Les traitements médicamenteux

SY N D R O M E S
PA R K I N S O N I E N S
du sujet âgé
Prise en soin
médicamenteuse et
non médicamenteuse
des personnes atteintes d’une
maladie de Parkinson
Sommaire
•
•
•
•
Principes généraux
Objectifs
Traitements médicamenteux
Approches non médicamenteuses
2
Principes généraux de la prise en soin
• Pas d’impact des traitements actuels sur le processus
dégénératif
• Adaptation des traitements à la gêne ressentie et à l’impact
sur la vie quotidienne
• Association de traitements médicamenteux et de mesures
de prise en soin non médicamenteuses
– Traitement pharmacologique corrigeant la déficience en dopamine
– Prise en soin atténuant les symptômes non moteurs
(médicamenteuse et non médicamenteuse)
– Traitement optimisé des comorbidités et des complications (douleur,
risque de dénutrition, risque d’ostéoporose, etc.)
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3
Objectifs de la prise en soin
• Amélioration des symptômes moteurs et non moteurs
– Dépression, apathie, troubles du sommeil, douleurs, troubles cognitifs,
dysautonomie, etc.
• Prévention des complications, notamment les chutes
• Limitation optimale des effets indésirables du traitement par
la dopa
• Amélioration de la qualité de vie
– Atténuation des conséquences des symptômes sur la vie personnelle,
sociale et professionnelle du patient et des accompagnants proches, le
plus longtemps possible
– Amélioration du vécu de la maladie (soutien psychologique proposé
dès l’annonce du diagnostic)
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4
Les traitements médicamenteux
•
•
•
•
•
•
•
Action sur le système dopaminergique
Traitement par la L-dopa et analogues
Autres médicaments anti-parkinsoniens
Traitement des complications motrices
Réponse aux médicaments variable selon les symptômes
Autres traitements médicamenteux
Traitements médicamenteux des autres troubles
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5
Actions possibles sur le système
dopaminergique
• Remplacement du neurotransmetteur manquant, la
dopamine
– Par apport d'un précurseur de la dopamine : lévodopa (L-dopa)
– Par traitement se fixant sur les récepteurs de la dopamine, donc
jouant le même rôle que la dopamine : agonistes dopaminergiques
– Par libération de dopamine : amantadine
– Par inhibition de la dégradation de la dopamine : inhibiteurs de la
COMT et inhibiteurs de la MAO-B
• Rééquilibrage des niveaux entre l'acétylcholine et la
dopamine : action des anticholinergiques
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6
L-dopa et analogues de la dopamine
Avantages / inconvénients
Lévodopa (L-dopa)
Analogues de la dopamine
agonistes
précurseur de la dopamine
– Bensérazide, lévodopa (Modopar®)
– Carbidopa, lévodopa (Sinemet ®)
– Carbidopa, lévodopa , entacapone
(Stalevo®)
‒
‒
‒
‒
‒
‒
• Efficacité supérieure
• Plus de dyskinésies
• Durée d’effet plus courte
Piribédil (Trivastal ®)
Ropinirole (Requip ®)
Bromocriptine (Parlodel ®)
Pramipexole (Sifrol ®)
Rotigotine (Neupro ®)
Apomorphine (Apokinon ®)
• Moins de dyskinésies
• Risque de somnolence augmenté
• Risque de troubles psychocomportementaux
• Déconseillés chez le sujet âgé
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7
Cinétique de la L-dopa
• Les formes simples
– Délai d’action rapide, pic plasmatique en 1 à 2 heures
– Durée d’action limitée à 3-4 heures
• Les formes retard
– Délai d’action retardé à 2-3 heures
– Durée d’action prolongée sur ≈ 8 heures
Formes retard
Formes
simples
1
1
2
2
3
3
4
5
6
7
8
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9
heures
8
Complications et limites de la L-dopa :
dyskinésies et fluctuations motrices (1)
• Selon la cinétique de la L-dopa
Taux
L DOPA
Dyskinésies
Bien-être
Bien-être
Blocage
30 mn
1h30
Blocage
2h30
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9
Complications et limites de la L-dopa :
dyskinésies et fluctuations motrices (2)
• Rôle du soignant dans le recueil des informations (agenda
des symptômes) et l’observance
– Repérer les périodes de la journée où le patient a des mouvements
dyskinétiques ou, au contraire des blocages, en vue d’une adaptation
