... ... Schrader, à savoir le tabun (1936), le sarin (1938), puis le soman (1944). Ces armes ne seront pas utilisées lors du conflit, mais la technologie sera récupérée par les Etats-Unis et l’URSS après la défaite de l’Allemagne. Quelques années plus tard, les Anglais développeront un nouveau neurotoxique, l’agent VX, avant que soient inventés et produits d’autres agents chimiques en nombre et en quantité pendant la guerre froide.3,5 Leur utilisation récente au cours des guerres Egypte-Yémen, Iran-Irak ou RussieAfghanistan, ainsi que la non-signature par certains pays de la convention de 1997 sur l’interdiction et la destruction des armes chimiques, ainsi que les attentats au sarin du Japon et les événements du 11 septembre 2001 ne peuvent que forcer à la réflexion sur les moyens de faire face à de tels actes. Le tableau 2 résume les particularités des principales armes chimiques de guerre, ainsi que leurs conséquences médicales potentielles. Les caractéristiques générales de ces armes chimiques, y compris pour les produits les plus anciens, sont leur extrême dangerosité, la présence de stocks considérables n’ayant pu être détruits en raison des coûts de destruction considérables de ces produits, nécessitant dès lors «un entreposage semi-sécurisé», ainsi que le risque élevé de contamination des intervenants lors des opérations de secours d’un attentat ou d’un accident impliquant de tels produits. LES PRODUITS CHIMIQUES INDUSTRIELS COMME ARMES DE DESTRUCTION MASSIVE : LE TOP 5 Qui se souvient encore de l’accident de l’usine AZF à Toulouse, fin 2001 ? Trois cents tonnes de nitrate d’ammonium, soit l’équivalent de plusieurs wagons d’engrais, explosent de manière accidentelle et provoquent la destruction de l’ensemble d’un site industriel, le décès Tableau 2. Principales caractéristiques physico-chimiques et toxiques des armes chimiques «classiques» (toxiques chimiques militaires ?) (Adapté de réf. 1,3,7-9). Vésicants Léwisite Agent Ypérite (gaz moutarde) Odeur Moutarde ou ail Pénétration dans la peau 3-5 min Persistance dans l’environnement Plusieurs jours Mécanisme toxique Epidermolyse avec irritation et formation de vésicules et de bulles Géranium Plusieurs heures Organophosphorés (gaz nervins) Sarin (GB) Soman (GD) Sans Fruité ou camphré 10-15 min 10-15 min Plusieurs heures Plusieurs jours Tabun (GA) Fruité Agent VX Sans 5-7 min Plusieurs jours Plusieurs semaines Inhibiteurs irréversibles de l’acétylcholinestérase, provoquant un syndrome cholinergique Premiers symptômes Conjonctivite, dégâts cornéens, vésicules et bulles cutanées, toux, dyspnée Troubles oculaires (trouble de l’accommodation avec myosis), dyspnée, toux, nausées, céphalées, douleurs oculaires Signes cliniques et cause de décès DUMBBBLESS syndrom : diarrhea, urination, miosis, bradycardia, bronchorrhea, bronchospasm, lacrimation, emesis, salivation, sweeting Ainsi que : fasciculations, paralysies flasques, dépression SNC, convulsions et décès par hypoxie et collapsus cardio-respiratoire Vésicules et bulles cutanées étendues, bronchoconstriction, sibilances, œdème laryngé, stridor insuffisance respiratoire sur œdème pulmonaire Premiers soins (après Oxygène et assistance respiratoire décontamination !) Soutien des fonctions vitales diazépam ou midazolam en cas de convulsions 0 Traitement spécifique Aucun (antidotes) British antilewisite-BAL (dimercaprol) Atropine Oximes (pralidoxime, obidoxime) Risques de séquelles Cécité, insuffisance respiratoire, carcinogène Cécité, insuffisance respiratoire Séquelles neuro-psychologiques Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 juillet 2008 de plusieurs dizaines de personnes, 3000 blessés environ et une onde de choc ressentie jusqu’à 100 kilomètres à la ronde. Sans aucun doute, cet engrais industriel, largement utilisé et stocké dans les pays occidentaux, est un des candidats des produits chimiques potentiellement utilisés comme arme de destruction.6 Son potentiel explosif est énorme, mais, si l’on peut se consoler, le produit, lorsqu’il explose, libère des agents toxiques très volatils et dès lors peu contaminants. Le chlore et son utilisation extrêmement fréquente et abondante constituent également un des produits chimiques les plus dangereux en cas d’utilisation criminelle. Rappelons pour exemple l’explosion d’un wagon-citerne de chlore à Missisauga, au Canada, en 1979, produisant un nuage caustique de chlore ayant nécessité l’évacuation d’une population de 240 000 habitants. On ne saurait parler de produits chimiques comme arme de destruction massive sans mentionner le cyanure, en