Radiothérapie

Cancers du col utérin
V5
1
CANCER
DUduCOL
Cancers
col UTERIN
utérin
2ème cancer féminin à l ’échelle mondiale
1ère cause de mortalité nbx pays
Amérique du Sud, Afrique, Asie
France : incidence 9.5/100 000 en 1990
Taux de décès par cancer du col :
3.5/100 000 en France et
3.9/100 000 dans les pays de l ’Union Européenne
mortalité de plus de 50% depuis 40 ans
Période +/- longue lésions intra-épithéliales
Histologie : carcinome épidermoïde et adénocarcinome
2
CLASSIFICATION
FIGO2009
1995
Classification FIGO
Stade I : Carcinome limité au col
IA : diagnostic microscopique
IA1 : Invasion du stroma < 3 mm en profondeur
et extension < 7mm
IA2 : Invasion du stroma > 3 mm et < 5 mm en
profondeur
et extension non > 7 mm
IB : tumeur limitée au col cliniquement visible
IB1 : Tumeur de taille < 4 cm
IB2 : Tumeur de taille > 4 cm
3
CLASSIFICATION
FIGO
1995
Classification FIGO
2009
Stade II : Carcinome s’étendant au-delà de l’utérus
mais sans atteinte des parois pelviennes
ou du 1/3 inférieur du vagin
IIA : extension vaginale sans atteinte des paramètres
IIA1 : tumeur de taille < 4 cm
IIA2 : tumeur de taille > 4 cm
IIB : envahissement d’au moins un des paramètres
4
CLASSIFICATION
FIGO
1995
Classification FIGO
2009
Stade III : Extension à la paroi pelvienne
et/ou 1/3 inférieur du vagin
et/ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel
IIIA : extension 1/3 inférieur du vagin sans atteinte paramétriale
IIIB : extension jusqu'à la paroi pelvienne
et/ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel
Stade IV : Atteinte de la vessie, du rectum ou à distance
IVA : atteinte de la vessie et/ou du rectum
IVB : métastases à distance
5
CLASSIFICATION FIGO 1995
Classification FIGO 2009
Limites classification FIGO:
• Classification clinique
• Ne tient pas compte de l’imagerie (IRM+++)
• Ne tient pas compte de l’état ganglionnaire
6
Examen clinique
Infiltrante Exophytique
w
Col
Vagin
Paramètre
Rectum ou
Vessie
Dimensions (cm):
Largeur : 7
Epaisseur :5
Hauteur : 5
Env. vaginal : 1
7
Cancers du col utérin
Bilan d’extension
• IRM lombopelvienne
• PET-Scanner
8
Role of PET-CT
9
Role of PET-CT early stage
16 patients
All FIGO IB1
PET-CT prior to surgery : all negative
False negative rate : 13%
Negative predictive value : 87%
10
Role of PET-CT early stage
11
Prognostic value of PET-CT early stage
July 2000-March 2009 560 patients
J Clin Oncol 2010;28:2108-13
12
Prognostic value of PET-CT early stage
Stage I
PET PET +
13
14
Cancers du col utérin
Indications thérapeutiques
• Tumeurs < 4 cm : pas de standard
options :
• Chirurgie
• Radiothérapie et curiethérapie
• Association radio-chirurgicale :
• Curiethérapie utérovaginale préopératoire
• Colpohystérectomie avec lymphadénectomie
6 à 8 semaines après la curiethérapie
15
Cancers du col utérin
Indications thérapeutiques
• Tumeurs > 4 cm : standard :
radiochimiothérapie concomitante et
curiethérapie
16
Méta-analyse radio-chimiothérapie
Amélioration survie globale, survie sans récidive
Bénéfice absolu de la survie de 10%
Diminution de l’efficacité avec l’augmentation du stade
17
JCO 2008
Neoadjuvant chemotherapy
5 trials 872 patients
Eur J Cancer 2003, 39:2470-86
18
Radiothérapie externe : rôle de l’IMRT



