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7/19/13 Scores pronostiques dans l’insuffisance
cardiaque ? Patrick Jourdain
UTIC PONTOISE
Disclosures Honorarium (last 3 years) from: Servier, Brahms, Negma, Menarini, Astra zeneca, MSD, Schering, Gilead, NovarFs, Daichi, Lilly, Roche, Boston, Medtronic, Sorin. Research (last 3 years): Medicine compagny, Servier, NovarFs, Brahms, thermo fischer, Amgen, MSD, Schering MSD, Negma, bayer, Janssen, pfizer. 1 7/19/13 Insuffisance cardiaque aigue Timing: EFICA: Es.ma.on of total mortality, including pre-­‐admission deaths Total
Mortality
Death rate before admission
21,0%
In hospital death
24,9%
Pre-­‐admission + in-­‐hospiltal
40,6%
2 7/19/13 PronosFc sombre N = 38,702 Aghababian RV. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3 Jong P et al. Arch Intern Med. 2002;162:1689 PronosFc de l’Insuffisance cardiaque aigue dans EHS2 European Journal of Heart Failure (2010) 12, 239–
248 3 Les apports liquides quotidiens
Figure 1.
Examen clinique après
instauration d’un traitement
adapté individuel chez des
patients adressés pour
une transplantation cardiaque [23].
7/19/13 Forrester et pronosFc Hyperhydratation au repos
Hypoperfusion au repos
Figure 2.
Présentation clinique
de l’insuffisance cardiaque
avancée (d’après
L. W. Stevenson, 1999).
Non
Non
Oui
Chaud et sec
Chaud et humide
La limitation des apports liquides à envi
1,5 l/j est un des piliers importants de la pr
en charge des patients avec insuffisance c
diaque «réfractaire». Il faut bien sûr adapter
apports les jours de grande chaleur ou lors
diarrhées. Le patient devrait noter ses appo
au début, pour apprendre à évaluer comb
de ml représentent une tasse de café ou
verre d’eau par exemple. Le renforcement
la compliance des patients permet souvent
venir à bout d’une insuffisance cardiaq
«réfractaire» à un traitement médicamente
établi. La meilleure façon de vérifier les appo
en liquide est la mesure quotidienne du po
du patient.
Mortalité: Le bilan sodé
10 %Il
faut prêter attention à une alimentation p
salée. La limitation des apports liquides à en
ron 1,5 l/j diminue déjà la joie de vivre. Les
Froid et sec
Froid et humide
Oui
ments peuvent donc être légèrement sa
(dans une marge de 5–6 g de sel de cuisine
Mortalité: Mortalité: 12 % 54 % jour). Il faut cependant avertir les patients
ne pas rajouter du sel et surtout d’éviter
mets trop salés.
L’effet natriurétique des diurétiques de l’a
peut entraîner des hyponatrémies sévères, p
est l’estimation du bilan hydrique (la volémie).
ticulièrement si le patient respecte trop stric
Il arrive souvent, qu’une fois le diagnostic
ment sa diète pauvre en sel. Il faut donc vei
d’insuffisance cardiaque décompensée posé les
à ce que le taux sérique de sodium ne chute
patients soient traités par diurétiques jusqu’à
en dessous de 125 mmol/l.
l’obtention d’un état normo- à hypovolémique.
En résumé: l’optimisation du bilan hydroso
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
est une condition sine qua non lors d’insu
l’angiotensine (IECA) respectivement les antasance cardiaque «réfractaire». Le traitem
gonistes du récepteur AT1 sont introduits à
médicamenteux conventionnel de l’insu
doses progressives et sont alors, même lors
sance cardiaque (IEAC, antagoniste du réc
d’hypovolémie légère, «mal supportés». On
teur AT1, bêtabloquants, antagonistes
l’aldostérone) s’ajoute à ce fondement. Vi
parle alors de manière erronée «d’insuffisance
un «optimal medical management» (OMM)
cardiaque réfractaire au traitement». Par
toujours considéré comme une mesure
ailleurs, lors d’hypovolémie préalable, les
nécessité vitale par les experts. Les formes
vasodilatateurs entraînent des hypotensions
traitement plus poussées (par ex. prescript
symptomatiques allant jusqu’à une élévation
intermittente de catécholamines, des inh
de la créatinine. La figure 2 devrait aider à
teurs de la phosphodiestérase, des prostagl
estimer la volémie dans la pratique quotidienne
dines, des hormones thyroïdiennes ou – s
[3]. Les patients insuffisants cardiaques «froids
sont disponibles en Suisse – des sensibilise
et moites» sont particulièrement exposés [4].
