Syndromes coronaires aigüs sans sus décalage du ST

Syndromes
coronaires aigus sans
sus décalage du ST
Cas clinique
Homme 60 ans
Reçu à 10 h aux urgences cardiologiques
pour douleur thoracique
1.
2.
3.
Quels sont les éléments principaux de
votre interrogatoire et de votre examen
physique?
Quels examens para cliniques prescrivezvous?(dans l’ordre d’urgence….)
Quelle est votre attitude thérapeutique
immédiate?
1. Interrogatoire:
Diagnostic positif / Stratification du risque,
Diagnostic différentiels, Complications
Antécédents:
• ++FDR cardiovasculaires
• Pathologies vasculaires déclarées
• Asthme, Allergies (CI à votre future ttt…)
• Pathologies pouvant se compliquer de
saignement (chirurgie récente, AVC, ulcère GD)
 Contexte:
Pathologie récente, Immobilisation


•
•
•
•

•
•
•
•
•
•
Caractéristiques de la douleur++++:
Heure de début
Mode de survenue
Type, localisation, irradiations
Mode d’évolution++
Signes associés:
Dyspnée
Malaise
Palpitations
Sg généraux
Sg digestifs
Sg neurologiques
1.
(suite)
Examen physique:
Dg différentiels et/ou complications

Cardiovasculaire et pleuropulmonaire:
Bruits du cœur: souffles, galop, frottement
Champs pulmonaires: Râles crépitants, sg de pathologie
pulmonaire
Axes vasculaires++ (autres pathos vasculaires, voie
d’abord…)
Mollets (TVP?)
Abdomen: souffle, aire hépatique
 Autres:
Etat général, téguments (pâleur, cyanose)
Sg abdominaux
Examen neurologique (déficit)
2. Examens para cliniques:
Stratification du risque
Dg différentiels, Complications
ECG 18 dérivations (V3r-4r, V7-8-9) < 10 min
 Biologie:

•
•
•
•
•
Bilan « standard »(iono - créat, NFS - plaq, CRP)
GDS+/-: Dg différentiel (EP), évaluation si IVG
Troponine (T/I) <60 min, CPK= Marqueurs de
souffrance cellulaire myocardique (Myoglobine
pas reco)
BNP/NT-pro BNP= Marqueur de dysf°myocardique
D-dimères: Dg différentiel (<85 ans, ambulatoire,
pas de sn infectieux)
Radiographie standard du thorax:
Cardiomégalie, Sg d’IVG
Dg différentiel (foyer, épanchement, silhouette
aortique)

Echocardiographie cardiaque TT:
Cardiopathie sous jacente: préexistante ou
compliquant le SCA (Dysfonction VG/VD,
valvulopathies)
Troubles de cinétique
Dg différentiels: Epanchement, Cœur droit (EP)

3. Prise en charge immédiate:


Repos strict, A jeun
Mise en condition:
•
•
•




Mise en place d’une voie d’abord veineux de
bon calibre
Monitorage TA,ECG,SAO2
Oxygénothérapie si besoin
Administration de TNT sublinguale
Aspirine bolus IVL 160 à 325 mg
Antalgique majeur si besoin: morphine
Information du patient

Cet homme est hypertendu traité
(candesartan),diabétique de type 2
(metformine),il ne peut vous renseigner
sur son bilan lipidique.
Il a été traité pour une TVP sous plâtre il y
a 30 ans et consomme des antalgiques
pour des douleurs arthrosiques des
genoux(DIANTALVIC).
La douleur est typique, survenue au
repos à 6 heures,et il décrit des épisodes
similaires à l’effort depuis plusieurs jours.
 Elle persiste depuis.
 A l’examen: TA=160/90 mm Hg, discret
souffle au foyer aortique.
 L’ECG à l’entrée est ci-joint
 La troponine T est positive (0.30 µg/lN<0.10)
 L’ensemble des autres examens est
normal.

ECG Dérivations précordiales
4.
5.
6.
7.
Quel donnée simple recherchez-vous à
l’examen physique en vue d’écarter un
diagnostic différentiel d’urgence?
Quel est votre diagnostic(complet=
stratification du risque++)?
Quelle sera votre prise en charge
secondaire hospitalière?
Détaillez les classes thérapeutiques de
votre ordonnance de sortie et les
conseils que vous donnerez à cet
homme?
4. Dg différentiel fondamental car:
 présentation clinique variable
(DT à irradiation postérieure, abdominale…)
 même terrain
 urgence absolue+++
= DISSECTION AORTIQUE
MESURE DE LA TA
PALPATION DES POULS AUX 4 MB:
Asymétrie?
Si doute: TDM Aorte
5. Diagnostic
= Syndrome coronarien aigu sans sus ST
A type d’Angor de novo crescendo
Avec facteurs prédictifs de gravité: (=
d’évolution vers IDM et/ou de décès)
1. Terrain: diabète
2. Sous décalage ST significatif= courant de
lésion sous endocardique
3. Elévation de la troponine
Stratification du risque:
Facteurs prédictifs de gravité SCA STEvalués à la prise en charge puis dans les
heures suivantes++++(H6-H12-H24)
= Evaluation DYNAMIQUE
= Base de la décision thérapeutique
Risque faible:
Pas de récurrence des symptômes
Pas de sg d’insuffisance cardiaque
ECG d’entrée, à H6 et H12 normal
Pas d’élévation de la troponine à l’entrée, à H6 et H12
 Risque élevé:
Angor réfractaire
Angor récurrent malgré ttt anti angineux intense +
Sous décalage ST>2 mm ou ondes T négatives
profondes
Signes d’insuffisance cardiaque ou instabilité
hémodynamique
Troubles du rythme ventriculaires malins (TV/FV)