de la dose et de l’heure de la prise par le médecin
– Veiller au strict respect des heures des prises médicamenteuses et
expliquer à la personne en quoi ce respect est essentiel
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10
Complications et limites de la L-dopa :
dyskinésies et fluctuations motrices (3)
• Agenda des symptômes
– Outil d’évaluation clinique à élaborer en équipe, avec participation
de la famille
– Permet de noter l’horaire des aggravations motrices ou des signes de
surdosage
• Traitement adapté à la manière d’une insulinothérapie, en fonction de la
pharmacocinétique du médicament et des horaires des dyskinésies et des
blocages
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11
Complications et limites de la L-dopa :
dyskinésies et fluctuations motrices (4)
Date :
Observateur :
AGENDA DES SYMPTÔMES
Heure
Mouvements
involontaires /
dyskinésies
Nom et prénom :
Blocage/raideur
Tremblement
Somnolence
Traitement
7h
8h
9h
10h
11h
12h
13h
14h
15h
16h
17h
18h
19h
20h
21h
22h
23h
24h
1h
2h
3h
4h
5h
6h
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12
Stratégie médicamenteuse
chez le sujet âgé (1)
• À la phase initiale
– Traitements anti parkinsoniens non justifiés en l’absence de
retentissement
– L-dopa en 1e intention lorsque la gêne devient perceptible
• Privilégier les formes retard pour éviter les à-coups de dopamine
– Mais attention aux irrégularités d’absorption chez le sujet âgé +++
• Limiter les fractionnements à maximum 4 prises par jour
• Intérêt d’une forme rapide le matin, et retard au coucher
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13
Stratégie médicamenteuse
chez le sujet âgé (2)
• Au cours de l’évolution
– Ajuster les posologies en fonction des horaires des fluctuations
(évaluation clinique et utilisation d’un agenda des symptômes)
– Éviter les médicaments aggravant les symptômes parkinsoniens
(neuroleptiques à visée psychotrope et « cachés », utilisés dans
d’autres indications)
– Surveiller le risque d’auto-médication (syndrome d’augmentation
dopaminergique)
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14
Autres médicaments anti-parkinsoniens
•
Produits faiblement dopaminergiques
– Rasagiline (Azilect®)
– Sélégiline (Deprenyl®)
•
Médicament actif sur le tremblement
– Trihexiphénydile (Parkinane®)
• Contre-indiqué chez le sujet âgé car risque de troubles cognitifs et
urinaires
•
Médicament anti-dyskinétique
– Amantadine (Mantadix®)
• À utiliser avec prudence car risque d’hallucinations
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15
Traitement médicamenteux
des complications motrices (1)
• Complications motrices difficiles voire impossibles à gérer en
l’absence d’informations précises par l’entourage
– Nature des signes
– Horaires par rapport aux prises médicamenteuses
• Parfois variables d’un jour à l’autre
• Parfois influencées par des émotions
• 2 types
– Fluctuations motrices
– Dyskinésies
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16
Traitement médicamenteux
des complications motrices (2)
• Fluctuations motrices
– Akinésie de début de dose
• Augmentation de la dose matinale
• Utilisation de la forme dispersible (plus rapidement efficace)
• Injection d’apomorphine
– Akinésie de fin de dose
•
•
•
•
Prise supplémentaire quotidienne
Formes à libération prolongée
Utilisation d’entacapone
Injection d’apomorphine
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17
Traitement médicamenteux
des complications motrices (3)
• Dykinésies induites par la L-dopa
– Évaluer l’impact fonctionnel chez le patient
1.
2.
3.
Si peu gênantes pour le patient, pas de modification
Si gênantes, diminution de la dose précédant la période de
dyskinésies
Si gênantes et répétées au cours de la journée, diminution de la
dose quotidienne de médicaments ou introduction
d’amantadine
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18
Réponse aux médicaments
variable selon les symptômes
 Symptômes améliorés par les médicaments
 Symptômes peu sensibles aux médicaments, nécessitant de privilégier
les approches non médicamenteuses (kinésithérapie, orthophonie, etc.)
