Insuffisance cardiaque - Département de médecine de famille et de
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I NSUFFISANCE CARDIAQUE L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique qui se caractérise par un débit cardiaque diminué et(ou) une surcharge volumique associée à une dysfonction cardiaque. L’insuffisance cardiaque est progressive et est associée à une mauvaise qualité de vie, à de fréquentes hospitalisations et à un mauvais pronostic en terme de survie. Donc, la survie prolongée dépend surtout d’un diagnostic précoce, d’une pharmacothérapie efficace aux doses optimales, de même que de la prise en charge non médicamenteuse tout en surveillant les effets secondaires et les comorbidités. De plus, le patient doit devenir partenaire de sa prise en charge de concert avec les recommandations de son équipe soignante. Les cas complexes sont mieux pris en charge en collaboration avec la cardiologie ou des cliniques spécialisées en insuffisance cardiaque, si elles sont disponibles. Les objectifs de ce module sont: • d’indentifier les meilleures méthodes pour poser un diagnostic précis et précoce des patients qui présentent de l’insuffisance cardiaque clinique ou pré-clinique. • de revoir les preuves actuelles pour une prise en charge efficace de l’insuffisance cardiaque dans le but de retarder sa progression. • de fournir des outils pour le suivi optimal des patients incluant des stratégies pour aider les patients à faire leur propre prise en charge. HISTOIRES DE CAS Cas numéro 1: Robert, âgé de 54 ans Première partie Robert est un nouveau patient qui mentionne qu’on lui a diagnostiqué de l’asthme, il y a six mois. Il vous dit qu’il a besoin d’avoir «d’autres inhalateurs» parce qu’il se sent essoufflé depuis quelques mois lorsqu’il fait de l’activité physique intense. Récemment, il a commencé à avoir de la difficulté à rester allongé dans son lit parce MODULE DE FORMATION Vol. 19(13), Novembre 2011 © La Fondation pour l’éducation médicale continue Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 qu’il se réveille avec l’impression de suffoquer et d’avoir le cœur qui débat. Robert fume 15 cigarettes par jour. Il n’a jamais fait de crise cardiaque. Sa TA et son pouls sont normaux. Son IMC est de 26. L’auscultation des poumons a révélé un murmure vésiculaire diminué à la base des deux poumons. son IM, Jérémie a commencé à faire de l’exercice et très rapidement il a été capable de faire une marche rapide de 2 kilomètres (1 mille) par jour sans aucun symptôme. Il a cessé de fumer après son IM, mais il a une histoire de tabagisme de 40 paquets-années. Il n’a pas d’angine, n’est pas diabétique ni hypertendu. Jérémie prend 10 mg de ramipril par jour, 100 mg de métoprolol SR par jour, 20 mg d’atorvastatine par jour, au coucher, et 81 mg d’AAS à enrobage entérique par jour. L’électrocardiogramme (ÉCG) fait aujourd’hui montre un rythme sinusal avec un possible infarctus du myocarde inférieur récent, des signes d’un vieil IM à la paroi antérieure, un trouble de conduction intraventriculaire non spécifique, et des changements non spécifiques de l’onde ST. La radiographie des poumons montre des anomalies de la trame vasculaire. Il vient vous consulter aujourd’hui parce qu’il se sent «très fatigué» et qu’il est, à l’occasion, essoufflé — en particulier, lorsqu’il monte rapidement les escaliers ou lorsqu’il court après son chien. En général, il prend ses médicaments de la façon prescrite, il lui arrive cependant d’oublier une ou deux doses par mois. Son bilan sanguin réalisé il y a un mois a donné les résultats attendus: glycémie: 4,1 mmol/L; créatinine: 97 µmol/L; CT: 3,70 mmol/L; C-HDL: 1,41 mmol/L; et C-LDL: 1,9 mmol/L. L’électrocardiogramme a uniquement révélé son ancien IM. Quelle autre information et examens envisageriez-vous pour le moment? Comment traiteriez-vous ce patient en attendant les résultats des examens complémentaires selon le temps d’attente habituel avant d’obtenir ces résultats dans votre région? Jérémie n’a pas de douleurs thoraciques. Parfois, il se réveille au milieu de la nuit parce qu’il «manque d’air». Il attribue ce problème au fait que sa chambre est trop encombrée. À l’examen, son état général est bon. Son IMC est de 28, son pouls est régulier à 72, son rythme respiratoire est de 16/min, et sa TA se situe à 160/94 mmHg. Son pouls veineux jugulaire n’est pas élevé. Les bruits cardiaques sont normaux, il y a quelques crépitants aux bases, et ses pouls périphériques sont bien marqués et égaux. Il présente un œdème modéré aux chevilles. Le reste de l’examen est sans particularité. Deuxième partie L’échocardiogramme montre une dysfonction modérée du ventricule gauche avec une fraction d’éjection de 26% ainsi qu’une dysfonction myocardique globale avec des anomalies localisées du mouvement de la paroi cardiaque et de l’akinésie apicale et inférieure. Les tests de la fonction respiratoire ont confirmé une MPOC légère et chronique. La fonction rénale et les électrolytes sont tout à fait normaux. Le cholestérol total (CT) se situe à 5,88 mmol/L et le C-LDL est à 3,88 mmol/L. Un test à l’effort couplé à une scintigraphie avec perfusion (sestamibi) n’a révélé aucune ischémie aiguë, mais a confirmé son ancien IM antérieur. Que pensez-vous qu’il lui arrive? Quels autres symptômes rechercheriez-vous? Que rechercheriez-vous à l’examen? Quels autres examens pourriez-vous demander? Une étude en laboratoire du sommeil n’a révélé aucun signe d’apnée du sommeil. Deuxième partie Comment prendriez-vous en charge Robert? Deux jours plus tard, vous recevez les résultats de sa radiographie pulmonaire. La radiographie montre une congestion hilaire bilatérale et un peu de redistribution vasculaire. Les résultats de la spirométrie sont compatibles avec une MPOC légère. Un mois plus tard, les résultats de l’échocardiographie vous parviennent et révèlent une mauvaise contractilité myocardique ventriculaire gauche avec une fraction d’éjection de 32%. Cas numéro 2: Jérémie, âgé de 62 ans Première partie Jérémie, un chauffeur de camion courte distance, est marié et a deux enfants d’âge adulte. Il y a six ans, il a eu un infarctus du myocarde (IM); trois mois plus tard, sa fraction d’éjection (FE) a été mesurée à 46%. Après 2 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 Comment prendriez-vous Jérémie en charge à cette étape? RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Troisième partie — une année plus tard BIEN COMPRENDRE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (IC) Jérémie revient vous consulter en se plaignant d’une fatigue accrue et de plus d’essoufflement. Jusqu’à tout récemment, il était bien avec 10 mg de bisoprolol par jour, 40 mg de furosémide par jour le matin, 50 mg de spironolactone par jour, 10 mg de ramipril par jour, 40 mg d’atorvastatine par jour et 81 mg d’AAS à enrobage entérique par jour. Il mentionne que présentement, il s’essouffle juste à faire le tour de la maison. Définition et types 1. La Société canadienne de cardiologie (SCC) définit l’insuffisance cardiaque (IC) comme «…un syndrome complexe où une fonction cardiaque anormale comporte ou augmente le risque subséquent de symptômes et signes cliniques compatibles avec un faible débit cardiaque et(ou) une congestion pulmonaire ou systémique» 1. L’IC est devenue le «diagnostic de problème cardiaque qui a progressé le plus rapidement en Amérique du Nord chez les personnes de plus de 65 ans» et qui a, au Canada, un taux moyen de mortalité annuelle de 10 à 35% 2;3. À l’examen, Jérémie semble fatigué. Son pouls est régulier à 78, son RR est de 18/min et sa TA se situe à 118/65 mmHg. Son pouls veineux jugulaire n’est pas élevé mais à l’auscultation, vous détectez la présence d’un galop (B3). Il a un peu d’œdème aux chevilles mais ses pouls périphériques sont bien marqués et égaux. Vous notez quelques crépitants bilatéraux aux bases à l’inspiration. Le reste de l’examen est normal. 2. Des stress et des lésions du myocarde initient le processus de dysfonction ventriculaire 4. Ce processus est, en général, évolutif puisque le remodelage cardiaque aggrave le dysfonctionnement et que le déclin du fonctionnement aggrave le remodelage. L’activation neurohormonale joue aussi un rôle important dans le remodelage et l’évolution suite aux stress hémodynamiques, de la cardiotoxicité et de la fibrose myocardique. Que feriez-vous maintenant? Cas numéro 3: Joanne, âgée de 72 ans Joanne souffre d’insuffisance cardiaque chronique stable avec une fraction d’éjection préservée en plus d’hypertension et de diabète de type 2. Elle se plaint d’une toux sèche et persistante depuis deux semaines qui l’a dérange autant le jour que la nuit. Elle s’inquiète du «retour» de son insuffisance cardiaque. 