L`imagerie par résonance magnétique dans le bilan d`extension et le

JRANF 2017
L’IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
DANS LE BILAN D’EXTENSION ET LE SUIVI DU
CANCER DU COL.
A PROPOS DE 54 CAS À LIBREVILLE.
SM. KIKI, G. EBINDA MIPINDA, S. ADJADOHOUN, D. AKANNI,
IH. KOUMAKPAYI, HP. YEKPE AHOUANSOU, O. BIAOU.
[email protected]
INTRODUCTION
• Le cancer du col est le 4ème cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde,
le 1er cancer en terme d’incidence et de mortalité dans les pays en développement
soit 34,8 femmes sur 100 000 en Afrique sub-saharienne et 19,9 /100 000 au Gabon
[1; 2].
• Le carcinome épidermoïde est de loin le type histologique le plus fréquent [1].
• Le diagnostic positif est basé sur la clinique et l’examen anatomopathologique (FCV
/ colpobiopsie)[1].
2
INTRODUCTION
• Seule l'IRM, à condition d'être bien réalisée et bien interprétée, offre la fiabilité
nécessaire pour la détermination de l'extension locorégionale.
• Nos objectifs sont d’abord de décrire l’aspect des lésions rencontrées et le degré
d’extension, ensuite de déterminer des spécificités éventuelles à l’Afrique tropicale
puis enfin de situer la place de l’IRM dans le suivi post-thérapeutique.
3
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• Il s’est agit d’une étude descriptive, rétrospective mono-centrique sur une période
de 36 mois (Avril 2013 - Mars 2016).
• Au total 54 patientes ayant bénéficié d’une IRM pelvienne ont été incluses:
• 30 pour le bilan d’extension initial d’un cancer du col utérin histologiquement confirmé.
• 24 autres pour un suivi post-thérapeutique (chirurgie, radiothérapie et ou chimiothérapie).
• Les examens ont été réalisés avec une IRM de 1,5 Tesla, AVANTO, SIEMENS. Une
antenne « Body » a été utilisée chez les patientes installées en décubitus dorsal,
vessie en semi réplétion.
4
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• Protocole:
 Balisage vaginal ou rectal au gel échographique tant que possible.
 Séquences pondérées en T2 Spin écho dans les 3 plans, T1 spin écho en coupes sagittale,
axiale sans et avec saturation de la graisse, Diffusion, T1 spin écho en coupe axiale après
injection de gadolinium en dynamique.
• Eléments d’analyse: signal et taille des tumeurs, extension locorégionale (paramètre,
vagin, vessie, rectum), extension ganglionnaire.
• En cas de suivi post-thérapeutique, on recherche l’existence ou non d’un résidu
tumoral, d’une récidive tumorale ou d’une poussée tumorale.
5
RÉSULTATS
• La figure1 montre la répartition
des patientes en fonction de
l’âge.
27
18
Effectifs (n)
• L’ âge moyen des patientes était
de 55, 52 ans avec des extrêmes
de 24 ans et 87 ans.
7
2
20 - 39 ans
40 - 59 ans
60 - 79 ans
Tranches d'âge
80 - 100 ans
Figure 1: Répartition en fonction de l’âge.
6
RÉSULTATS
• Le seuil d’opérabilité (>04 cm)
était dépassé dans 66,7% des cas
(36 cas).
20
Effectifs (n)
• La taille moyenne des tumeurs
était de 4,70 cm avec des
extrêmes de 0,6 cm et 9,9 cm.
25
25
14
15
10
6
5
4
5
0
0 - 2 cm
2 - 4 cm
4 - 6 cm 6 - 8 cm
Taille tumorale
> 8 cm
Figure 2: Répartition en fonction de la taille
7
tumorale.
RÉSULTATS
• Signal des tumeurs
o T2: Hypersignal modéré contrastant avec
l’hyposignal du stroma cervical fibreux (3a)
3a
3b
3c
o T1: Isosignal par rapport au col utérin (svt
non visible) (3b)
o Séquences dynamiques: Rehaussement
plus précoce des tumeurs de petite taille
par rapport col utérin normal (3c)
8
Figure 3: coupes sagittales en pondération
T2 (a), T1 (b) puis T1FS+Gadolinium (c).