Triade classique
Hallucinations
Fluctuations
Agitation nocturne
Perte de poids
Dyskinésies, Dystonie
Démence
Troubles de parole et
de déglutition
Anxiété et dépression
Somnolence
Apathie
Freezing, chutes
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Autres traitements médicamenteux (1)
• Pompe à apomorphine (Apokinon®)
– Agoniste dopaminergique non morphinique limitant les fluctuations et
les dyskinésies
• Efficace par voie SC
• Acidité du produit impliquant des précautions d’emploi (personnel formé) :
varier les zones d’injection et masser les sites d’injection
• Intérêt en fin de vie car seul anti-parkinsonien injectable
• Toxine botulique
– Indiquée en cas de dystonie, de contracture ou d’hypersalivation
– Par injection dans les muscles ou les glandes salivaires tous les 3 à 6
mois
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20
Autres traitements médicamenteux (2)
• L-dopa administrée par gastrostomie percutanée (DuoDopa®)
• Neurostimulation intracérébrale
– Proposé aux patients < 65 ans
– Efficacité sur fluctuations et dyskinésies
– Durée de la pile ≈ 5 ans
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21
Traitements médicamenteux
des autres troubles (1)
Troubles
moteurs
Troubles
cognitifs
Hallucinations
‒
‒
‒
‒
Levodopa++
Rasagiline
‒
Rivastigmine
‒
‒
Arrêt des agonistes
Rivastigmine
Améliorer vision
↘ levodopa
Pas de neuroleptiques
(sauf clozapine ou
quétiapine)
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22
Traitements médicamenteux
des autres troubles (2)
Troubles
du sommeil
‒
‒
Alprazolam ou
oxazepam (troubles
du sommeil
paradoxal)
Melatonine
Dépression
Anxiété
‒
‒
‒
Prise en charge
psychologique
Oxazepam
‒
Prise en charge
psychologique
Traitement
antidépresseur
(escilatopram)
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23
Traitements médicamenteux
des autres troubles (3)
Hypotension
orthostatique
Constipation
‒
‒
‒
Mesures
diététiques
‒
‒
Laxatifs
osmotiques
‒
Hygiène de vie
Dénutrition
‒
Contention
Réduire les
traitements
hypotenseurs ou
bradycardisants
Midodrine
‒
‒
Évaluation
nutritionnelle (outil
MobiQual nutrition)
Ajustements
diététiques
+/- compléments
nutritionnels oraux
(CNO)
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24
Approches non médicamenteuses
• Les différents types de prise en charge
–
–
–
–
Kinésithérapie
Ergothérapie
Orthophonie
Autres
•
•
•
•
Prise en charge psychologique
Contention des membres inférieurs
Conseils diététiques
Conseils d’hygiène de vie
• La coordination des soins
• Particularités de la prise en charge en EHPAD
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25
Les différents types de prise en charge
Kinésithérapie (1)
• Évolution des principaux objectifs de la prise en charge au fil
de l’évolution
– Au 1er stade
• Maintenir une activité physique régulière avec capacités respiratoire,
mobilité, coordination motrice, et maintien postural
– Au stade plus avancé
• Pallier l’atteinte de la motricité automatique en sollicitant la motricité
volontaire
– Apprentissage d’astuces
– Préparation mentale, concentration sur la tâche, décomposition de gestes
complexes en séquences
– Indiçage rythmique ou visuel pour contrôler les épisodes de freezing
– Tout le long de l’évolution
• Travail sur l’équilibre et la posture
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Les différents types de prise en charge
Kinésithérapie (2)
• Évaluation
– Les objectifs
• Évaluation des capacités motrices du patient, soit pour une évaluation
ciblée de l’autonomie, soit dans le cadre d’une évaluation systématisée :
force musculaire, posture, équilibre statique et dynamique, transferts,
marche , la montée et descente des escaliers, la capacité à se relever du
sol après chute, etc.