3. Les deux principaux types d’IC sont la dysfonction systolique du ventricule gauche avec fraction d’éjection réduite du ventricule gauche et l’insuffisance cardiaque associée à une fraction d’éjection préservée en raison d’une dysfonction diastolique 5. «L’IC avec fraction d’éjection préservée représente environ la moitié de tous les cas d’IC. Ces patients ont tendance à être plus âgés, à être plus souvent des femmes et à avoir plus de chances de souffrir d’hypertension et de fibrillation auriculaire. Ils ont, par contre, moins de maladie coronarienne comparativement à l’IC avec fraction d’éjection réduite 6. Joanne constate son essoufflement normal lorsqu’elle monte des escaliers. Elle n’a pas de dyspnée au repos. Elle n’a pas eu de fièvre ni d’autres symptômes respiratoires. Elle n’a jamais fumé. Ses médicaments sont les suivants: 10 mg de lisinopril par jour (depuis 15 ans); 40 mg de furosémide par jour (depuis un an); 500 mg de metformine trois fois par jour (depuis 12 ans); et 81 mg d’AAS à enrobage entérique par jour. L’échocardiographie réalisée il y a trois ans montrait une fraction d’éjection normale à 61% et une hypertrophie ventriculaire gauche. Son pouls est régulier à 76, son RR est de 16/min et sa TA se situe à 138/84 mmHg. Autrement, l’examen physique est sans particularité. Les électrolytes sont normaux et sa créatinine se situe à 206 μmol/L. Au cours des cinq dernières années, ses valeurs de créatinine ont varié entre 150 et 200 μmol/L. Stade et classe 4. Le système de l’AHA (American Heart Association) relie le traitement à des critères objectifs, par exemple, les facteurs de risque et la structure cardiaque 7. La classification fonctionnelle de la NYHA (New York Heart Association) se fonde sur une évaluation clinique subjective et peut changer en fonction de la réponse thérapeutique et de l’évolution de la maladie 8. Ces deux classifications décrivent le développement et l’évolution de l’IC Comment aborderiez-vous cette situation avec Joanne? 3 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 d’une manière complémentaire (voir l’annexe 1). La Société canadienne de cardiologie (SCC) utilise la classification de la NYHA. et déceler d’autres anomalies; on peut y substituer l’imagerie en médecince nucléaire si l’échocardiographie n’est pas disponible ou non concluante. e) Angiographie coronarienne pour les patients chez qui on suspecte ou qui ont une maladie coronarienne connue. f) Évaluation de la capacité fonctionnelle pour déterminer et documenter la sévérité clinique du problème, par exemple, avec la classification de la NYHA. DIAGNOSTIC PRÉCOCE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Diagnostic différentiel 5. Les signes et symptômes fréquents d’IC incluent: dyspnée à l’effort, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, toux, fatigue, faiblesse, œdème des chevilles, gain de poids, distention abdominale/ ascite, hépatomégalie, tachycardie, apex cardiaque déplacé ou élargi, soulèvement parasternal gauche, troisième ou quatrième bruit cardiaque, souffle mitral et(ou) de régurgitation tricuspidienne, élévation du pouls veineux jugulaire, crépitants pulmonaires, et épanchement pleural 1;9. Parmi ces signes et symptômes, les plus fréquents seraient la dyspnée et l’œdème des chevilles. Le diagnostic différentiel inclut l’insuffisance rénale, l’obésité, la MPOC, la dépression/l’anxiété, l’anémie sévère, l’embolie pulmonaire, la fibrillation auriculaire, l’hypoalbuminémie, l’œdème des membres inférieurs, et la rétention liquidienne causée par les bloqueurs des canaux calciques ou les AINS. 7. Ces examens sont relativement non spécifiques, mais peuvent fournir de l’information sur les causes, la sévérité et le pronostic de l’IC 11. Toutefois, un ÉCG normal diminue les chances de dysfonction systolique. L’examen le plus fréquemment utilisé pour poser un diagnostic d’IC est l’échocardiographie, pour évaluer la dysfonction systolique de l’IC avec FÉ réduite et différencier l’IC avec FÉ réduite de l’IC avec FÉ préservée 9. L’évaluation de la dysfonction diastolique demeure plus difficile à faire. 8. Peptides natriurétiques: le peptide natriurétique de type B (BNP - Brain Natriuretic Peptide) et sa prohormone (NT-proBNP) sont synthétisés et relâchés par le cœur en réponse au volume et à la pression en fin de diastole 12. Ce peptide a une valeur prédictive négative élevée; un taux de BNP inférieur à 100 pg/mL peut éliminer, dans un contexte de soins d’urgence, l’IC chez des patients qui se présentent en dyspnée aiguë [preuves de niveau I-1] 4;10;13;14. Des concentrations supérieures à 500 pg/mL peuvent confirmer une IC chez des patients qui présentent de la dyspnée dans un contexte de diagnostic incertain 10. Plusieurs facteurs affectent les niveaux de BNP incluant l’âge, le sexe, le poids, les médicaments et les maladies autant rénales que pulmonaires 5;12. L’utilisation de routine des taux de BNP pour compléter l’évaluation clinique, le diagnostic et la prise en charge de l’IC dans un contexte de soins de première ligne doit attendre les résultats de recherches supplémentaires pour en clarifier le rôle. Examens diagnostiques 6. La SCC recommande l’approche suivante pour diagnostiquer l’IC [toutes des recommandations de classe I et des preuves de niveau C, sauf pour le peptide natriurétique de type B]: 1;10 a) Recueil de l’histoire médicale incluant les symptômes, les répercussions fonctionnelles, les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, les facteurs aggravants et les comorbidités, le tabagisme et la consommation de drogues (incluant les drogues illicites et l’alcool). b) Examen physique incluant les signes vitaux: poids; statut volémique (hypovolémie, élévation des jugulaires); examen de l’abdomen et des systèmes cardiaque, respiratoire et vasculaire. c) Examens initiaux incluant une radiographie pulmonaire, un ÉCG, un bilan sanguin (FSC); électrolytes; glycémie; bilan lipidique; bilan de la fonction rénale, hépatique et thyroïdienne, et le peptide natriurétique de type B si on doute du diagnostic clinique [recommandation classe I, preuves de niveau A] dans des contextes précis (p.ex., aux urgences) et l’analyse d’urine. d) Échocardiographie transthoracique chez tous les patients avec suspicion d’IC pour évaluer la taille et le fonctionnement des ventricules PRISE EN CHARGE EFFICACE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE 9. Prise en charge des facteurs de risque: Prise en charge aggressive des facteurs de risque selon les cibles des lignes directrices nationales pour ces maladies spécifiques, en utilisant les modifications aux habitudes de vie et les médicaments, à la fois, chez les patients qui ont un risque élevé de développer une IC et chez ceux qui ont déjà reçu 4 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 un diagnostic d’IC [recommandation de classe I, preuves de niveau A] 1. Pour réduire le risque d’IC: a) chez les patients très âgés (> 80 ans) qui ont une TA en position assise > 160/90 mmHg et un TA systolique debout > 140 mmHg, envisager d’abaisser la TA assise à 150/80 mmHg [preuves de classe I, recommendation A ] 15. b) chez les patients qui ont une maladie vasculaire ou du diabète avec des dommages aux organes cibles, prescrire la dose recommandée d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) [recommandation classe IIa, preuves de niveau B].15 a regroupé plus de 3500 patients [incluant l’étude HF ACTION (Heart Failure and a Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training)] 18 a noté qu’il n’y avait ni réduction ni augmentation du risque de décès chez les patients qui s’entraînaient et qui souffraient d’IC systolique de légère à modérée [preuves de niveau I-1]. Il y avait une diminution des hospitalisations liées à l’IC systolique chez les patients qui suivaient un programme d’entraînement physique. Globalement, à la fois à court et à long terme, les programmes d’entraînement physique ont amélioré la qualité de vie comparativement aux soins habituels sans entraînement. Les programmes d’exercices étudiés variaient beaucoup mais étaient surtout de type aérobique (p.ex., marche rapide) et il n’y a eu aucune preuve que les programmes d’entraînement physique pouvaient causer des préjudices 17. 10.