ARCHIVES2_files/Troubles du rythme et pièges chez sujet âgé
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Troubles du rythme Pièges chez le sujet âgé Dr Pierre Taboulet – GH Saint-Louis-Lariboisière Urgences, Cardiologie 75010 Paris, France [email protected] JNUC3 – Deauville 5 décembre 2014 Conflit d‘intérêt -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐ Expert ECG conseil Lilly-­‐Daïchi Les pièges Un ECG n’inscrit que 10 secondes de la vie d’un Homme Les extrasystoles auriculaires Les bradycardies Repolarisations dangereuses Pacemaker Comment atténuer ces artéfacts de tremblement sénile ? Homme 77 ans Nv6b11 Dériva=ons de LUND Homme 77 ans Trägårdh-Johansson E et al. J Electrocardiol. 2011;44(2):109-14 Tête humérale Trochanter Nv6b11bis Extrasystoles auriculaires Rythme irrégulier : y a-t-ilbloquées un bloc ? dans le NAV (pseudo bloc) F 68, accident vasculaire cérébral ESA dans l’onde T ESA bien visible 20 As1a17 20 36 Extrasystoles bigéminées QRS largesauriculaires : y a-t-il des ESV ? (avec aberration ventriculaire) F 73, palpitations ESA + aberra=on As2a13 Phénomène d’Ashmann : le cycle long précédant favorise le bloc intraventriculaire Dysfonction sinusale Cette bradycardie est-elle appropriée? (bradycardie inappropriée = anomalie automatisme sinusal) H 90 ans, insuffisance cardiaque FC 50/mn P. Taboulet 8 Tc1a15bis 8 Intérêt du massage sino-carotidien ? H 78 ans, chute ou syncope ? Test négatif car pause < 3 sec et absence de lipothymie Syncope dans la rue Bilan négatif : Quel test faire ? The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope... European Heart Journal 2009; 30:2631–71 Le massage du sinus caro3dien est recommandé chez les pa=ents âgés de plus de 40 ans souffrant d’une syncope d’origine inconnue après l’évalua=on ini=ale (HAS 2008). Il convient d’éviter le massage en cas de pathologie connue (sténose) ou suspectée (souffle, antécédents d’AIT ou d’AVC) de l’artère caro=de (classe 1). La surveillance ECG et la mesure de la pression artérielle con=nue pendant le massage caro=dien sont obligatoires. Le massage caro=dien est réalisé en décubitus dorsal puis debout sur une table basculante, côté droit, puis gauche (classe 1). On recommande une durée de massage de 10 secondes au maximum. Méthode recommandée en premier inten=on, chez les sujets âgés « en présence de syncopes récidivantes ou de situa=ons à risque, sans suspicion de cardiopathie ou de maladie neurologique » (HAS). « Le diagnos=c est certain si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d’une pause dépassant 3 secondes et/ou une chute de la pression systolique de 50 mm Hg ou plus (1). Une réponse posi=ve permet d’établir le diagnos=c de la cause de la syncope en l’absence de tout autre diagnos=c » (classe 1) (HAS). Cede réponse posi=ve n'est souvent obtenue (30%) qu'en posi=on debout (1). Dysfonction sinusale Cette bradycardie est-elle appropriée? (K+ 6,1 mmol/l) FC 40/mn P. Taboulet Ondes P “faiblardes”, diphasiques TM2a10 11 11 Rythme jonctionnel Cette bradycardie est-elle sinusale ? (BSA II ou dysfonction sinusale) H 85 ans, dyspnée stade III FC 35/mn Bloc gauche P P P P P P P ECG de A à Z K2e QRS jonctionnels dissociés Cette bradycardie (FA) FA lente, BAV de haut degré (toxique ?) est-elle appropriée ? Femme 80 ans, anasarque, digoxine-amiodarone BBD + HVD FC 50/mn FA (absence d’onde P) amiodarone + digoxine QRS 0,17 s BAV de Ht degré H2a12 P. Taboulet BAV de haut degré ou Bloc III Cette bradycardie est-elle appropriée? (Rythme d’échappement et FA) Fibrillation auriculaire FC 35/mn Rythme d’échappement ventriculaire dissocié de la FA J4a9 ECG de A à Z 14 Maladiequi deprédisposent Lenègre Anomalies (maladieaux diffuse du tissu nodal) syncopes Femme 79 ans 1 2 4 5 3 Tc1a17 1. bloc inter atrial, 2. intervalle P-R 0,28 s, 3. axe -45°, 4. BBD et 5. BSA 2ème degré Anomalies qui prédisposent aux tachycardies atriales Femme 72 ans, épisodes de FA paroxystique +/- +/+ Bloc inter atrial Bayés de Luna A et al. Interatrial blocks. Journal of Electrocardiology 2012 Tc1a21 Anomalies qui prédisposent aux tachycardies atriales F 78 malaise