Hémorragies

Hémorragies:
définition, étiologie, généralités,
classification des hémorragies.
Manifestations cliniques et
paracliniques des hémorragies.
Principes généraux de traitement des
hémorragies
DR MIHAI GLOD
Définition
• Une hémorragie est un saignement, un
écoulement du sang en dehors de son
circuit naturel constitué par le cœur et les
vaisseaux sanguins (veines et artères).
PHYSIOPATHOLOGIE
• Un saignement est dit important lorsqu’il peut imbiber un mouchoir de tissu
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ou de papier en quelques secondes. Le risque est un décès à court terme :
le sang sert à transporter le dioxygène nécessaire au fonctionnement des
organes comme le cœur et le cerveau par exemple.
Suivant la quantité de sang perdu et la localisation du saignement, une
hémorragie entraîne :
une perte de globules rouges pouvant entraîner une anémie (diminution de
la concentration en hémoglobine dans le sang, visualisée sur la Numération
Formule Sanguine. Cette anémie va, selon son degré, entraîner une
diminution de l’oxygénation des tissus.
une baisse de la pression artérielle pouvant aller jusqu’au collapsus avec
diminution de la perfusion d’organes vitaux.
Si le saignement n’est pas extériorisé (non visible), celui-ci peut constituer
une poche sous pression et comprimer les tissus ou organes adjacents,
parfois vitaux (hémorragie intra cérébrale dans le cerveau par exemple).
En cas d'hémorragie d’origine traumatique (plaie), il ne faut pas oublier le
risque infectieux. Dans le cas des petites hémorragies s’arrêtant
spontanément, il faut procéder à un nettoyage ou à une désinfection de la
plaie. Dans le cas d’une hémorragie importante, cet aspect est secondaire
devant la perte de sang et est pris en charge par l’équipe médicale ; il peut
comprendre une antibiothérapie.
Classification des hémorragies
Selon le place de deverse de la sangue
• les hémorragies externes : le sang s’écoule par une blessure, une effraction de la
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peau, en général d’origine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par les
vêtements ;
les hémorragies extériorisées : la « fuite de sang » se trouve à l’intérieur du corps,
mais le sang s’écoule par les orifices naturels :
les hémorragies internes : le sang s’écoule à l’intérieur du corps ; il peut alors former
un hématome lorsque le sang s’accumule dans un tissu ou un organe (muscle, par
exemple). Le sang peut également s’épancher dans une cavité interne sans
extériorisation
Selon les principales causes
• Traumatiques
• Non traumatiques
Selon la gravité de l’hémorragie (la quantité de sang perdu/temps)
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De moindre importance (minore) - < 500ml
Moyenne importance 500 – 1500ml
Grave 1500 – 2500ml
Fulminante > 2500ml
Selon le type de vaisseaux lése:
• arterielle,
• veneusse,
• capillaire ou
• mixte
Principales causes
Traumatiques
• Les blessures avec un objet coupant, perforant ou par arme, causent en général une
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hémorragie externe.
Les hémorragies peuvent aussi être causées par un coup, un choc, une chute, ou peuvent
résulter de l’arrachement d’un organe par décélération brutale lors d’un accident de la route ;
ce sont en général des hémorragies internes ou extériorisées.
Non traumatiques
• Causes cardio-vasculaires : hypertension artérielle, rupture d’anévrisme, tumeur ou
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malformation vasculaire rompue, dissection aortique,
Causes digestives : ulcère creusant ayant atteint un gros vaisseau (en particulier après la prise
d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens), maladie de Crohn, hémorroïdes, colique
hémorragique, hernie hiatale,
Causes gynécologiques : endométriose, contraception par stérilet, fibromes, ménorragies
abondantes
Troubles de la coagulation primaires (c’est-à-dire de naissance) : hémophilie A ou B,
maladie de Willebrand, déficit en facteur XIII, hypofibrinogenémie, thrombopathie.
Troubles de la coagulation secondaires (c’est-à-dire acquis durant la vie) : insuffisance
hépatique, déficit en vitamine K, coagulopathie de consommation, anticoagulant circulant (dans
le cadre du lupus en particulier).