Tumeur du col utérin
RÉSULTATS
Tableau I: Répartition des patientes en fonction de
Tableau II: Classification FIGO-IRM des
l’extension locorégionale et ganglionnaire
cancers du col chez nos patientes
Extension
Effectifs (n)
Pourcentage (%)
Stade
Effectifs (n)
Pourcentage (%)
[n/54]
FIGO I A
1
1,9
Paramètres
42
77,78
FIGO I B1
6
11,11
Vagin
34
62,96
FIGO I B2
3
5,55
Corps utérin
19
35,18
FIGO II A
2
3,7
Vessie
10
18,51
FIGO II B
17
31,5
FIGO III A
5
9,3
Rectum
6
11,11
FIGO III B
11
20,4
uretères
23
42,59
FIGO IV A
9
16,7
Paroi
11
20,37
FIGO IV B
0
0
Total
54
100,0
pelvienne
Ganglions
23
42,59
9
RÉSULTATS
• FIGO IB1
4a
4b
Figure 4: Coupes, sagittale en pondération
T2
(a),
axiales
T2
(b)
puis
T1FS+Gadolinium (c).
Tumeur du col utérin en hypersignal T2
intermédiaire
<4
cm, se
rehaussant
précocement après injection de gadolinium,
limité au col.
Respect de l’anneau stromal fibreux cervical
en hyposignal T2 autour de la tumeur (b).
4c
10
RÉSULTATS
5a
• FIGO IIA
Figure 5: Coupes, axiale en pondération T2 (a), sagittales
T2 (b) puis T1FS+Gadolinium (c).
5b
5c
Lésion en hypersignal T2 intermédiaire > 4 cm, se rehaussant
précocement après injection de gadolinium, suivi d’un
lavage sur les coupes tardives (a, c).
Extension tumorale au delà du col avec envahissement
vaginal du 1/3 sup (b).
Interruption localisée de l’hyposignal T2 vaginale
+/- épaississement pariétal hypersignal T2 (a).
11
RÉSULTATS
• FIGO IIB
6a
6b
Figure 6: Coupes, sagittale en pondération
T2
(a),
axiales
T2
(b)
puis
T1FS+Gadolinium (c).
Lésion en hypersignal T2 intermédiaire, avec
extension tumorale à l’isthme (a) puis
envahissement des paramètres traduit par
l’interruption complète de l’hyposignal T2 du
col (b).
6c
12
RÉSULTATS
7a
• FIGO IIIA
Figure 7: Coupes, axiale en pondération T2 (a),
sagittales T2 (b) puis T1FS+Gadolinium (c).
7b
7c
Lésion cervicale exophytique bombant dans la
cavité vaginale avec extension tumorale à l’isthme
(a) puis au 1/3 inférieur du vagin.
Interruption de l’hyposignal T2 vaginale sur le
versant antéro-latéral droit (a).
13
RÉSULTATS
• FIGO IV A
• Femme, 64 ans
Figure 8: Coupes, axiale T2 (a), sagittale T2
(b) T1FS+Gadolinium (c) puis coronale T2.
8a
Lésion cervicale exophytique, avec extension
tumorale aux paramètres, aux parois vaginales
(flèches pleines, b, d) surtout antérieure, et à la
paroi vésicale postérieure (flèche blanche, c).
Urétéro-hydronéphrose bilatérale (d) avec
extension ganglionnaire iliaque bilatérale
(Flèches creuses, a).
14
8b
8c
8d
RÉSULTATS
• FIGO IV A
9a
9b
9d
Figure 9: Coupes, sagittale et axiale T2 (a,
b), puis axiale et sagittale T1FS+Gadolinium
(c, d).
Lésion cervicale infiltrante, avec extension
tumorale aux parois vaginales (flèche blanche,
a) et aux parois, vésicale postérieure puis
rectale antérieure.
Fistule vésico-vaginale (flèche pleine, b) puis
recto-vaginale (flèches creuses, c).