Éducation des patients: il s’agit d’un élément majeur du succès du traitement (voir le Feuillet d’information destiné aux patients). Inclure la prise en charge par le patient lui-même y compris l’utilisation appropriée de ses médicaments et leur ajustement, au besoin 9. Fournir un plan d’action pour que les patients sachent quoi faire si leurs symptômes s’aggravent. Les interventions multidisciplinaires semblent bénéfiques, mais la plupart des études ont été réalisées dans des centres universitaires; leurs résultats ne peuvent donc pas être généralisés dans un contexte de soins dans la communauté. La SCC donne les recommandations suivantes au sujet de l’activité et de l’entraînement physiques [recommandation de classe IIa, preuves de niveau B]: 1 •Activité physique quotidienne et régulière qui n’induit pas de symptômes pour tous les patients qui ont des symptômes stables d’IC avec une dysfonction systolique gauche; pour prévenir le déconditionnement musculaire. •Tous les patients devraient passer un test d’effort adapté pour évaluer leur capacité fonctionnelle, détecter l’angine ou l’ischémie, et déterminer la cible optimale de fréquence cardiaque à atteindre pendant leur entraînement. •Envisager l’entraînement physique lorsque les symptômes sont stabilisés et que le patient est euvolémique. •Envisager la référence à un programme de réadaptation cardiaque chez tous les patients avec IC stable de classe I et II selon la NYHA. •Activité aérobique d’intensité modérée (30 à 45 min) et entraînement en résistance, trois à cinq fois par semaine, à envisager chez les patients avec FÉ < 40%, des classes II et III selon la NYHA. 11.Consultation d’un spécialiste pour une évaluation: La SCC recommande la consultation d’un spécialiste dans les situations suivantes: au moment du diagnostic initial d’IC; après une hospitalisation liée à l’IC; et dans les cas d’IC associée avec l’un ou l’autre des problèmes suivants: ischémie, hypertension, maladie valvulaire, syncope, dysfonction rénale, autres comorbidités, étiologie inconnue, intolérance ou faible fidélité au traitement [recommandation classe I, preuves de niveau C] 1. 12.Traitement d’une IC probable: Lorsque les résultats d’échocardiographie ne sont pas encore disponibles, il est raisonnable de traiter une IC probable avec un diurétique et des nitrates pour soulager les symptômes et d’envisager un IECA et un ß-bloqueur à long terme, puisqu’ils offrent un traitement optimal de l’IC avec FÉ réduite et abaisseront la TA dans les cas d’IC avec FÉ préservée 9. 14.Restriction de la consommation de sel et de liquides et surveillance du poids [recommandation classe I, preuves de niveau C]: 1 a) Les patients symptomatiques devraient avoir une alimentation sans ajout de sel (2–3 g de sel par jour) et ceux qui font de la rétention liquidienne (hydro-sodée) devraient avoir une diète faible en sel (1–2 g de sel par jour). Même si une récente revue de Cochrane19 a révélé une possible augmentation de la mortalité parmi Traitement non pharmacologique 13.Activité et entraînement physique: Des études plus anciennes ont noté une tendance chez les patients qui font de l’activité physique à avoir une mortalité regroupée réduite 16 . Une revue de Cochrane 17 qui 5 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 Traitement pharmacologique (voir l’annexe 2) les patients avec IC et restriction de sel dans leur alimentation, ces données étaient fondées sur une seule petite étude de patients avec de l’IC. Plus d’études comparatives randomisées sont nécessaires avant de faire toute recommandation pour changer les conseils actuels sur la restriction de sel. b) Les patients qui ont une dysfonction rénale significative avec une rétention liquidienne et qui ne sont pas facilement contrôlés avec des diurétiques devraient vérifier quotidiennement leur poids au lever. Envisager une restriction de la prise de liquide (1,5–2 L par jour) pour ces patients. IC avec FÉ réduite 16.Diurétique: Traiter les symptômes de congestion avec un diurétique de l’anse (p.ex., furosémide); une fois que la congestion est rentrée dans l’ordre, utiliser la plus faible dose qui maintient une stabilité clinique [recommandaiton classe I, preuves des niveau C] 1. La plus faible dose de furosémide devrait être de 20 mg chez un patient très stable. La dose de maintien la plus fréquente dans le cas d’une IC chronique est de 40 mg et, en présence d’une exacerbation aiguë, en général, cette dose peut être doublée temporairement, puis réduite lorsque l’IC s’améliore pour éviter une dysfonction rénale secondaire à un faible niveau sérique de potassium. Si la surchage volémique persiste en dépit d’un traitement médical optimal et d’une augmentation de la dose de diurétique, on peut ajouter un deuxième diurétique (faible dose de métolazone ou un thiazide), s’il est possible de faire une surveillance serrée [recommandation classe IIb, preuves de niveau B]. 15.Réduire le risque d’infections respiratoires graves: On recommande une vaccination antipneumococcique et antigrippale annuelle pour réduire le risque d’infection pulmonaire qui peut avoir des conséquences graves chez les patients avec IC, par exemple, une IC aiguë et une aggravation de leur IC chronique [recommandation classe I, preuves de niveau C]. Tableau 1. Choix et posologie fondés sur les données probantes pour les IECA Médicament Dose de départ 10;20;21 Dose cible Prix $ (pour un mois de médicament à la dose cible) Énalapril 1,25–2,5 mg bid 10 mg bid 42 $ Ramipril 1,25–2,5 mg bid 5 mg bid 5 mg = 43 $; 10 mg = 29 $ Lisinopril 2.5–5 mg par jour 20–35 mg par jour 28-58 $ Périndopril 2 mg par jour 4 mg par jour 35 $ Trandolapril 0,5–1 mg par jour 4 mg par jour 42 $ Remarques: bid = deux fois par jour; tid = trois fois par jour. Tableau 2. Choix et posologie fondés sur les données probantes pour les ß-bloqueurs Médicament Dose de départ Dose cible 4;10;20;21 Prix $ (pour un mois de médicament à la dose cible) Carvédilol 3,125–6,25 mg bid 25 mg bid* 53 $ Bisoprolol 1,25 mg par jour 10 mg par jour 21 $ Métoprolol SR 12,5–25 mg par jour 200 mg SR par jour 21 $ Remarques: bid = deux fois par jour; SR= libération prolongée; *50mg bid si poids > 85 kg. Tableau 3. Choix et posologie fondés sur les données probantes pour les ARA 10;20;21 Médicament Dose de départ Dose cible Prix $ (pour un mois de médicament à la dose cible) Candesartan 4 mg par jour 32 mg par jour 48 $ Valsartan 40 mg bid 160 mg bid 92 $ Remarque: bid = deux fois par jour. 6 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 17.IECA et ß-bloqueur: a) À moins qu’il y ait des contreindications, tous les patients avec IC et une fraction d’éjection du ventricule gauche < 40% devraient recevoir les doses cibles d’un traitement combiné d’un IECA (tableau 1) et d’un ß-bloqueur (tableau 2). L’évaluation des comorbidités ainsi que de la TA et de la fréquence cardiaque permettra de déterminer quelle classe thérapeutique devrait être utilisée en premier ou titrée de façon préférentielle 1. La dose cible correspond à celle utilisée dans les essais cliniques ou, si cette dernière est mal tolérée, la dose maximale tolérée par le patient [recommandation classe I, preuves de niveau A] 1. b) La créatinine sérique peut augmenter chez les patients qui ont de l’IC lorsqu’ils commencent à prendre un IECA/ARA: il n’est pas nécessaire de cesser ce médicament si cette augmentation se stabilise sous les 30%, mais une surveillance serrée devient alors nécessaire. 20.Antagonistes de l’aldostérone: a) On recommande la spironolactone (12,5 mg par jour, qui peut être titrée jusqu’à 50 mg par jour) chez les patients ayant une FÉ < 30% et des symptômes sévères d’IC en dépit d’un traitement médicamenteux optimal; il faut alors surveiller la fonction rénale et les électrolytes (p.ex., hyperkaliémie) [recommandation classe I, preuves de niveau B] 1;23. b) L’étude d’envergure EMPASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) 24 a révélé que l’éplérénone (jusqu’à 50 mg) diminue d’environ 37% le taux de mortalité liée à des causes cardiovasculaires ou les hospitalisations des patients ayant de l’IC comparativement au groupe traité par placebo [preuves de niveau I-1]. Les critères d’inclusion à l’étude étaient très spécifiques: 2 700 patients > 55 ans; symptômes de classe II selon la NYHA, FÉ < 30% ou si FÉ > 30% et < 35% avec un QRS allongé > 130 ms; le suivi a été de 21 mois. •Les études de comparaison directe de ces deux médicaments (spironolactone et éplérénone) ne sont pas encore complétées. Même si l’éplérénone est déjà recommandée par la SCC, leurs lignes directrices mentionnent que les critères d’inclusion serrés de l’étude en limitent la généralisation des résultats à tous les patients avec de l’IC (p.ex., les critères d’exclusion de l’étude comprenaient un taux de potassium sérique > 5.0 mmol/L et un taux estimé de filtration glomérulaire (eGFR) < 30 mL/min/1,73 m2) 25. •Aux doses recommandées, le coût quotidien de l’éplérénone (25 mg ou 50 mg) est de 2,49 $ et n’est pas couvert actuellement par la plupart des programmes provinciaux d’assurance médicaments alors que le coût quotidien de la spironolactone (25 mg) est de 0,07 $ et est couvert par les assurances provinciales. 