Causes tumorales : cancer du côlon, cancer de la vessie (hématurie), cancer de l’utérus,
cancer du col de l’utérus, cancer de l’estomac (hématémèse), cancer du poumon (hémoptysie),
glioblastome, etc.
Causes iatrogènes : prise d’anticoagulants (sans surveillance de l’INR), aspirine, antiinflammatoires non stéroïdiens,
Causes diverses.
Selon du lieu de deverse le sangue
• les hémorragies externes : le sang s’écoule par une blessure, une
effraction de la peau, en général d’origine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par
les vêtements ;
• les hémorragies extériorisées : la « fuite de sang » se trouve à
l’intérieur du corps, mais le sang s’écoule par les orifices naturels :
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épistaxis : saignement de nez ;
otorragie : saignement d’oreille ;
hématémèse : vomissement de sang ;
rectorragie : sang rouge par l’anus, différente du méléna
méléna (orthographié également mœlena) : sang digéré dans les selles, se manifeste par une diarrhée
noirâtre, nauséabonde ;
hématurie : sang dans les urines;
hémoptysie : présence de sang dans les expectorations (poumons);
métrorragies : saignement anormal originaire de l’utérus, exteriorisé par le vagin chez la femme (à
distinguer des menstruations ou « règles », phénomène cyclique et naturel de saignement chez la
femme en âge de procréer). Les métrorragies sont des saignements en dehors des règles alors que les
ménorragies sont des règles particulièrement prolongées ou abondantes.
• les
hémorragies internes : le sang s’écoule à l’intérieur du
corps ; il peut alors former un hématome lorsque le sang s’accumule dans un tissu ou un
organe (muscle, par exemple). Le sang peut également s’épancher dans une cavité interne sans
extériorisation : hémopéritoine dans le ventre, hémothorax dans les poumons ou la cavité
pleurale, hémopéricarde autour du cœur. Une ecchymose (ou « bleu ») est une infiltration
diffuse du sang dans le tissu sous-cutané, secondaire à un traumatisme minime (mais aussi
parfois révélateur d’une maladie des vaisseaux).
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dissection aortique
hémorragie méningée
hémorragie intra-cérébrale
Manifestations cliniques
Signes locaux
• La lesions externe: blessure, une effraction de la peau
• extériorisées : ecoule de sang par les orifices naturels: épistaxis ; otorragie ;
hématémèse: rectorragie méléna ; hématurie: hémoptysie: métrorragies
• l’hémorragie interne:
la marque traumatique, la syndrome
peritoneale ou la peritonisme, un hématome retroperitoneale,
Signes generales
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les signes de détresse circulatoire
pâleur
décoloration des muqueuses
froid, sueurs froides,
soif
anomalie du pouls (> 120 / mn, difficile à percevoir, pas de pouls radial...)
ventilation rapide
anxiété, peur de mourir
Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mm Hg ou diminution de 40 mm Hg, par
rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mm Hg, ou tout signe de choc ;
Diagnostique biologiques
• Examens paracliniques
• Deux prélèvements sanguins de référence sont
indispensables, ils doivent porter clairement la mention
"urgent".
- Numération Formule Sanguine (NFS). Le taux
d'hémoglobine et le taux d'hématocrite sont de mauvais
indices de l'hémorragie à la phase précoce,
l'hémodilution n'intervient que secondairement, et ils
doivent être interprétés selon l'expansion volémique
associée.
- Groupe sanguin ABO et phénotype Rhésus et recherche
d'agglutinines irrégulières (RAI).
• Autres examens: hémostase (plaquettes, TPTCA,
fibrinogène et facteurs de coagulation), bilan hydroélectrolytique à la recherche d'une insuffisance rénale ou
d'une rhabdomyolyse(3) (Na+, K+, urée et créatinine,
CPK et myoglobine) ; gaz du sang et lactates artériels
recherchant une hypoxie tissulaire.
Imagerie
• cliché du thorax de face, abdomen sans
préparation, bassin de face
• échographie abdominale (selon les cas et les
disponibilités)
• LE DOPPLER
• L’angiographie conventionnelle
• La scintigraphie
• ponction-lavage péritonéale,
• CT scanner ou RMN
Traitement pre hospitalière
• Le premier but est d’arrêter le saignement ; les techniques sont similaires aux techniques de
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secourisme (pansement compressif à préférer au garrot, ce dernier ne devant être fait qu'en
cas d'échec de la compression directe). Le second but est d’assurer une oxygénation des
organes. Si l’état du patient est satisfaisant (l’hémorragie est arrêtée, la perte de sang est
faible, on ne constate pas de signe d’aggravation), la prise en charge ne requiert aucune
médicalisation particulière.