 Risque intermédiaire:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Elévation de la troponine
Modifications dynamiques du segment ST ou de
l’onde T (>0.5 mm), symptomatiques ou non
Diabète
Insuffisance rénale (Cl< 60 ml/min)
FEVG<40%
Angor précoce post infarctus
Angioplastie coronaire < 6 mois
Pontage aorto-coronaire
Score de risque (GRACE,…) intermédiaire ou
élevé
6. Prise en charge:
1) Anti-ischémiques:
Diminuent consommation O2 myocarde, diminuent la
pré charge ventriculaire, vasodilatateurs



Bétabloquants: en l’absence de CI(asthme
ou BPCO avec hyperréactivité bronchique
sévère, troubles de conduction de haut
degré, défaillance cardiogénique, hypo TA)
Dérivés nitrés: ++ symptomatique
Antagonistes Ca2+ non dihydropyridiniques
(vérapamil, diltiazem): si CI B- ou angor
spastique
2) Anti agrégation plaquettaire:
DANS TOUS LES CAS
Aspirine: 75-100 mg/j per os après bolus
IVL
 Clopidogrel(PLAVIX):
Dose de charge 300 mg (4 cp) ou 600 mg si
revascularisation urgente puis 75 mg/j
CI aspirine(allergie vraie): Clopidogrel

3) Anti coagulation:
Inhibent l’activation/génération de thrombine
DANS TOUS LES CAS
Héparines:
HBPM: Enoxaparine (LOVENOX):1mg/Kg/12h S/C
HNF: bolus 60-70 UI/Kg IVL (max 5000 UI)
puis 12-15 UI/Kg/h (max 1000 UI/h)(=3 mg/Kg)


Inhibiteur sélectif facteur Xa= Fondaparinux:
2.5 mg/j S/C
Durée: 24 h après revascularisation ou jusqu’à sortie
4) Anti-GPIIb-IIIa:
Bloquent l’étape finale de l’activation plaquettaire
(liaison fibrinogène)
Risque élevé/intermédiaire:
Tirofiban (Agrastat) ou Eptifibatide (Integrilin)
Angioplastie urgente: Abciximab (Reopro)
Avant et pendant la procédure
5) Revascularisation
Coronarographie:
Risque élevé: Urgente
Risque intermédiaire: Précoce: < 72 h
Risque faible: Stratégie « conservatrice: examens
de dépistage non invasifs

Méthode de revascularisation: Selon
•
Tableau clinique
•
Co morbidités
•
Etendue et sévérité des lésions coronaires
Angioplastie coronaire ou chirurgie (pontage aorto
coronaire)
+/- « Tests ischémiques » pour déterminer le
retentissement des lésions observées

7. Traitement au long cours (BASIC):
Antiagrégants:
Aspirine + Plavix = 1 an
 Anti-ischémiques: Bétabloquant ou antagoniste calcique
TNT sublinguale à disposition
 Antihypertenseurs si besoin
 IEC si FEVG<40%
 Statine
 Arrêt de travail
 Contrôle des FDR: Règles hygiéno-diététiques
• Sevrage tabagique
• Activité physique régulière (reprise d’activité 1 à 2 mois)
• Régime hypocholestérolémiant et/ou diabétique

Conclusion: Algorithme décisionnel
Recommandations ESC 2007
Angor persistant ou récurrent
AUTRES DG
VALIDATION
EVALUATION
Réponse au ttt
INITIALE
Biologie: Troponine
Segment ST
Score de risque
Risque de saignement
Exclusion dg différentiels
SCA ST+
URGENTE
+/-Modifications ST>2 mm ou TIC/instabilité hémodynamique/rythmique
Elévation Troponine
Modification dynamiques ST/T
Diabète, Insuffisance Rénale
PRECOCE
Altération FEVG(<40%)
Angor précoce post IDM
ATCD IDM, ATL< 6 mois, ATCD PAC
GRACE score int ou élevé
Pas de récurrence angineuse
CONSERVATRICE
Pas de signes d’IC
Pas de modification ECG (H6-H12)
Pas d’élévation de la troponine (H6-H12)