Radiothérapie conformationnelle par 4
champs coplanaires vs IMRT
Diminution globale du volume traité de 7%
Volume recevant 70% de la dose prescrite:
 Diminué
de 34% pour la vessie
 Diminué de 15% pour le grêle
 Stable pour le rectum
19
Radiothérapie externe : RCMI


Radiothérapie
conformationnelle 3-D
4 champs coplanaires
boîte


RCMI
7 champs non
coplanaires
RCMI
20
Étude de cohorte
619 patientes
1 seule étude prospective
21
Curiethérapie cancers du col utérin
1558 patientes
Lanciano IJROBP 20:667-76; 1991
22
Curiethérapie cancers du col utérin
Influence du temps total d'irradiation
Girinsky IJROBP 27:1051- 6;1993
1973 - 1983: 386 patientes stade IIB/III



RT pelvienne 50 Gy +/- LA 45 Gy
CT 10 Gy
Analyse multivariée :



Contrôle local
Survie
RR 1.6
si temps > 52 jours
Perte CL / survie globale : 1 % / jour > 52 jours
Curiethérapie cancers du col utérin
Définition :
Irradiation par mise en place « in situ » des sources radioactives
2 types de curiethérapie:
• Curiethérapie endocavitaire
• Curiethérapie interstitielle
Intérêt :
• Essentiellement balistique
• Gradient de dose +++ : 10 % / 5 mm
24
Techniques en curiethérapie gynécologique :
1. anneau
2. ovoïdes
3. appareil moulé vaginal
25
Application curiethérapie
26
Orthogonal X-ray images
27
GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy
MRI-based HDR brachytherapy 7 Gy
28
Curiethérapie dans les cancers du col utérin
Nouveautés en
en curiethérapie gynécologique:
Nouvelles recommandations
Apport de l’imagerie
Impact sur les résultats
29
Curiethérapie dans les cancers du col utérin
Adaptation
30
Curiethérapie dans les cancers du col utérin
Définition des volumes d’intérêt :
• Réponse après radiochimiothérapie concomitante
• Cibler le traitement
• Optimisation / IPSA/Interstitielle
• PDR/HDR
31
Cancer du col utérin FIGO IIB
bonne régression après RTE
32
Cancer du col utérin FIGO IIB
bonne régression après RTE
33
Curiethérapie dans les cancers du col utérin
• Impact dosimétrique
• Résultats cliniques
34
Retrospective studies
IGABT at IGR
n
CTV HR
CTV IR
45
119
40
Period
2004 - 2006
2006 - 2009
2009 - 2010
Point A
71 +/- 6
67.7 +/- 6.8
72.7 +/-5
Volume
36 +/- 35
24 +/- 14
30 +/- 18
D90
75 +/- 10
79 +/- 9
81 +/-10
Volume
90 +/- 22
74 +/- 22
--
64 +/- 8
68 +/- 6
69 +/- 5
D90
Bladder
Rectum
Sigmoid
EMBRACE
ICRU
64 +/- 9
59 +/- 8
61+/-10
2 cc
72 +/- 6
66 +/- 6
69 +/- 8
ICRU
67 +/- 8
56 +/- 4
63 +/-7
2 cc
61 +/- 6
59 +/-6
60 +/- 6
2cc
61 +/- 6
58 +/- 5
59 +/- 6
Surgery
58%
29%
0%
Local
control
100%
90%
90%
35
Local control: 130 patients

5 relapses:
3 in the parametrial
 Only 1 isolated (vagina)
 1 mixed

1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5

Control Rate: 96.2%
0,4
0,3
0,2
0,1

Pelvic control (adding
regional control):
90.5%
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pelvic control
36
Impact sur les résultats cliniques
Vienne: 145 patientes
18%
22%
37
Pötter R. Radiother Oncol 2011
EMBRACE
Étude observationnelle prospective
Étude multicentrique internationale
Curiethérapie tri-dimensionnelle par IRM
Applications recommandations GEC-ESTRO
Homogénéisation des pratiques
Comparaison des résultats
Étude DVH
Corrélation résultats contrôle local/complications
embracestudy.dk
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