18.Patients avec IC asymptomatiques: Tous les patients asymptomatiques avec FÉ < 35% devraient recevoir un IECA (voir la tableau 1) [recommandation classe I, preuves de niveau A] 1. 19.Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) (tableau 3): a) Chez les patients qui ne peuvent pas tolérer un IECA (p.ex., à cause de la toux), il y a de bonnes preuves qu’on peut lui substituer un ARA [recommandation classe I, preuves de niveau A], et ce même énoncé peut aussi s’appliquer si un ß-bloqueur n’est pas bien toléré, même si dans ce cas, les preuves ne sont pas aussi convaincantes 1;4. b) Chez les patients traités de façon optimale avec un IECA et un ß-bloqueur et qui ont toujours des symptômes d’IC, et donc un risque accru d’hospitalisation, on peut envisager l’ajout d’un ARA à ce traitement après consultation avec un cardiologue ou un interniste, si possible 1. Toutefois, il est important de noter que l’étude sur l’hypertention ONTARGET a rapporté un risque accru de 13% de dysfonction rénale chez les patients qui ont une maladie vasculaire ou un diabète à risque élevé et qui reçoivent un IECA plus un ARA, comparativement à la monothérapie avec l’un ou l’autre de ces médicaments [preuves de niveau I-1] 22. Donc, il faut agir avec la plus grande prudence lorsqu’on met en place une telle combinaison de traitements. 21.Digoxine: les lignes directrices la recommandent pour soulager les symptômes et réduire les hospitalisations des patients avec un rythme sinusal qui ont des symptômes modérés à sévères en dépit d’une traitement médicamenteux optimal [recommandation classe I, preuves de niveau A] 1;4. 22.Nitrates/vasodilatateurs: Envisager d’ajouter le dinitrate d’isosorbide plus l’hydralazine au traitement standard chez les patients de race noire avec de IC et FÉ réduite [recommandation classe IIa, preuves de niveau A] 1;4. Envisager aussi cette 7 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 combinaison chez les autres patients avec IC qui ne peuvent tolérer le traitement standard recommandé [recommandation classe IIb, preuves de niveau B] 1. 28.ARA: envisager d’ajouter un ARA pour réduire les hospitalisations liées à l’IC [recommandation classe IIa, preuves de niveau B] 1. IC avec fraction d’éjection (FÉ) préservée TRAITEMENT DE RESYNCHRONISATION CARDIAQUE 23.La plupart des études cliniques ont évalué le traitement de l’IC avec FÉ réduite. Conclusion, les preuves les plus solides soutiennent les recommandations de traitement pour l’IC avec FÉ réduite mais peu de données sont disponbiles pour guider le traitement de l’IC avec FÉ préservée 6;9. Les résultats des études de traitement de l’IC avec FÉ préservée ont été, en général, non concluants et les meilleures données disponibles sont celles pour les traitements par les IECA et les ARA 6. Si la fréquence cardiaque est élevée, les ß-bloqueurs peuvent être utiles pour prolonger le temps de remplissage diastolique et soulager la congestion pulmonaire. 29.Les appareils de resynchronisation cardiaque ont été «développés dans l’espoir de réduire les contractions ventriculaires désynchronisées qui, on pense, contribuent à l’IC chez les patients avec un complexe QRS large. La contraction désynchronisée du ventricule gauche rend sa contraction beaucoup moins efficace. De plus, on a montré que ce phénomène contribue au remodelage du ventricule gauche et à la régurgitation mitrale, et augmente donc l’inefficacité du ventricule gauche» 2. 24.Faire la prise en charge optimale des comorbidités: diabète, hypertension et maladie cardiaque ischémique 5. a) Hypertension: contrôler l’hypertension diastolique et systolique selon les lignes directrices actuelles sur l’hypertension [recommandation classe I, preuves de niveau A] 1. b) Revascularisation coronarienne: envisager un pontage aorto--coronarien chez les patients qui présentent une ischémie qui peut affecter leur fonction cardiaque [recommandation classe IIa, preuves de niveau C] 1. 25.IECA et ß-bloqueur: envisager une combinaison de traitements chez la plupart des patients [recommandation classe IIa, preuves de niveau B] 1, en particulier, s’il y a d’autres indications à utiliser ces médicaments 6. 26.Diurétique: utiliser un diurétique pour contrôler les symptômes une fois que la congestion aiguë s’est résorbée; on devrait utiliser la plus faible dose pour stabiliser le poids et les symptômes (ce qui signifie, habituellement, de diminuer la dose tout comme la consommmation de sel dans l’alimentation) [recommandation classe I, preuves de niveau C] 1. Traditionnellement la resynchronisation cardiaque était réservée aux patients présentant une IC avec des symptômes sévères. Toutefois, de récentes études d’envergure ont recommandé l’ajout de la resynchronisation cardiaque à l’aide d’un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI) pour optimiser le traitement des patients souffrant d’IC même sans symptômes sévères [preuves de niveau I-1] 28;29. Donc, la SCC a mis à jour ses recommandations pour inclure la resynchronisation cardiaque à l’aide d’un DCI chez les patients avec IC traités de façon optimale avec des médicaments et qui présentent toujours des symptômes de classe II selon la NYHA, une FÉ < 30% et une onde QRS allongée> 150 msec [recommandation forte ou de classe A, preuves de niveau I] 25. Remarque: • La SCC utilise un seuil de 150 ms pour la durée de l’onde QRS, en se fondant sur «l’analyse des données d’un sous-groupe» et conseille que la sélection des patients se fasse, en pratique clinique, selon les facteurs de risque individualisés 25. • Pour le moment, l’accès, la disponibilité et l’adoption des recommandations ci-dessus peuvent varier d’un hôpital à l’autre. ABORDER LES PROBLÈMES EN FIN DE VIE 30.Le décès d’un patient souffrant d’IC peut être causé par un arrêt cardiaque soudain, de l’arythmie ou une IC évolutive 1. Les recommandations de la SCC encouragent une discussion tôt dans la trajectoire de l’IC sur les problèmes liés au pronostic, aux directives préalables (testament biologique) et aux attentes du patient face aux manœuvres de réanimation tout comme la désignation d’une personne pour la prise 27.Tout près de 50% des patients avec IC ont aussi de la fibrillation auriculaire: 2;27 contrôler le rythme ventriculaire (ß-bloqueur ou digoxine) chez les patients qui ont aussi de la fibrillation auriculaire 1;6. Envisager de restaurer le rythme sinusal pour améliorer les symptômes 1. 8 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 de décisions 1. Au fur et à mesure que l’IC évolue, il est important de revoir régulièrement les objectifs de traitement et les problèmes psychologiques; de plus, dans les cas de maladie au stade terminal, la consultation en soins palliatifs et l’évaluation du fardeau des aidants naturels s’imposent 1;25;30. Remarque: consulter aussi le module PGBP Soins en fin de vie: maladie chronique et transition des niveaux de soins (2011). potassium ≤ 5,6 mmol/L peut être acceptable, toutefois, ces taux doivent être surveillés de façon serrée 20 • des diurétiques – avant et après avoir commencé la prise d’un diurétique ou après une augmentation significative de la dose 1. Maintenir le potassium ≥ 4 mmol/L; vérifier le magnésium et le calcium s’il y a arythmie ventriculaire ou si des crampes musculaires surviennent. c) Évaluer la fréquence cardiaque, la TA et le tableau clinique après chaque augmentation de la dose de ß-bloqueur 5. TRUCS PRATIQUES POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE 31.Envisager les consultations suivantes: • avec l’équipe interprofessionnelle d’une clinique d’IC pour l’éducation du patient et l’aider à sa propre prise en charge 1;20 • avec un programme de réadaptation cardiaque pour établir un programme d’entraînement personnalisé pour tous les patients avec IC stable de classe I à III selon la NYHA 1. 