du calcium, respectivement du nésiritide)
Il est recommandé que les patients en insuffiviennent une option utile uniquement quand
sance cardiaque décompensée soient plutôt en
possibilités des traitements conventionn
état de légère hypervolémie lors d’introduction
sont épuisées.
respectivement de réintroduction d’un traitement aux IECA. La vasodilatation accompagnant le traitement IECA entraîne une euvoléL’insuffisance cardiaque
mie. L’état de la volémie doit être suivi à ce
Tribouilloy Eur Heart J (2008) 29,339 stade précoce de l’instauration du traitement
réfractaire
médicamenteux attentivement, éventuellement
L’insuffisance cardiaque réfractaire est sy
même quotidiennement. Il est utile d’hospitalinyme du stade D de la classification ACC/A
ser les patients si l’on ne peut assurer le suivi
de l’insuffisance cardiaque [5] (tableau 1). E
en médecine ambulatoire. La recommandation
est aussi appelée «Advanced Heart
«start low – go slow – target high» pour les bêta4 Failu
(advanced = avancée). Ces patients sont ha
bloquants s’applique aussi à la réintroduction
tuellement adressés aux spécialistes, une int
des IECA.
Mortalité: 2 % Facteurs pronosFques Ins cardiaque « aigue » 7/19/13 Score OPTIMIZE (48000 paFents) Predictors of In-­‐Hospital Mortality in Pa.ents Hospitalized for Heart Failure: Insights From the Organized Program to Ini.ate Lifesaving Treatment in Hospitalized Pa.ents With Heart Failure (OPTIMIZE-­‐HF) William T. Abraham, Gregg C. Fonarow, Nancy M. Albert, Wendy GaOs Stough, Mihai Gheorghiade, Barry H. Greenberg, Christopher M. O'Connor, Jie Lena Sun, Clyde W. Yancy, James B. Young, on behalf of the OPTIMIZE-­‐HF Inves.gatorsand Coordinators J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;347-­‐356 J Am Coll Cardiol 2008;52:347–56 StraFficaFon du risque intra hospitalier? •  Intéressant mais les choix de thérapies restent limités … c’est donc uFle uniquement pour la surveillance 5 7/19/13 Impact d’une prise en charge précoce Emerman C et al. Ann Emerg Med. 2003;42:S36 Fonarow GC for ADHERE ScienOfic Advisory CommiRee. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21 Insuffisance cardiaque chronique (RAD … jusqu’au décès…) 6 7/19/13 First days are crucial Les paFents restent en parFe symptomaFques à la sorFe 7 7/19/13 A la sorFe la perte de poids reste modérée Discharge BNP and prognosis
100
p < 0.0001
Death or readmission (%)
Predischarge BNP > 700 ng/l
n=41, events = 38
15.2
75
Predischarge BNP 350 - 700 ng/l
n=50, events = 30
50
p < 0.0001
5.1
25
Predischarge BNP < 350 ng/l
n=111, events = 18
1
0
0
30
60
90
120
Follow-up (days)
150
180
Hazard ratios
of 2nd and 3rd
versus 1st BNP range
Logeart D Tabut A Jourdain P,JACC 2004
8 7/19/13 ICC, Critères pronosFques à moyen et plus long terme European Journal of Heart Failure (2010) 12, 239–
248 Un marqueur clinique simple…
Body Mass Index and Prognosis in Patients
With Chronic Heart Failure