raison de son effet toxique extrêmement sévère, de sa fréquente utilisation dans l’industrie chimique et des métaux, ainsi que de sa relative facilité d’utilisation comme contaminant de l’eau ou de la chaîne alimentaire. Enfin, le phosgène et l’ammoniac représentent encore deux produits au potentiel destructif et toxique considérable. Le tableau 3 résume les caractéristiques de ces produits chimiques à haut risque de désastre collectif lors d’une utilisation criminelle. MAÎTRISE D’UN ÉVÉNEMENT CHIMIQUE ET PRINCIPES D’ACTION En cas d’attentat (ou d’accident) collectif avec suspicion ou certitude d’une composante toxique (ou chimique), les principes de base suivants devraient être respectés dans tous les cas, y compris dans leur séquence d’action : 1. Bouclement sécuritaire de la zone contaminée (par les sapeurs-pompiers et la police, dans le but d’éviter l’extension du risque de contamination). Et de retenir les individus contaminés ? 2. Protection des intervenants (tenue de protection pour les intervenants pompiers, éloignement de la zone contaminée pour les intervenants sanitaires). 3. Décontamination des victimes (intoxiquées et/ou blessées) et des personnes Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 juillet 2008 1679 32487_1677_1681.qxp 10.7.2008 9:28 Page 4 ... ... ... ... Tableau 3. Caractéristiques physico-chimiques et toxiques des principaux produits chimiques industriels à risque de catastrophe collective (Adapté de réf. 2,4,7-10 ). Agent Nitrate d’ammonium Chlore Cyanure (ac. cyanidrique) Utilisation(s) civile(s) usuelle(s) Engrais Désinfection et nettoyage Traitement des métaux (chromage) Pesticide, chimie des colorants et métaux, synthèse de résines Appareils ou installations réfrigérants Forme physique usuelle Poudre Liquide ou vapeur Liquide ou gaz Gaz Gaz Mécanisme toxique Aucun (explosif puissant) Caustique et Blocage de la chaîne Suffocant suffocant respiratoire cellulaire Suffocant Premiers symptômes – Irritation oculaire et des voies respiratoires Dyspnée, agitation puis troubles de l’état de conscience Irritation oculaire et des voies respiratoires Irritation oculaire et des voies respiratoires Signes cliniques et cause de décès Blast et polytraumatisme, brûlures Œdème pulmonaire lésionnel tardif (R 48 heures) avec insuffisance respiratoire Collapsus cardiorespiratoire, convulsions Œdème pulmonaire lésionnel tardif (R 72 heures) avec insuffisance respiratoire Œdème pulmonaire lésionnel avec insuffisance respiratoire, coma Premiers soins (après décontamination !) Principes ATLS Oxygène et assistance respiratoire, bronchodilatateurs Oxygène et assistance respiratoire Oxygène et assistance respiratoire, bronchodilatateurs Oxygène et assistance respiratoire, bronchodilatateurs Traitement spécifique (antidotes) Aucun Aucun Hydroxocobalamine, CortiAucun 4-diméthylaminocostéroïdes ? phénol (DMAP), nitrite de sodium + thiosulfate de sodium Risques de séquelles Séquelles traumatiques et brûlures Insuffisance respiratoire Neurologiques Zone de bouclage Phosgène Insuffisance respiratoire, lésions oculaires Ammoniac Insuffisance respiratoire, lésions oculaires Poste médical avancé Décontamination systématique Vent Evacuations Hôpitaux Figure 1. Schéma théorique d’organisation des secours et des soins en cas d’attentat ou d’accident chimique comportant un risque de contamination des victimes et/ou des personnes impliquées 1680 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 juillet 2008 impliquées (personnes indemnes simplement contaminées). 4. Protection de la population résidente (par confinement et éventuellement par évacuation). 5. Prise en charge médicale des victimes, des impliqués si nécessaire et de la population résidente (lors d’évacuation). 6. Identification du (des) toxique(s) dès que possible. En fonction de ces principes fondamentaux, des schémas d’application pratique ont été proposés par les nombreuses instances nationales ou régionales, démontrant en l’occurrence une grande concordance des concepts stratégiques (figure 1).9,11-14 Le schéma conceptuel permet de positionner géographiquement les principes mentionnés ci-dessus, avec la sécurisation du site par bouclage policier, le confinement ou l’évacuation de la population résidente, l’extraction des victimes et leur décontamination primaire par du personnel protégé (sapeurs-pompiers ou sécurité civile), le triage et la prise en charge médicale au poste médical avancé, la mise en condition de transport et l’évacuation des victimes décontaminées par ordre de priorité vers les hôpitaux. Malheureusement, les rares