inexpliqué Bloc inter atrial Hyperautomatisme atrial As5a19 Tachycardie atriale focale ? Mécanisme de cette tachycardie Femme 85, Alzheimer, ne se plaint de rien FC 120/mn J2f1 Tachycardie atriale (réentrée sinusale) Effet du massage sino-­‐caro=dien (MSC) J2f1bis Task Force for the diagnosis and management of syncope (EHJ 2009) MSC « 7319 patients were analysed, neurological complications were observed in 21 (0.29%) » Tachycardie atriale focale ? Mécanisme de cette tachycardie Homme 84, insuffisance cardiaque FC 130/mn As6a58 Tako-tsubo Mécanisme de ces convulsions ? (Cardiomyopathie de stress avec intervalle Q-T long) Femme 75 ans, cancer traité, convulsions nocturnes, K 3,4 mmol/L FC 75/mn QT 540 ms/FC 75/mn Co3b36a QTc 600 ms : dangereux chez femme âgée si ≥ 500 ms Torsades de pointes Femme 75, convulsions nocturnes Co3b36b Attention à l’intervalle Q-T ! Femme 75, malaise, neuroleptique Solian® FC 64/mn T-U QT 520 ms Me2c6bis Q-TLC = QT + 0,154 (1-RR) avec RR = 60/FC = 60/65 (s) 520 + 12 ms è QTc 530 ms (idem QTc Bazett) T- U Rythme électro-­‐entraîné (sonde bipolaire) Pourquoi les QRS s’affinent brutalement ? puis rythme sinusal Homme 67 ans, insuffisant cardiaque chronique EES EES P P Hystérésis FC 95/mn Pm2a14 Stimulateur cardiaque (triple sonde pour resynchronisation) La s=mula=on coordonnée des deux ventricules permet de limiter l'insuffisance cardiaque provoquée par l'asynchronisme. xxxxxxxxxx hdp://www.learning-­‐rythmo.com/pacing/biv.php Dysfonctionnement PMdire ? Stimulateur cardiaque : que = défaut de détection ventriculaire Fibrilla=on auriculaire 110/mn * * * * * I2b1 Tous les complexes électro-­‐entraînés (*) surviennent précocement. Pièges de l’ECG chez le sujet âgé Ed. Vigot-­‐Maloine Tremblements Bradycardie inappropriée Massage SC et syncope Extrasystoles auriculaires Tachycardie atriale pseudo sinusale Intervalle QT Pacemaker D’autres informations complémentaires sont disponibles format livre : lexique imagé et références format web : lexique, images et quiz format audio : vidéos de cours et quiz « Taboulet et ECG » Utube Massage sino-­‐caro=dien • • • Le massage sino-carotidien (MSC) est une technique simple de stimulation vagale nodofrénatrice (« manœuvre vagale »), particulièrement utile chez le sujet âgé pour le diagnostic de syncope vagale réflexe par hypersensibilité du sinus carotidien [7,8,9]. Il est recommandé en première intention, chez les sujets âgés « en présence de syncopes récidivantes ou de situations à risque, sans suspicion de cardiopathie, d’hypotension orthostatique ou de maladie neurologique » (10). Le MSC est réalisé dans un premier temps sur un patient couché, avec enregistrement du cœur et mesure de la pression artérielle en continu. S’il est négatif ou douteux, il sera réalisé à nouveau dans un centre d’exploration cardiovasculaire, en position couchée puis debout sur une table de « tilt test ». Il faut palper à deux doigts une carotide sous-mandibulaire (près de laquelle passe le nerf pneumogastrique) et exercer une pression pendant 7 à 10 secondes. Ce massage doit être pratiqué successivement d’un coté puis de l’autre, dans un premier temps sur un sujet couché, au repos. « Le diagnostic d’hyperréflexivité du sinus carotidien est certain si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d’une asystolie dépassant trois secondes et/ou une chute de la pression systolique de 50 mm Hg ou plus. Une réponse positive permet d’établir le diagnostic de « syncope vagale réflexe » en l’absence de tout autre diagnostic » (classe 1) (10). Cette syncope neurocardiogénique est due à la conjonction de l'inhibition du système sympathique et de la stimulation excessive du système vagal. Elle survient surtout chez le sujet âgé (l’homme en particulier) souffrant d'athérosclérose. Elle est différente de la syncope vagale pure (réactionnelle, sujets jeunes). Le recours au stimulateur cardiaque (pacemaker) est souvent nécessaire si les pertes de connaissance sont fréquentes et invalidantes. Taboulet P. ECG du vieux : anormal ou ininterprétable ? Mythes et réalités sur le patient âgé en médecine d'urgence