influence of BMI on prognosis in 7599 paFents (mean age, 65 years; 35% women) with symptomaFc heart failure (NYHA class II to IV) SaFsh Kenchaiah, CirculaFon. 2007;116:627-­‐636 9 7/19/13 Le poids et sa variaFon à 6 mois est un élément important Changement de poids annuel et pronosFc 10 7/19/13 Une baisse de poids est rapidement de mauvais pronosFc The way towards an acute
HF event …
w 100 w 80 w 60 w 40 w 20 w 35 w 30 w  Schiff & al. Am J Med 2003; 114: 625 w 25 w 20 w 15 w Days (before HFH) w 10 w 5 w % cumulaFve of pts who experienced w Edema w Weight increase w Effort dyspnoea w Rest dyspnoea w Orthopnoea w 0 w 0 2
2
11 7/19/13 Un score inhabituel… l’Analyse des comorbidités 12 7/19/13 PronosFc et OFICA •  MulFvariate analysis idenFfied age (HR 1.09 95%CI 1.04-­‐1.15), previous hospitaliza.on for AHF (HR 1.73 95%CI 1.09-­‐2.72) and chronic obstruc.ve pulmonary disease (HR 3.46 95%CI 1.59-­‐7.52) as independent predictors of 1-­‐year mortality in paFents with HFPEF. •  Mortality in paFents with HFREF was predicted by age (HR 1.09 95%CI 1.03-­‐1.14), previous hospitaliza.on for AHF (HR 1.74 95%CI 1.03-­‐2.96), hemoglobin (HR 0.86 95%CI 0.76-­‐0.98), natremia (HR 0.93 95%CI 0.88-­‐0.98) and lack of ACE-­‐I/ARB (HR 2.15 95%CI 1.29-­‐3.58) at discharge. 13 7/19/13 Mortalité à un an sur l’ensemble de la cohorte d’OFICA… le BNP… Marqueurs clefs dans le score CHARM 14 7/19/13 Principe du score Heart failure survival score 15 7/19/13 Seattle heart failure model « on line »
Seattle Heart failure model and impact of therapies
16 7/19/13 Chaque score foncFonne séparément Comparaison de scores 17 7/19/13 Comparaison de scores Un test … •  Homme 75 ans cardiopathie ischémique avec ATCD d’infarctus diabète, fumeur NID. •  dyspnée d’effort NYHA 3 •  BMI 22 cardiomégalie PA 103/75 FC 80 bpm •  BBG QRS 130 ms en ACFA (refus PMM et DAI) •  volume VG augmenté fevg 32% IM grade 3 •  Creat Na 134 BNP 320 pg/ml Hb 12 g/dl Chol 1,2g/l lymphocytes 40% •  Lasilix 80 mg aldactone 25 carvedilol 25 mg/j perindopril 4 mg Score CHARM: = 3,8*1,5 + 4,55+ (-­‐1,23*2)+ 2+ 2,97+ 2,78+ 2,31+ 1,51 1+ 1+ 1,5+ 0,8 Donc 25… 18 7/19/13 Donc haut risque…. Seaxle HF model: •  survie un an 74% survie 5 ans 22,5% donc plutôt risque intermédiaire. •  s’il acceptait les devices il passerait en théorie à une survie de 79 et 31%... 19 7/19/13 Heart failure survival score Analyse Evènement a un an Evènements a deux Evenements à 5 ans ans CHARM 38% (calculé) Seaxle 26% (calculé) HFSS 15% (calculé) 74%( calculé) Et le paFent est toujours en vie….. 20 7/19/13 Conclusion •  Notre analyse pronosFque dans l’insuffisance cardiaque est très (trop ?) souvent basée sur l’expérience. •  Le suivi de paramètres simples est souvent très instrucFf (Poids, Fc natrémie) et est complété par les éléments échographiques et biologiques (PepFdes natriuréFques). •  L’uFlisaFon de scores peut être uFle pour être sur de ne pas hésiter à opFmiser la thérapeuFque (au delà des béta bloquants IEC MRA). •  Ils peuvent également aider a démontrer l’intérêt du traitement au paFent ou aux correspondants. •  MAIS ils n’ont qu’une valeur staFsFque ! 21