35.Reconnaître et traiter la toux causée par un IECA: a) Une méta-analyse de 29 études cliniques a rapporté une prévalence de 9,9% de la toux causée par un IECA 32. b) Les caractéristiques cliniques de cette toux sont les suivantes: 33 • toux sèche, toussotement • apparition entre une et deux semaines et jusqu’à plusieurs mois du début du traitement • plus fréquente chez les femmes que chez les hommes • résolution typique en moins de un à quatre jours (mais peut parfois exiger jusqu’à quatre semaines) après l’arrêt du traitement. • récurrence avec un nouvel essai de tout IECA. c) Mauvais diagnostic: Une revue des données de dispensation des médicaments qui incluait 27 400 utilisateurs d’IECA a révélé des prescriptions excessives d’antitoussifs après le début du traitement avec un IECA 34. On a évalué à environ 15% la fréquence du traitement par un antitoussif de la toux causée par un IECA. d) Traitement: Passer à un ARA pour remplacer l’IECA, si nécessaire 33. 32.Enseigner aux patients à se peser à tous les jours, à reconnaître les symptômes d’aggravation et à ajuster leur dose de diurétiques pour favoriser la stabilité clinique chez les patients qui font de la rétention liquidienne persistante 1. 33.Titrage de la dose: commencer avec une faible dose et l’augmenter lentement — en particulier, chez les patients très malades: • augmenter lentement la dose de ß-bloqueur — doubler la dose toutes les 2 à 4 semaines 1. Les patients se sentiront moins bien avant d’aller mieux 20 • titrer lentement la dose d’IECA — doubler la dose toutes les 1 à 2 semaines 31 • pour arriver aux doses optimales de ß-bloqueur et IECA, diminuer la dose des diurétiques, des nitrates et des autres médicaments antihypertenseurs, si approprié. LES ÉLÉMENTS CLÉS 34.Faire le suivi de la façon suivante: a) Vérifier le tableau clinique de tous les patients avec IC et faire la revue de leurs médicaments: 5 • chez les patients stables, au minimum, à tous les six mois • si le tableau clinique ou les médicaments ont changé, faire des suivis plus fréquents (après quelques jours ou aux deux semaines). b) Vérifier la fonction rénale et les électrolytes des patients qui prennent: • un ARA ou un IECA ou un agoniste de l’aldostérone; un taux de •Il y a de bonnes preuves qui soutiennent la prise en charge agressive des facteurs de risque chez les patients exposés à un risque élevé de développer une IC et chez ceux qui ont déjà reçu ce diagnostic. •Le traitement par des IECA plus des ß-bloqueurs, en plus d’un antagoniste de l’aldostérone aux doses cibles réduit la mortalité et améliore la qualité de vie des patients souffrant d’insuffisance cardiaque. •L’éducation du patient et son suivi demeurent la pierre angulaire pour dispenser un traitement optimal et améliorer les résultats cliniques. 9 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 feuillet d’information destiné aux patient). Dans son cas, on recommanderait un traitement avec des doses cibles d’IECA et de ß-bloqueur; une statine pourrait aussi être utilisée pour prendre en charge son taux de lipides (voir la section Renseignements généraux, points 9, 17). On peut commencer un traitement spécifique pour la MPOC si ce diagnostic est confirmé et après que la congestion pulmonaire se soit résorbée et que le traitement de l’IC soit optimalisé. On pourrait aussi envisager la consultation d’un interniste/cardiologue (voir la section Renseignements généraux, point 11). Robert serait aussi un bon candidat pour une resynchronisation cardiaque à l’aide d’un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI) (voir la section Renseignements généraux, point 29). COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS Cas numéro 1: Robert, âgé de 54 ans Première partie Quelle autre information et examens envisageriez-vous rendu à ce point? Il est important de déterminer les bases du diagnostic d’asthme (A-t-il passé des tests de la fonction respiratoire? Quand ce diagnostic a-t-il été posé? Qui a posé ce diagnostic?) et de recueillir de l’information sur sa toux, s’il a eu de la fièvre ou d’autres difficultés respiratoires (par exemple, apnée du sommeil ou autres problèmes respiratoires nocturnes). De plus, il faut revoir tout autre condition liée à une possible IC (voir la section Renseignements généraux, points 5 à 6b) Il serait aussi justifié de discuter du pronostic de l’IC une fois que la condition de Robert sera stabilisée (voir la section Renseignements généraux, point 30). Par contre, un pronostic précis ne peut être donné jusqu’à ce que la réponse thérapeutique aux médicaments préventifs à long terme (p.ex., IECA/ß-bloqueur, ARA, antagoniste de l’aldostérone) ait été bien évaluée. Une échocardiographie et des tests de la fonction respiratoire peuvent fournir un tableau plus complet de la fonction cardiorespiratoire de Robert (voir la section Renseignements généraux, points 6d et 7). Le bilan sanguin pourrait inclure une FSC, un bilan lipidique à jeun, les électrolytes et des tests de la fonction rénale (voir la section Renseignements généraux, point 6c). Cas numéro 2: Jérémie, âgé de 62 ans Première partie Que pensez-vous qu’il lui arrive? Comment traiteriez-vous ce patient en attendant les résultats des examens complémentaires selon le temps d’attente habituel avant d’obtenir ces résultats dans votre région? La dyspnée et la fatigue de Jérémie semblent indiquer le développement d’une IC symptomatique (voir la section Renseignements généraux, points 1, 5). Toutefois, il est important de préciser s’il y a une cause sous-jacente à sa dyspnée, car d’autres facteurs pourraient contribuer à ses symptômes (voir la section Renseignements généraux, point 5). Il est important de vérifier s’il a recommencé à fumer. Une ischémie silencieuse pourrait aussi être envisagée (voir la section Renseignements généraux, point 6). Commencer un traitement avec la furosémide pourrait améliorer ses symptômes nocturnes. Il serait approprié de le peser pour avoir un poids de référence, aujourd’hui. Il faut aussi évaluer sa volonté à cesser de fumer et à se conformer à une alimentation faible en sel. Un essai thérapeutique avec la nitroglycérine pourrait aussi être envisagé pour traiter les symptômes nocturnes de Robert. Les autres traitements pourraient attendre les résultats des tests demandés (voir la section Renseignements généraux, point 12 et l’annexe 2). Quels autres symptômes rechercheriez-vous? Des symptômes pertinents, par exemple, la dyspnée paroxystique nocturne (voir la section Renseignements généraux, point 5) peuvent indiquer une progression de l’IC alors que les douleurs thoraciques à l’effort ou au repos peuvent indiquer une ischémie cardiaque et contribuer ainsi à l’IC (voir la section Renseignements généraux, point 5). Dans le cas de Jérémie, on devrait aussi faire un dépistage des symptômes de dépression. Deuxième partie Comment prendriez-vous en charge Robert? L’éducation du patient est un élément important d’une bonne prise en charge à long terme de l’IC et peut aider le patient à cesser de fumer (voir la section Renseignements généraux, point 10 et le feuillet d’information destiné aux patients). On devrait aussi inclure une discussion sur une alimentation faible en sel et la consommation d’alcool (voir la section Renseignements généraux, point 14 et le Que rechercheriez-vous à l’examen? 10 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 Il est important de vérifier les signes physiques qui pourraient confirmer l’IC, par exemple, un rythme cardiaque plus rapide, un pouls veineux jugulaire élevé et un reflux hépatojugulaire, un apex déplacé latéralement, un bruit de galop B3 et un B4, et des souffles valvulaires (voir la section Renseignements généraux, point 6b). Un gain de poids, un œdème des membres inférieurs et des râles pulmonaires pourraient indiquer une rétention liquidienne. L’échocardiographie a confirmé une dysfonction systolique importante. Jérémie a maintenant atteint un stade C d’IC (classe II selon la NHYA) (voir l’annexe 1); le principal défi clinique est d’optimiser son traitement. Jérémie ne répond plus aux standards pour le maintien d’un permis de conduire commercial et il s’agit d’un bouleversement majeur considérant son travail actuel. Si Jérémie a été évalué pour une resynchronisation cardiaque à l’aide d’un DCI (voir la section Renseignements généraux, point 29), il est automatiquement inéligible pour le maintien de son permis de conduire commercial, même s’il refuse cette possibilité de traitement. Quels autres examens pourriez-vous demander? Une radiographie pulmonaire, une échocardiographie et un bilan sanguin sont indiqués (voir la section Renseignements généraux, point 6c-d). On pourrait aussi envisager une consultation en spécialité pour un test à l’effort et(ou) une angiographie coronarienne une fois sa condition stabilisée et que Jérémie pourra demeurer couché à plat (voir la section Renseignements généraux, point 6e). Des tests de la fonction pulmonaire pourraient aider à éliminer une MPOC ou confirmer