9c
15
RÉSULTATS
Tableau III: Distribution des patientes traitées en
fonction de la réponse au traitement.
• 24 patientes sont adressées pour un suivi
post–thérapeutique, (chirurgie, radiothérapie
et ou chimiothérapie).
Stade
Effectifs (n)
Pourcentage (%)
Résidu tumoral
3
12,5
Récidive
6
25
3
12,5
2
8,33
10
41,67
tumorale
Progression
• L’objectif était d’apprécier la réponse
thérapeutique, consignée dans le tableau IV.
tumorale
Régression
du
volume tumoral
Rémission
complète
Total
16
24
100
RÉSULTATS
• Rémission complète à 12 mois
Après chirurgie
Avant traitement
10a
10c
Figure 10: Coupes, axiale et sagittale T2
(a, b), puis axiale et sagittales T2 (c, d)
et T1FS+Gadolinium (e).
Lésion cervicale <4 cm sans atteinte
paramétriale, classée FIGO IB1, ayant
bénéficié d’une chirurgie.
Le contrôle réalisé à 12 mois montre une
rémission complète puis un retour de
l’hyposignal
T2
physiologique
homogène du col.
10b
10d
10e
17
RÉSULTATS
• Récidive sur moignon
6 mois après chirurgie
18 mois après chirurgie
11c
11a
Figure 11:
Coupes axiales (a, c) et
sagittales T2 (b, d).
Lésion cervicale, classée FIGO IIA, ayant
bénéficié d’une hystérectomie totale.
11b
11d
Le contrôle réalisé à 6 mois ne montre
pas de résidu tumoral (flèches creuses).
A 18 mois post opératoire on note une
récidive sur le moignon (Flèches pleines).
18
DISCUSSION
L’Age moyen
• 80% des femmes avaient au moins 40 ans avec la moitié de l’effectif compris entre 40
et 59 ans. Un nombre non négligeable de cancer du col (13%) a été retrouvé chez
des femmes plus jeunes (24-39 ans).
• L’âge moyen des femmes de notre série est supérieur à celui retrouvé dans la
littérature en générale. DIOP et al. au Sénégal ont enregistré un âge moyen de 45,7
ans [31; 70 ans] et de même que DIABATE et al. en Côte d’Ivoire avec un âge moyen
de 48,42 ans [37-65 ans] [3, 4]. Cette différence pourrait s’expliquer par les âges
extrêmes très variables.
19
DISCUSSION
Taille tumorale
• Le seuil d’opérabilité (>04 cm) était dépassé dans 36 cas, soit 66,7%. Ces chiffres
sont inférieurs à ceux obtenus respectivement par DIOP à Dakar et DIABATE à
Abidjan qui étaient de 6,2 cm [2 ; 15,2] puis 6,29 cm±0,75 [3, 4]. Ce seuil était
dépassé dans 92% dans la série sénégalaise et de 80% dans la série ivoirienne.
• Ce qui confirme la découverte au stade avancé du cancer du col de l’utérus en
Afrique sub-saharienne. Le nombre élevé de tumeurs non opérables pourrait
s’expliqué par le manque d’un dépistage systématique, organisé et accessible pour
les femmes sexuellement actives.
20
DISCUSSION
Atteinte ganglionnaire
• Elle était présente dans 42,59%. Les ganglions suspects de malignité ont été retenus
en cas de taille > 1 cm, avec une prise de contraste et ou un hypersignal diffusion.
L’envahissement ganglionnaire était retrouvé chez 43,39% des patientes dans la
série de Chastan et al. [5] et de 41% dans celle de DIABATE et al. Il était plus élevé
dans la série de DIOP et al. (60%) [3; 4].
• L’IRM grâce à ses séquences de diffusion est supérieure à d’autres techniques
comme le scanner pour la détection d’adénopathies, notamment pelviennes [6; 7].
21
DISCUSSION
Atteinte ganglionnaire
• Roudaut et al. ont montré une sensibilité de 100% et une spécificité de 86% pour
l’IRM de diffusion à 1,5 Tesla par rapport au TEP-Scan dans l’évaluation des
ganglions envahis lors d’un cancer du col utérin [8].