• Évaluation de la fonction respiratoire et de l’efficacité de la toux si besoin
– Les moyens
• Examen clinique
• Utilisation d’échelles d’évaluation (échelles de Tinetti, Get up and go test,
test moteur minimum)
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Les différents types de prise en charge
Kinésithérapie (3)
• Réadaptation et rééducation (1)
– Les objectifs
• Améliorer l’équilibre et les transferts
• Maintenir ou améliorer l’autonomie locomotrice, éventuellement avec
une aide technique (canne, déambulateur)
• Maintenir les amplitudes articulaires
• Prévenir et soulager les douleurs
• Prévenir les chutes et leurs conséquences
• Prévenir l’évolution vers un état grabataire, notamment à l’occasion d’une
hospitalisation pour une pathologie intercurrente
• Développer la capacité respiratoire et prévenir les complications
infectieuses respiratoires
Retour au sommaire approches non médicamenteuses
Les différents types de prise en charge
Kinésithérapie (4)
• Réadaptation et rééducation (2)
– Les moyens
• Mobilisation passive (assouplissement) et massages décontracturants
• Exercices d’équilibre, de transferts
• Travail sur la marche : exercices pour lutter contre l’enrayage (geste
starter, dandinement avant le démarrage.…), guidage du rythme par la
voix ou la musique
• Exercices de redressement et de correction de la posture
• Travail respiratoire et désencombrement bronchique
• Apprentissage du relever du sol
• Apprentissage d’utilisation d’une aide à la marche (canne, déambulateur)
ou d’un fauteuil roulant
• Éventuellement rééducation sphinctérienne (centres spécialisés)
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Les différents types de prise en charge
Kinésithérapie (5)
• Réadaptation et rééducation (3)
– Les modalités pratiques de mise en œuvre
• Prescription médicale surtout aux stades modéré et sévère
• Adaptation de la méthode au stade et à la sévérité des troubles
• Fréquence variable selon la sévérité des troubles, la coopération du
malade et les pathologies associées
• À domicile, en hôpital de jour ou en EHPAD
Retour au sommaire approches non médicamenteuses
Les différents types de prise en charge
Ergothérapie (1)
• Évaluation
– Les objectifs
• Évaluer l’autonomie du patient dans les activités de la vie quotidienne
• Évaluer l’intérêt d’aides techniques adaptées : enfile bas, couvert adapté,
etc.
– Les moyens
• Examen clinique
• Utilisation d’échelles d’évaluation (ADL, IADL)
• Capacités à évaluer : toilette, habillage, alimentation, continence
sphinctérienne, orientation dans l’espace, préhension fine de la main,
préparer le repas, faire les courses, utiliser un téléphone, etc.
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31
Les différents types de prise en charge
Ergothérapie (2)
• Rééducation et réadaptation (1)
– Les objectifs
•
•
•
•
Améliorer ou maintenir l’autonomie dans les actes de la vie quotidienne
Apprendre l’utilisation d’aides techniques
Éventuellement améliorer le fonctionnement cognitif
Prévenir et atténuer les troubles du comportement
– Les moyens
•
•
•
•
•
Réapprentissage des gestes pour faire sa toilette, s’habiller, manger
Rééducation des sphincters
Rééducation des gestes fins de la main, de l’écriture
Optimisation des capacités cognitives
Recours à des techniques de relaxation ou de détente
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32
Les différents types de prise en charge
Ergothérapie (3)
• Rééducation et réadaptation (2)
– Modalités pratiques de mise en œuvre
Prescription médicale
Travail en équipe pluridisciplinaire avec projet de soin personnalisé
Travail individuel ou collectif
Fréquence variable selon la sévérité des troubles, la coopération du
malade et les pathologies associées
• Lieu : structure sanitaire (SSR, hôpital de jour) ou EHPAD
•
•
•
•
Retour au sommaire approches non médicamenteuses
33
Les différents types de prise en charge
Orthophonie (1)
• Principales cibles de la prise en soin
– Dysarthrie
• Principe : mise en jeu du contrôle volontaire pour pallier la défaillance du
contrôle automatique du langage
• Prise en charge précoce
– Dysphagie
• Détection précoce des troubles
• Conseils au patient, à la famille et aux soignants pour l’adaptation de
l’alimentation et de l’hydratation
– En coordination si possible avec une diététicienne
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34
Les différents types de prise en charge
Orthophonie (2)
• Évaluation
– Les objectifs
• Évaluer les capacités de communication verbale : articulation, langage et
fonctions cognitives
• Évaluer l’efficacité et la sécurité de la déglutition
– Les moyens
• Examen du langage et de l’articulation avec les outils spécifiques de
l’orthophoniste
• Examen de la déglutition des liquides et solides de différentes
consistances pour proposer une adaptation des textures et de
l’épaississement des liquides (en coordination avec une diététicienne)
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35
Les différents types de prise en charge
Orthophonie (3)
• Réadaptation, rééducation (1)
– Les objectifs
• améliorer la dysarthrie et ainsi les capacités de communication