cette comorbidité, si la diurèse n’aide pas à diminuer les symptômes. Voir le module PGBP Capacité à conduire – problèmes de santé qui peuvent l’affecter (2009) et la section 13 de L’évaluation de l’aptitude à conduire de l’AMC A (disponible en anglais et en français). Si Jérémie n’arrive pas à s’améliorer même avec une pharmacothérapie optimale, envisager une évaluation pour d’autres modalités de traitement (voir l’annexe 2). La consultation d’un cardiologue ou d’une clinique spécialisée dans l’IC serait indiquée même en l’absence d’ischémie avec le test à l’effort. Un programme de réadaptation cardiaque pourrait aussi jouer un rôle pour améliorer son fonctionnement global (voir la section Renseignements généraux, points 11, 31, et l’annexe 2). Deuxième partie Comment prendriez-vous Jérémie en charge à cette étape? La radiographie pulmonaire montre que ses symptômes actuels sont fort probablement compatibles avec une IC. Si Jérémie n’a pas consulté un cardiologue au cours des six derniers mois, il serait recommandé d’en faire la demande (voir la section Renseignements généraux, point 11). Troisième partie — une année plus tard Que feriez-vous maintenant? Les symptômes d’IC pendant une activité normale indiquent une aggravation vers la classe III selon la classification de la NYHA (voir l’annexe 1). Lorsqu’un patient change de classe d’IC, il faut réévaluer les symptômes cliniques, le traitement, en plus de vérifier que le patient est capable de bien suivre les recommandations (voir la section Renseignements généraux, point 10). Jérémie a besoin que ses doses d’IECA et de ß-bloqueur soient optimales, c’est-à-dire, jusqu’à la dose cible des études ou celle qu’il pourra tolérer (voir la section Renseignements généraux, point 17). Le suivi de la TA pourra empêcher une hypotension marquée (voir la section Renseignements généraux, point 33). Envisager la digoxine (voir la section Renseignements généraux, point 21) et revoir la restriction alimentaire en sel (voir la section Renseignements généraux, point 14). Si ses symptômes ne s’améliorent pas, Jérémie pourrait être traité par la spironolactone ou l’éplérénone (voir la section Renseignements généraux, point 20); on devrait aussi revoir s’il pourrait être un candidat pour En attendant les résultats de l’échocardiographie et de la consultation en cardiologie, il est important de déterminer son niveau de fidélité au traitement, de contrôler sa TA et ses lipides, de vérifier les doses d’IECA et de ß-bloqueur ainsi que son niveau d’activité/exercices physiques (voir la section Renseignements généraux, points 9, 13, 17, et les tableaux 1 et 2). Il pourrait aussi bénéficier d’une prise de diurétique et d’une restriction alimentaire en sel (voir la section Renseignements généraux, points 14, 16); on devrait aussi faire la revue de sa vaccination (voir la section Renseignements généraux, point 15). Fournir des raisons précises pour entreprendre de nouveaux traitements aident à augmenter la fidélité du patient à son traitement (voir la section Renseignements généraux, points 10, 32, et le feuillet d’information destiné aux patients). A Lignes directrices de l’AMC sur l’aptitude à conduire; http://www.cma.ca/evaluation-medicale-aptitude-conduire 11 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 une resynchronisation cardiaque/DCI (voir la section Renseignements généraux, point 29). 33 et 34). Si une dose accrue d’IECA ne soulage pas ses symptômes, envisager d’augmenter son diurétique ou d’ajouter un nitrate (voir l’annexe 2). Si sa toux diminue, la congestion pulmonaire apparaît plus comme la cause la plus probable de sa toux et on devrait penser à ajouter un ß-bloqueur ou de la digoxine (voir la section Renseignements généraux, points 21, 25, 33) à son schéma thérapeutique. Il serait aussi approprié de discuter avec Jérémie de son pronostic à long terme (voir la section Renseignements généraux, point 30), de façon à ce que lui et sa femme puissent commencer à planifier ses soins en fin de vie. Cas numéro 3: Joanne, âgée de 72 ans S’il n’y a pas de signes d’aggravation de l’IC, la cause la plus probable de sa toux serait le traitement par l’IECA. On reconnaît cliniquement la toux causée par les IECA parce qu’elle est agaçante et sèche (voir la section Renseignements généraux, point 35). Même si cet effet secondaire peut prendre plusieurs semaines, mois et parfois plus longtemps avant d’apparaître, il le fait en général, après une infection des voies respiratoires. La toux causée par un IECA se soigne en utilisant un ARA à la place de l’IECA (voir la section Renseignements généraux, point 35d). Comment aborderiez-vous cette situation avec Joanne? La toux de Joanne pourrait être une aggravation de son IC ou un effet secondaire des IECA (voir la section Renseignements généraux, point 35). Puisqu’il n’y a pas d’autres signes cliniques qui pourraient suggérer une aggravation de son IC, elle a besoin d’être réévaluée (voir la section Renseignements généraux, point 34). Une partie de cette revue est de vérifier la fidélité de Joanne à son traitement et sa compréhension des objectifs du traitement (voir la section Renseignements généraux, point 10). © La Fondation pour l’éducation médicale continue Vol. 19(13), Novembre 2011 Il est aussi important d’exclure les autres causes possibles de la toux (voir la section Renseignements généraux, points 5, 34). Les examens pourraient inclure la créatinine, les électrolytes, une FSC, une HgA1C, une radiographie pulmonaire, une autre échocardiographie, et peut-être des tests de la fonction pulmonaire (voir la section Renseignements généraux, points 6 et 7). L’apparition d’une dysfonction systolique est aussi une possibilité (voir la section Renseignements généraux, point 3). Si l’échocardiographie ne montre aucune détérioration de la fonction cardiaque, il est important de s’assurer que son hypertension et son diabète sont bien contrôlés (voir la section Renseignements généraux, point 24) et de maîtriser les symptômes résiduels avec un diurétique (voir la section Renseignements généraux, point 26). Si on confirme une combinaison d’IC diastolique et systolique, la dose d’IECA devrait être augmentée avec beaucoup de prudence jusqu’à la dose cible la plus élevée (voir la section Renseignements généraux, points 17, 25, et l’annexe 2). L’élévation de la créatinine n’est pas une contreindication à un IECA (voir la section Renseignements généraux, point 17b), à moins que le taux de potassion dépasse 5,0 mmol/L. L’augmentation du taux de potassium exige un suivi des électrolytes et de la fonction rénale toutes les deux semaines pendant qu’on augmente lentement la dose d’IECA (voir la section Renseignements généraux, points 12 Insuffisance cardiaque Auteure: Réviseurs: Volume 19(13), Novembre 2011 Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des informations contenues dans ce module, le Programme ne peut en garantir la pertinence dans des cas cliniques particuliers ou chez certains patients. Les médecins et les autres professionnels de la santé doivent utiliser leur propre jugement clinique, fondé sur les circonstances particulières de chaque cas, pour décider de la prise en charge et du traitement de leur patient. Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne peut tenir pour responsable La Fondation pour l’éducation médicale continue ni le Programme d’apprentissage en petit groupe basé sur la pratique d’aucun incident ou dommage qui pourrait découler de cet usage Dre Christine Harrison, MEd, FCFP Médecin de famille Ottawa, Ontario Dr Justin Ezekowitz, MBBCh, MSc, FRCPC Cardiologist Edmonton, Alberta Dr Malcolm Arnold, MB, FRCP, FRCPC, FACP, FACC, FESC Cardiologist London, Ontario Rédacteur médical en chef: Dr Jim Williams, CCFP, FCFP Médecin de famille Dundas, Ontario Rédactrice médicale: Joanna Gorski, BSc (Hons), BEd, DVM Niagara-on-the-Lake, Ontario Traduction: Biograph Recherchiste: Wendy Leadbetter, RN, BScN Hamilton, Ontario L’équipe de rédaction de La Fondation tient à remercier John Beamish, Kate Lafferty et Christine Thornton qui ont participé à la table ronde initiale de ce module. De plus, La Fondation remercie les groupes-pilotes PGBP facilités par Peter Butt (Saskatoon, Saskatchewan) et Ruth Simkin (Winnipeg, Manitoba) qui ont testé ce module de formation et proposé des améliorations. Divulgation de conflits d’intérêts: Christine Harrison, Malcolm Arnold, Jim Williams et Joanna Gorski n’en ont déclaré aucun. Justin Ezekowitz a reçu des honoraires de conférencier, et des subventions de formation et de recherche du Canadian VIGOUR Centre (CVC). 