événements survenus au cours des dernières années en matière d’accident ou d’attentat chimique ont largement démontré l’insuffisance de ce schéma conceptuel à assurer une décontamination précoce des patients, une totale sécurité des intervenants, ainsi qu’une protection des lieux hospitaliers de traitement définitif. La cause de cet échec relatif est principalement liée à l’impossibilité d’un bouclage complet et immédiat de la zone contaminée favorisant la fuite des personnes impliquées, contaminées, voire blessées. De plus, l’identification souvent tardive du caractère toxique d’un événement et la contamination des intervenants engagés dans les secours ou des hôpitaux non avertis, non préparés et rapidement confrontés à une contamination interne des personnes et des locaux par l’arrivée de patients accentuent la difficulté de gestion de ce type d’événements. Lors de l’attentat au sarin du métro de Tokyo, près de 150 soignants, ambulanciers, infirmiers ou médecins, furent contaminés au contact des patients, nombre d’entre eux devant cesser toute activité et, pour certains, être hospitalisés à leur tour.1,14 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 juillet 2008 0 32487_1677_1681.qxp 10.7.2008 9:28 Page 5 ... ... ... ... De manière à minimiser ce risque de «sur-accident» toxique pour les intervenants, il est indispensable d’essayer d’appliquer les principes énoncés ci-dessus à l’entrée de chaque structure de soins, qu’elle soit hospitalière ou ambulatoire. La figure 2 constitue dès lors une réponse au moins théorique à ce risque. Il ne fait cependant pas de doute qu’en situation réelle, il est probable qu’un certain nombre de structures de soins, confrontées à un risque toxique non connu, soient rapidement contaminées et incapables d’assumer leurs missions. Vent Décontamination Evacuations sanitaires e clag Bou plet m inco RÔLES SPÉCIFIQUES DES MÉDECINS DE PREMIER RECOURS En tant qu’intervenant potentiel de premier recours, que ce soit au cabinet médical, ou comme témoin lors d’un tel événement ou encore recruté pour exercer dans les dispensaires de soins ad hoc, il est essentiel que les médecins de premier recours connaissent et respectent de manière rigoureuse les principes de base énoncés ci-dessus. Il y a fort à parier que lors de telles situations, leur rôle devrait être de s’occuper des patients impliqués, non blessés, après une phase de décontamination et de procéder à la surveillance clinique de ces patients, voire au retriage de certains d’entre eux devant être acheminés dans des structures hospitalières. En raison de la dimension communautaire de tels événements et du risque d’une évacuation partielle voulue, voire «sauvage» de population (souvent plus dangereuse que le confinement en raison du moindre degré d’exposition pour une personne au repos dans un local fermé Evacuations sauvages Hôpitaux protégés avec décontamination Figure 2. Schéma adapté d’organisation des secours et des soins en cas d’attentat ou d’accident chimique collectif, prévoyant le bouclage préventif des hôpitaux (ou dispensaires) et la décontamination des personnes («évacuations sauvages») et des patients avant leur admission qu’une personne fuyant et exposée au toxique), les médecins de premier recours doivent jouer un rôle prépondérant de soutien à ces populations. Ce soutien communautaire est particulièrement essentiel en raison du choc psycho-trau- matique induit par des événements aussi torpides que celui d’un accident chimique comportant un risque de contamination et de toxicité. Ceci est d’autant plus vrai lorsqu’il s’agit d’un acte criminel. Implications pratiques > Un attentat chimique collectif (ou un accident civil chimique) est un événement à haut potentiel de gravité, d’évolutivité et de traumatisme communautaire > Un certain nombre de principes de base minimisant le risque de contamination secondaire, en particulier des intervenants sanitaires et des institutions de soins, doivent être connus et respectés par tous les professionnels de la santé > Le soutien communautaire des victimes impliquées mais non blessées, ainsi que des populations confinées ou évacuées, fait partie des tâches du médecin de premier recours Bibliographie 1 Okumura T, Takasu N, Ishimatsu S, et al. Report on 640 victims of the Tokyo subway sarin attack.Ann Emerg Med 1996;28:129-35. 2 Boillat MA, Rollier H, Yersin B, Schaller MD. Attitude médicale lors d’accident chimique collectif. Schweiz Z Milit Med 1989;2:63-8. 3 Rüttimann M, Fuilla C, Dorandeu F, Lallement G, Kowalski JJ. 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