• prévenir les troubles de la déglutition et adapter l’alimentation pour en
prévenir les complications
– Les moyens
• Rééducation spécifique de la voix, avec travail respiratoire, notamment
technique LSVT (lee silverman voice treatment) : augmentation volontaire
de l’intensité vocale par effort phonatoire et respiratoire
• Éventuellement rééducation de la déglutition,
• Suivi de l’adaptation des textures avec la diététicienne
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36
Les différents types de prise en charge
Orthophonie (4)
• Réadaptation, rééducation (2)
– Modalités pratiques de la mise en œuvre
• Prescription médicale
• Travail en équipe pluridisciplinaire, et notamment avec la diététicienne
• Fréquence variable selon la sévérité des troubles, la coopération du
malade et les pathologies associées
• Éducation de l’entourage
• À domicile, en sanitaire (SSR, hôpital de jour) ou en EHPAD
Retour au sommaire approches non médicamenteuses
37
Les différents types de prise en charge
Autres formes de prise en soin
• Aide psychologique
– En cas d’anxiété, de dépression
• Contention veineuse des membres inférieurs
– En cas d’hypotension orthostatique
• Conseils diététiques
– En cas de constipation (± laxatifs osmotiques)
– En cas d’amaigrissement
– En cas de troubles de la déglutition (dysphagie)
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38
Coordination des soins
• Parcours de soin et besoins évolutifs au fil de l’évolution
• Suivi par un neurologue indispensable même au stade tardif
– Réduction du risque d’hospitalisation si recours au neurologue
– Ajustement pas trop rapide des doses « Qui va piano, va sano… »
• Élaboration du projet de soin en coordination avec le
malade, le médecin traitant, le neurologue, l’entourage, les
soignants et les rééducateurs
• Intérêt d’une éducation thérapeutique des aidants et de
formations régulières des professionnels
Retour au sommaire approches non médicamenteuses
Coordination des soins
Le rôle de chacun
Éducation
thérapeutique
- Suivi de
proximité
‒ Consultation
d’annonce
‒ Bilan d’évaluation
multidisciplinaire
‒ Pompe à
apomorphine
(Apokinon™)
‒ Bilan de perte
d’autonomie
‒ Compétences
d’auto-soins
‒ Compétence
d’adaptation
EHPAD
Continuité de la prise en
charge
‒ Prise en charge
neurologique et
médicamenteuse
‒ Autonomie physique
et psychique
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Coordination des soins
Prise en charge en phase terminale
• Privilégier le confort et le bien être du malade
– Mobilisation douce, installation confortable (ergothérapeute)
– Aide au maintien de la vie relationnelle
• Maintenir le traitement par la L-dopa si possible
– Forme dispersible de L-dopa
– Recours éventuel à l’apomorphine SC
• Soulager la douleur
– Traitement antalgique médicamenteux et non médicamenteux
– En cas d’hétéro-évaluation, l’amimie rend l’évaluation difficile
• Accompagner l’aidant
– Prise en compte de son parcours, épuisement, isolement
– Poursuite de l’accompagnement après le décès du patient
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Particularités de la prise en charge
en EHPAD (1)
• À l’entrée dans l’EHPAD
– Patient généralement à un stade tardif de la maladie, dans un état
sévère avec une forte dépendance (Weerkamp et al J Am Geriatr Soc 2012; 60(12):
2277-82)
– Troubles du comportement et troubles cognitifs fréquents
• Dépression, hallucinations, délire, agitation, parfois hypersexualité
• Suivi médical plus difficile à assurer si changement de
médecin traitant et de soignants à l’entrée en EHPAD
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Particularités de la prise en charge
en EHPAD (2)
• Objectifs et suivi du traitement médicamenteux
– Identifier les différents états moteurs pour adapter le traitement
– Surveiller l’émergence d’hallucinations
– Évaluer les parts respectives de la dépression, de l’apathie et de la
démence
– Prévenir les complications
• Confusion, chute, fracture, douleur, constipation
– Améliorer le sommeil
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Particularités de la prise en charge
en EHPAD (3)
• Objectifs des prises en charge non médicamenteuses
– Maintien de l’activité locomotrice
• Prévention des chutes
• Prise en compte les circonstances favorisant le freezing
– Maintien des activités favorisant la socialisation et le bien-être
– Respect des dyskinésies non gênantes pour le patient
– Prise en compte et respect de la lenteur du patient pour les activités
de la vie quotidienne (repas, déplacements, etc.)
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44
Conclusion
• Suivi par un neurologue ou un gériatre nécessaire à tous les
stades de la maladie
– Prise en charge thérapeutique souvent complexe, surtout au stade des
complications
– Adaptation du traitement médicamenteux
• Suivi de proximité par le médecin traitant
– Nécessite une évaluation suivie et rapprochée des symptômes
• Prise en charge non médicamenteuse complémentaire et
indissociable du traitement médicamenteux
• Prise en charge pluri-professionnelle dans une approche
personnalisée, continue et de proximité
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45