13 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 CLASSE DES RECOMMANDATIONS ET NIVEAUX DE PREUVES des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie (SCC) Classes et définitions I Preuves ou consensus général que la procédure ou le traitement est bénéfique, utile et efficace. II Preuves contradictoires ou divergence d’opinion sur l’utilité ou l’efficacité d’une procédure ou d’un traitement. IIa La portée des preuves penche plutôt vers l’utilité ou l’efficacité. IIb L’utilité ou l’efficacité est moins bien établie par des preuves ou des opinions. III Les preuves ou le consensus général penchent vers l’inutilité ou l’inefficacité de la procédure ou du traitement et dans certains cas la procédure ou le traitement peut causer des dommages. Niveaux et définitions A Les données proviennent de multiples études cliniques randomisées ou de méta-analyses. B Les données proviennent d’une seule étude clinique randomisée ou d’études non randomisées. C Consensus d’opinions d’experts et(ou) petites études. Références des recommandations provenant des lignes directrices suivantes de la SCC: 1) Arnold JM, Liu P, Demers C, Dorian P, Giannetti N, Haddad H et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management. Can J Cardiol 2006; 22(1):23-45. 2) Howlett JG, McKelvie RS, Arnold JM, Costigan J, Dorian P, Ducharme A et al. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference guidelines on heart failure, update 2009: diagnosis and management of right-sided heart failure, myocarditis, device therapy and recent important clinical trials. Can J Cardiol 2009; 25(2):85-105. NIVEAUX DE PREUVES pour les autres études citées dans ce module Catégories de preuves I-1 Preuves obtenues dans le cadre de méta-analyses, revues systématiques ou études comparatives randomisées d’envergure. I-2 Preuves obtenues dans le cadre d’au moins une étude comparative convenablement randomisée. II-1 Preuves obtenues dans le cadre d’études comparatives non randomisées bien conçues. II-2 Preuves obtenues dans le cadre de cohortes ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. II-3 Preuves découlant de comparaisons à différents moments ou selon qu’on a recours ou non à une intervention. Résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives. III Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapport de comités d’experts. Recommandations A Preuves suffisantes pour recommander d’inclure l’intervention clinique. B Preuves acceptables pour recommander d’inclure l’intervention clinique. C Preuves existantes contradictoires qui ne permettent pas de faire une recommandation pour inclure ou exclure l’intervention clinique; toutefois, d’autres facteurs peuvent influencer la prise de décision. D Preuves acceptables pour recommander d’exclure l’intervention clinique. E Preuves suffisantes pour recommander d’exclure l’intervention clinique. I Preuves insuffisantes (en quantité ou en qualité) pour faire une recommandation d’inclure ou d’exclure l’intervention clinique; toutefois, d’autres facteurs peuvent influencer la prise de décision. Adapté de: The Canadian Task Force on Preventive Health Care. http://www.canadiantaskforce.ca/_archive/index.html Consulter «History and Methods». Accès vérifié en octobre 2011. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35. PMID: 11306229 2007 Disponible à: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/grades.htm Accès vérifié en octobre 2011. 14 Insuffisance cardiaque Volume 19(13), Novembre 2011 Références bibliographiques (1) (2) (3) (4) (5) Arnold JM, Liu P, Demers C, Dorian P, Giannetti N, Haddad H et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management. Can J Cardiol 2006; 22(1):23-45. PM:16450016. Rouleau JL. New and emerging drugs and device therapies for chronic heart failure in patients with systolic ventricular dysfunction. Can J Cardiol 2011; 27(3):296-301. 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Corrélation entre les stades de l’AHA (American Heart Association) et les classes de la NYHA (New York Heart Association) Stade AHA Description du stade Stade A Facteurs de risque qui prédisposent à l’IC 1 Aucune maladie structurelle Stade B Asymptomatique Maladie cardiaque structurelle 2 Stade C Symptômes liés à des antécédents ou à une IC active 3 Maladie cardiaque structurelle IC réfractaire au traitement 4 Stade D Interventions spécialisées requises 5 Approche thérapeutique Classe NYHA Description de la classe Prise en charge aggressive des facteurs de risque IECA ou ARA dans les cas de diabète ou de maladie vasculaire Prise en charge aggressive des facteurs de risque IECA ou ARA dans les cas de diabète ou de maladie vasculaire ß-bloqueurs chez les patients appropriés Défibrillateurs cardioverteurs implantables chez les patients bien choisis 6 Classe I Prise en charge aggressive des facteurs Classe II de risque Restriction alimentaire en sel IECA de routine, ß-bloqueur, diurétique Chez certains patients choisis: Classe III antagoniste de l’aldostérone, ARA, digitale, nitrates et hydralazine Chez certains patients choisis: défibrillateurs cardioverteurs implantables, stimulateur biventriculaire 6 Classe IV Prise en charge aggressive des facteurs de risque Restriction alimentaire en sel IECA de routine, ß-bloqueur, diurétique Asymptomatique Aucune limitation d’activité physique 7 Symptômes à l’activité physique normale Légère limitation des activités Symptômes avec moins que l’activité physique normale Limitation modérée des activités Symptômes au repos Limitation sévère des activités Chez certains patients choisis: antagoniste de l’aldostérone, ARA, digitale, nitrates et hydralazine Chez certains patients choisis: défibrillateurs cardioverteurs implantables, stimulateur biventriculaire 6 Décision sur le niveau approprié de soins: soins en fin de vie ou mesures extraordinaires. LÉGENDE: 1 Athérosclérose ou maladie coronarienne, hypertension, syndrome métabolique ou diabète; 2 Antécédents d’infarctus du myocarde, de maladie valvulaire, d’hypertrophie ventriculaire gauche et(ou) fonction ventriculaire altérée; 3 Dyspnée, fatigue, tolérance réduite à l’effort; 4 Symptômes marqués au repos en dépit d’un traitement médicamenteux optimal; 5 Soins en fin de vie, greffe cardiaque, soutien mécanique permanent; 6 Discussion sur les appareils qui dépasse le contexte de ce module; 7 e.g., course à pied, squash, handball. Adapté de: 1) Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009; 119(14):e391-e479. 2) Hunt SA. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005; 46(6):e1-82. 3) The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9 ed. Boston: Little Brown; 1994. © La Fondation pour l’éducation médicale continue, www.fmpe.org Novembre 2011 17 ANNEXE 2. Traitement de l’insuffisance cardiaque Pour prévenir l’IC: traiter tous les facteurs de risque cardiaque; si la FÉ du ventricule gauche est diminuée, prescrire IECA+/- ß-bloqueur. Si symptômes d’IC sévères: adresser à un spécialiste (p.ex., symptômes aigus aux urgences; symptômes chroniques à une clinique d’IC). INSUFFISANCE CARDIAQUE CONFIRMÉE Avec symptômes mais FÉ > 40% Si IC systolique et FÉ < 40% Prise en charge des comorbidités (e.g. hypertension, ischémie, diabète). Envisager IECA/ARA, ß-bloqueur Chez tous les patients avec des symptômes systoliques d’IC: IECA et ß-bloqueur • Éducation sur l’IC: signes et symptômes alarmants; patient partenaire de sa prise en charge; modification des habitudes de vie; traitement médicamenteux; et pronostic. • Traitement diurétique personnalisé pour prévenir toute congestion et rétention liquidienne. •Réduction aggressive des facteurs de risque. • Faible dose d’AAS, si une indication claire en prévention secondaire de maladie athérosclérotique. Titrer aux doses ciblées Si intolérant aux IECA et ARA, envisager nitrate/hydralazine** (nitrate doit être accompagné d’une dose réduite de diurétique) Si stable d’un point de vue clinique (continuer médicaments) Évaluation par un spécialiste •symptômes d’IC classe II de la NYHA: FÉ < 30% et durée du QRS > 150 ms.