Apport de l`IRM cardiaque dans le diagnostic des syndromes
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Apport de l’IRM cardiaque dans le diagnostic des syndromes douloureux thoraciques à coronaires angiographiquement normales E Gerbaud, E Harcaut, M Montaudon, O Corneloup, C Durrieu-Jaïs, M Lederlin, V Latrabe, P Coste, F Laurent Service de Radiologie, Unité d’Imagerie Thoracique et Cardiovasculaire Soins Intensifs- Plateau de Cardiologie Interventionnelle Hôpital Cardiologique du Haut Lévêque – CHU BORDEAUX Introduction (1) • Douleur thoracique – Motif fréquent d’admission dans les services d’urgences – Recommandations établies pour prise en charge et stratification du risque – Large place au dosage de la troponine (isoformes I et T) • spécifique d’une lésion cardiomyocytaire +++ • mais n’en identifie pas la cause • nécessité de réalisation d’une coronarographie Recommandations ESC European Heart Journal 2007(13): 1598-1660 Délai d’apparition des marqueurs biologiques dans le sang lors de la constitution d’un IDM Causes d ’élévation de la troponine Que faire devant une ↑ Troponine : … avant de traiter SCA • • • • AAP HBPM βbloquants Coronarographie semiurgente ↑ Troponine « satellite » • Pas de traitement antithrombotique • Traiter la pathologie aigue • Secondairement après stabilisation : prévoir une consultation cardio +/- test ischémique (patient à risque +++ ) Douleur thoracique: épidémiologie Introduction (2) • Coronaires angiographiquement saines = 10 à 15% • Pas de diagnostic de certitude information du patient problèmes thérapeutique et prévention gestion du suivi • De rares études existent sur l ’intérêt de l ’IRM dans cette situation Assomull RG et al. Eur Heart Journal 2007 (28): 1242-1249 Mahajan et al. Int Journ Cardiology 2006(111): 442-49 Introduction (3) • Intérêt de l’IRM: nécrose – Détection de plages inflammatoires fibrose – Performance supérieure à la scintigraphie résolution spatiale +++ – 92% des nécroses sous endocardiques histologiques visualisées en IRM vs 28% en scintigraphie Wagner A et al. Lancet 2003(361): 374-79 ∗IRM > Scintigraphie myocardique pour la détection des nécroses rudimentaires 91 patients 12 chiens Wagner A. et al. Lancet 2003;361:374-379 Etude d ’Assomull et coll. Assomull RG. et al. Eur Heart J 2007;28:1242-1249 Objectif de l’étude • Evaluation prospective de l’apport de l’IRM dans ces tableaux de douleurs thoraciques avec élévation de troponine et absence de lésions angiographiques significatives. Matériel et méthodes (1) • 140 patients: – inclus prospectivement sur 5 ans, dans 3 centres hospitaliers – douleur thoracique de repos (>30 minutes) – élévation de troponine (>2 fois la normale) – coronaires angiographiquement saines ou ne présentant pas de sténose coronaire épicardique significative – adressés par le clinicien dans un contexte de doute diagnostique • IRM cardiaque réalisée précocement après l’épisode • Evaluation clinique: – âge, sexe, poids, taille, BMI – ATCD médicaux, facteurs de risque cardio-vasculaires – traitement habituel – anamnèse, examen clinique Matériel et méthodes (2) • Electrocardiogramme • Biologie: – troponine (valeur absolue et multiples de la normale), CRP, clairance créatinine MDRD – LDL cholestérol, HDL cholestérol, triglycérides, glycémie à jeun • Traitement pré-hospitalier • Coronarographie+/-ventriculographie: – réseau coronaire indemne de sténose(s) significative(s) (≥ 50% en réduction de diamètre) Matériel et méthodes (3) • IRM cardiaque: Sonata Maestro Class de 1,5 Tesla (Siemens Forcheim, Allemagne, 2003). – fonction ciné-IRM: petit axe, long axe VG et 4 cavités (TrueFISP séquence) et en mode RADIAL au repos – séquences pondérées en T2 (S.T.I.R) à la recherche d’un œdème myocardique – imagerie de premier passage: 3 petits axes et 1 long axe VG utilisant une séquence écho de gradient echoplanar inversion récupération, après injection de gadolinium – perfusion tardive: • temps d’inversion (T.I) optimisé avec la séquence CINE TIscout pour la séquence écho de gradient TurboFLASH segmenté 3D • séquence TrueFISP 2D Phase Sensitive avec inversion récupération • acquisitions en petit axe, long axe VG et 4 cavités Résultats (1) • NB: 9 exclusions (6,5%) pour examen incomplet ou claustrophobie Résultats (2) Résultats (3) Intérêt de l’étude (1) • importance de l’effectif – 131 patients vs 60 patients lors de l’étude d’Assomull et coll. • résultats sensiblement similaires – 76,4% de diagnostic vs 65% lors de l’étude d’Assomull et coll. • intérêt thérapeutique+++ (1) – infarctus du myocarde • prise en charge agressive et prévention secondaire+++ • poursuite TTT anti-aggrégant plaquettaire – aspirine 100%, clopidogrel 42,3% – statine 92,3%, béta-bloquant 72%, IEC ou ARA2 88,5% Assomull et al. European Heart Journal 2007(28): 1242-49 Intérêt de l’étude (2) • intérêt thérapeutique +++ (2): – myocardite • arrêt anti-aggrégant plaquettaire dans 90,6% des cas à 3 mois diminution iatrogénie+++ • intérêt pronostique: – taux de récidive plus important quand rehaussement tardif – pas de fixation lésions moins importantes meilleur pronostic Christiansen et al. Am Journ Cardiology 2006 (97): 768-71 Limites • pas de suivi à long terme • plusieurs kits de dosage de troponine • délai IRM « variable » • pas de biopsie dans sous groupe myocardite • test au Methergin® inconstant pour éliminer le spasme coronaire (laissé à la discrétion du clinicien) Conclusion (1) • IRM précise le diagnostic dans plus de 75% des cas • Non invasif et bonne résolution spatiale • Impact thérapeutique important+++ – agressivité TTT facteurs de risque cardio-vasculaires et suivi – maintien TTT anti-aggrégant plaquettaire quand IDM – arrêt quand myocardite: diminue risque hémorragique • Impact pronostique – quand rehaussement tardif, plus de récidives cliniques • ≅25% sans diagnostic – lésions moins importantes (ECG normaux, meilleure FeVG, troponine plus basse) – meilleur pronostic Mr G 31 ans • ATCD Cardiopathie ischémique père et grand-père • 3/11/2007: Angine traitée par amoxicilline • Nuit du 5/11/2007: douleur thoracique constrictive avec irradiation dans le bras gauche. Il se rend aux urgences puis retourne à domicile. La douleur récidive le même jour à 10 heures, le patient se rend aux urgences • A l’admission, la douleur thoracique persiste, la TA est à 105/60, Pouls: 80/min, T: 38ºC. La radiographie est sans particularité • Le ionogramme sanguin est normal, la troponine est à 21 ng/mL (N<0,4 ng/mL) • L ’échographie cardiaque montre un VG non dilaté, pas de trouble de la cinétique segmentaire, pas de valvulopathie, cavités droites normales, FEVG: 60%. T2 STIR MYOCARDITE Flash 3D 10 min inflammation pariétale en T2, prise de contraste sous-épicardique patchy Myocardite • • • • • Défi diagnostique en cardiologie ! Rarement reconnue Physiopathologie encore incertaine Pas de « gold standard diagnostique » Traitement actuel encore controversé Mr D. 53 ans • ATCD – HTA depuis 2007 en cours de bilan, TDM : doute sur une image surrénale gauche, scintigraphie médullo-surrénalienne au MIBG marqué à l ’iode 123 négative le 11 janvier 2008 négative – Hépatite B – Thyroidectomie totale pour nodules multiples hétérogènes en novembre 2007 avec hématome post-opératoire – Sportif – Traitement habituel: Levothyrox, un-alpha et calcium • Douleur thoracique le 15 janvier 2008 irradiant dans le bras gauche « comme un petit poignard » ayant commençé à 20H30. • Récidive à 23H00 plus importante qui motive l ’appel du SAMU • TA: 230/130 symétrique, SaO2: 97% air ambiant, Fréquence cardiaque: 65/min, apyrétique • Examen clinique par ailleurs normal ECG à 1H30 le 16/01/2008, troponine = 0 ng/ml Baisse de la Tension artérielle sous Eupressyl IV ECG à 1H30 le 16/01/2008, troponine = 0 ng/ml Le patient reçoit aspégic iv, plavix, HBPM IV et SC et Béta-Bloquants ECG à 8H30 le 16/01/2008, troponine = 0,98 ng/ml (N< 0,01 ng/ml) Infarctus du myocarde antéro-septal ECG le 19/01/2008 le jour de la sortie Mme C 55 ans • Antécédents – frère : mort subite il y 3 mois • Histoire de la maladie – 25/06/2007: lors d’une discussion « difficile », Mme C ressent une douleur précordiale à type d’oppression et de brûlure, qui diminue d ’intensité sans disparaître alors qu ’apparaissent des sensations de nausées. – La symptomatologie s’amende puis 48 heures après récivive avec nausées, vomissements, céphalée, asthénie intense. Elle consulte son médecin traitant qui l’hospitalise à Arcachon. • A l’admission – – – – Asymptomatique, TA à 125/65, Pouls: 80/min, T: 38ºC Ragiographie: sans particularité Ionogramme sanguin normal, Troponine à 0,9 ng/mL (N<0,3) Echographie cardiaque: large akinésie antéro-septo-apicale, pas de valvulopathie, cavités droites normales, FEVG: 38%. Tako Tsubo : Ciné IRM Phase aigue Contrôle 3 mois Gerbaud E. et al. Eur Radiology 2008;18:947-954 Conclusion (2) • IRM cardiaque – Confirmation du diagnostic de myocardite ou de cardiomyopathie apicale transitoire du ventricule gauche – Détecter ou éliminer la présence d ’une nécrose myocardique dans les situations « douteuses »