• Le statut ganglionnaire conditionne le pronostic et le choix du traitement adjuvant.
• Le taux de survie à 5 ans en cas de cancer localement avancé est d’environ 57% si
ganglions indemnes, 34% en cas d’envahissement ganglionnaire pelvien puis à 12%
en cas d’envahissement ganglionnaire lombo-aortique [9].
22
DISCUSSION
Classification FIGO-IRM des cancers du col utérin
• Les tumeurs non opérables (IIB et plus) étaient retrouvées dans 87 % des cas. Ces
données sont supérieures à celles de DIOP et al. (84%) et Roudaut et al. (75%) [ 3; 8].
• Le stade IIB (31,5%) était le plus représentatif, suivi du stade IIIB (20,4%). DIOP et al.,
DIABATE et al. puis Chastan et al. ont fait le même constat mais dans des proportions
plus élevées, soient respectivement 56%, 73% et 45,28% [3; 4; 5].
• Dans la plus part des séries africaines, les cancers sont découverts à un stade avancé
[3; 4; 10; 11]. La vaccination contre l’HPV, le dépistage organisé et une prise en
charge disponible et accessible pourraient inverser la tendance.
23
DISCUSSION
IRM et suivi post-thérapeutique
• Le délai de réalisation de l’IRM de contrôle était variable d’une patiente à une autre [3-24
mois] avec un délai moyen de 9,85 mois.
• Le premier et le dernier examen en date ont été considéré pour toutes les patientes.
• De façon globale, nous avons enregistré dix cas de rémission complète soit 41,67%.
• Dans les sept cas de résidu tumoral enregistrés, il y avait eu une radiothérapie première
associée ou non à la chimiothérapie. Aucune chirurgie n’avait encore été pratiquée.
• Dans les cas de progression et de récidive tumorale, il s’agissait des tumeurs d’un stade
supérieur ou égal à IIIA.
24
DISCUSSION
IRM et suivi post-thérapeutique
• Dans le suivi post thérapeutique des tumeurs du col, se pose essentiellement le
diagnostic différentiel entre la récidive locale, le résidu tumoral et la fibrose
inflammatoire. L’acquisition de coupes en séquence dynamique après injection de
Gadolinium est la technique la plus sensible en mettant en évidence sur la zone suspecte
un rehaussement de signal précoce inférieur à une minute en cas de lésion tumorale.
• Par contre, un rehaussement de signal plus tardif et se majorant sur les coupes les plus
tardives est plutôt en faveur d’une fibrose inflammatoire. La comparaison des examens
successifs aident également à apprécier la réponse tumorale.
25
CONCLUSION
• Le cancer du col-utérin reste un problème de santé publique dans les pays en
développement en général. Le diagnostic est souvent posé à un stade tarif au
moment où la prise en charge adéquate nécessite une radiothérapie ou un traitement
palliatif. L’IRM est devenu incontournable dans son bilan d’extension loco-régional et
dans le suivi post-thérapeutique afin d’apprécier la réponse tumorale.
• La réduction de la mortalité liée à cette pathologie devra passer par la lutte contre
les facteurs favorisants, le dépistage organisé et le traitement adapté au stade FIGO.
26
CONCLUSION
• L’arrivée de L’IRM dans notre pratique courante oblige les radiologues à
s’approprier les éléments d’analyse du cancer du col, indispensable pour la
codification de sa prise en charge.
• Les pouvoirs publics sont interpellés à rendre accessible le dépistage systématique,
et les moyens de prise en charge (IRM, Radiothérapie, Chimiothérapie….).
• C’est le lieux de saluer l’effort consenti par Institut de cancérologie de Libreville
dans cette lutte contre le cancer du col.
27
RÉFÉRENCES
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http://globocan.iarc.fr.
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3.
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Sénégal. JAIM 2015.Vol. 7, No 3 . Disponible en ligne. URL : http://jaim-online.net/index.php/jaim/article/view/240
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