* <Ref 1> • symptômes d’IC classe III à IV de la NHYA: FÉ < 35% et durée du QRS > 120 ms ou plus. <Ref 2> •Si réfractaire au traitement, envisager une greffe. Évolution de la maladie Envisager de référer certains patients pour une thérapie de resynchronisation cardiaque à l’aide d’un DCI s’ils prennent un traitement médicamenteux optimal mais: Si intolérant aux IECA, envisager ARA Si symptômes persistent Classe II de la NYHA • Digoxine/nitrate (classe III-IV) • Ajouter ARA? (classe III) • Augmenter ou combiner des diurétiques (classe II-IV) • Antagoniste de l’aldostérone - spironolactone (classe III-IV) et éplérénone (classe II)*** Classe IV de la NYHA IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; ARA = antagoniste des récepteurs de l’angiotensine; IC = insuffisance cardiaque; DCI = défibrillateur cardioverteur implantable; FÉ = fraction d’éjection; NYHA = New York Heart Association; eGFR = estimation du taux de filtration glomérulaire; *Les besoins en thérapie de resynchronisation par DCI doivent être analysés de façon individuelle (p.ex., on devrait envisager ce traitement chez les patients symptomatiques de classe II de la NYHA avec FÉ < 20% même si la durée du QRS est légèrement inférieure à 150 ms mais plus longue que 120 ms); **Envisager surtout si le patient est originaire d’Afrique ou des Caraïbes et qu’ils correspondent aux classes III-IV de la NYHA; ***L’éplérénone est maintenant approuvée comme antagoniste de l’aldostérone pour les symptômes de classe II de la NYHA (légers à modérés). Les programmes des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie offre le document «Guide de référence de poche pour l’insuffisance cardiaque» B Adapté de: 1) McKelvie RS, Moe GW, Cheung A, Costigan J, Ducharme A, Estrella-Holder E et al. The 2011 Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Guidelines Update. Can J Cardiol 2011;27(3):319-338. 2) Arnold JM, Howlett JG, Dorian P, Ducharme A, Giannetti N, Haddad H et al. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference recommendations on heart failure update 2007. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45. 3) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Chronic Heart Failure. 2010. Clinical Guideline 108. www.nice.org.uk 4) Gruszczynski AB, Schuster B, Regier L, Jensen B. Targeting success in heart failure. Can Fam Physician 2010;56:1313-1310. 5) Jin M, Jensen B, and Regier L. Heart Failure. Treatment Overview. Rx Files. 2010. www.RxFiles.ca . L’accès à tous les sites Web vérifié en octobre 2011. voir: http://www.ccsguidelineprograms.ca/ Cliquer sur «Heart Failure» puis sur «Tools and Resources». Il y a des versions française et anglaise pour consultation en ligne et en format pdf © La Fondation pour l’éducation médicale continue, www.fmpe.org Novembre 2011 18 B FEUILLET D’INFORMATION DESTINÉ AUX PATIENTS VIVRE AVEC L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Qu’est-ce que l’insuffisance cardiaque? L’insuffisance cardiaque signifie que votre cœur ne pompe plus bien votre sang ou n’arrive plus à relaxer entre chaque battement. L’insuffisance cardiaque est un problème chronique, mais de nouveaux traitements peuvent améliorer votre situation dans plusieurs cas. Plusieurs types d’insuffisance cardiaque peuvent être contrôlés par des médicaments, des modifications aux habitudes de vie et le traitement de tout autre problème de santé sous-jacent. Les causes: L’insuffisance cardiaque résulte de dommages au cœur. Ces dommages peuvent être le résultat d’autres problèmes, par exemple, le diabète, l’hypertension, une crise de cœur, des problèmes valvulaires, des malformations à la naissance, du tabagisme, du cholestérol élevé et de l’abus d’alcool. Symptômes de l’insuffisance cardiaque: Lorsque le cœur ne pompe plus comme il devrait, vous pouvez vous sentir fatigué ou étourdi, et essoufflé, en particulier, lorsque vous marchez ou montez des escaliers. Du liquide qui s’accumule dans les poumons peut causer cet essoufflement. Vous pourriez ne pas être capable de bien respirer lorsque vous êtes couché à plat. Vous pourriez avoir des problèmes de sommeil ou vous réveillez durant la nuit avec l’impression de chercher votre air. Certaines personnes peuvent avoir une toux sèche. L’augmentation de liquide dans les poumons peut aussi faire enfler votre estomac, vos jambes et vos chevilles. Diagnostic: Votre médecin recueillera votre histoire médicale et procédera à un examen physique complet. Certains tests peuvent aussi être faits pour poser le diagnostic d’insuffisance cardiaque: il peut s’agir d’une radiographie pulmonaire, d’un électrocardiogramme, d’un échocardiogramme, et de tests sanguins et urinaires. D’autres tests peuvent aussi être nécessaires. Traitement: Le traitement de l’insuffisance cardiaque se fonde sur votre situation personnelle. Les objectifs de traitement sont de diminuer votre inconfort, d’améliorer la façon dont votre cœur fonctionne et de diminuer le risque que la situation se détériore. Recommandations au sujet des habitudes de vie: Lmiter la consommation de sel (sodium) et de liquide: La plupart des gens ont besoin de réduire leur consommation en sel. En fonction de votre situation, demandez à votre médecin de vous faire des recommandations spécifiques pour savoir à quel point vous devez réduire le sel et les liquides dans votre alimentation. Vérifier quotidiennement votre balance liquidienne: Pesez-vous et enregistrez votre poids quotidiennement. Essayez que cela devienne la première chose que vous faites le matin en vous levant après avoir été à la toilette et avant de vous habiller et de prendre votre déjeuner. Une augmentation de poids de 1 kg/jour ou 2 kg/semaine peut signifier que votre corps retient plus de liquide. Cesser de fumer: Votre médecin peut vous prescrire des médicaments et vous recommander des programmes pour vous aider à cesser de fumer. © La Fondation pour l’éducation médicale continue, www.fmpe.org Novembre 2011 Éviter de consommer de l’alcool: Si votre insuffisance cardiaque a été causée par l’alcool, évitez complètement de boire. Autrement, vérifiez avec votre médecin la quantité appropriée d’alcool que vous pouvez consommer, puisque cela dépend de vos circonstances personnelles. Rester actif: Vérifier avec votre médecin avant de commencer un nouveau programme d’exercices physiques. Chez la plupart des gens, des exercices modérés (aérobiques et entraînement avec des poids), trois à cinq fois par semaine, pendant 30 à 45 minutes peuvent améliorer votre sensation de bien-être. Médicaments: une combinaison de certains des médicaments suivants peut être requise: prenez tous vos médicaments de la façon prescrite et sachez reconnaître les effets secondaires fréquents pour mieux traiter votre insuffisance cardiaque et aider à prolonger votre vie: • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (inhibiteurs de l’ECA) – pour rendre plus facile la contraction de votre cœur en dilatant les vaisseaux de votre cœur et en abaissant votre tension artérielle. • Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) – pour les patients qui ont des effets secondaires trop marqués avec les inhibiteurs de l’ECA. • Bêta-bloqueurs– permettent au cœur de mieux travailler. • Diurétiques – aussi appelé les «pilules pour éliminer l’eau» pour diminuer l’excès de liquide et de sel dans votre corps. • Digoxine – pour aider le cœur à se contracter convenablement et traiter certains troubles du rythme cardiaque. • Nitroglycérine – pour aider à prévenir l’essoufflement, l’angine ou les douleurs thoraciques. Stimulateur cardiaque, défibrillateur implantable et chirurgie: un défibrillateur cardiaque implantable pour une cardioversion (DCI) ou une thérapie de resynchronisation cardiaque peut être utile chez certains patients. D’autres exigeront une chirugie pour traiter leur insuffisance cardiaque. Parlez-en avec votre médecin pour avoir plus d’information. En savoir plus au sujet de l’insuffisance cardiaque: Votre professionnel de la santé demeure votre meilleure source d’information parce qu’il connaît toutes les circonstances particulières de votre problème. Les sites d’information suivants peuvent aussi être utiles: Le Réseau canadien de l’insuffisance cardiaque http://www.chfn.ca/ (surtout en anglais) et la Société québécoise d’insuffisance cardiaque à http://www.sqic.org (en français) et La Fondation des maladies du cœur http://www.fmcoeur.qc.ca/site/c.kpIQKVOxFoG/b.3669779/k.BC38/ Acueil.htm (en français) Canadian Heart & Stroke Foundation http://www.heartandstroke.com (en anglais) Adapté de: 1) Gruszczynski AB, Schuster B, Regier L, Jensen B. Targeting success in heart failure: Evidence-based management. Can Fam Physician 2010; 56(12):1313-1317. 2) Colucci WS. Patient information: heart failure. Up to Date. 2011. www.uptodate.com 3) What is heart failure? Canadian Heart Failure Network. 2011. http://www.chfn.ca. 4) MedlinePlus. US National Library of Medicine and Institutes of Health. Heart Failure. Patient Handouts 2011. http://www. nlm.nih.gov/medlineplus/ L’accès à tous les sites Web vérifié en octobre 2011. © La Fondation pour l’éducation médicale continue, www.fmpe.org Novembre 2011