Si l’on constate un collapsus cardiovasculaire, la première mesure est de mettre en place une
oxygénothérapie.
Ensuite, il faut maintenir une pression artérielle stable jusqu’à l’arrivée de l’hôpital. L’objectif est
d’atteindre une pression artérielle minimale permettant un transport sans danger. Pour cela, une
voie d’abord veineuse (perfusion) est posée, de préférence sur une grosse veine. Un liquide de
remplissage, contenant des ions et des macromolécules (empêchant le passage direct de l’eau
du soluté vers les tissus en maintenant une pression osmotique correcte) est perfusé de
manière plus ou moins rapide, selon la pression artérielle.
Idéalement, le médecin profite de la voie veineuse pour prélever quelques tubes de sang pour
analyse : hémogramme et recherche du groupe sanguin particulièrement en vue d’une
éventuelle transfusion.
Il peut être également fait usage de vasopresseurs et d’un pantalon anti-choc ; ceci permet de
réduire le délai avant transport, et donc avant la prise en charge hospitalière. Ce facteur temps
est critique pour les situations nécessitant de la chirurgie en urgence (notion d’heure d'or),
notamment dans les cas d’hémorragie interne ou de polytraumatismes ; dans ce cas, le
rétablissement d’une pression artérielle « correcte » est parfois illusoire, et le temps perdu sur
place réduit les chances de survie. Il faut donc trouver un compromis entre pression artérielle
pour éviter le décès durant le transport, et délai de médicalisation pour préserver des chances
de survie.
Traitement médical
L’attitude thérapeutique varie selon la partie du corps qui saigne,
ainsi que l’abondance du saignement :
• la mise en place de deux voies veineuses périphériques de bon
calibre (14 ou 16 G)
• Si le saignement a été abondant avec des signes de mauvaise
tolérance, devra être discutée une transfusion sanguine après
contrôle du groupe sanguin et accord de la victime, s’il peut être
recueilli.
• utilisées des agents hemostatique ou anti-fibrinolytiques:
fitomenadione, l'aprotinine, l'acide amino- caproïque et l'acide
traxenamique. Le facteur VII activé recombinant (produit par
génie génétique) stimule la coagulation et semble prometteur
également dans la maîtrise des saignements graves. D'autres
médicaments ont également été testés, dont la desmopressine.
• Il est très important de ne jamais oublier de vérifier le statut
vaccinal contre le tétanos en cas de plaie liée à un traumatisme !
• Dans tous les cas, en dehors de cette prise en charge d’urgence,
les hémorragies causée par une maladie sous-jacente doivent
recevoir un traitement spécifique (après le contrôle de
Les
principes d’un traitement chirurgical d’une hémorragie
:
• Assurer l’hémostase, c’est-à-dire arrêter le saignement en suturant le vaisseau responsable.
• Nettoyer abondamment au sérum physiologique et antiseptique s’il s’agit d’une plaie
• Assurer, si besoin, la décompression des tissus adjacents : évacuation des hématomes, pose de
drains.
Cas particuliers :
• Plaie cutanée peu profonde : nettoyage de la plaie au sérum physiologique puis ablation
d’éventuels corps étrangers, ablation des tissus nécrotiques (tissus morts), désinfection de la plaie
et enfin suture de la plaie.
• Plaie cutanée sévère : l’attitude est la même, avec suture des plans profonds touchés : muscles,
aponévroses, tendons, etc. Une intervention chirurgicale est alors souvent nécessaire.
• Plaie de la face : idem, en prenant soin de pratiquer une suture sans tension pour obtenir une
cicatrice aussi esthétique que possible.
• Hémoptysie : injection de sérum pro-coagulant au cours d’une fibroscopie bronchique, ou
embolisation radiologique (injection sous contrôle radiologique dans l’artère responsable de
particules qui vont boucher mécaniquement l’artère) en cas d’échec. Ligature chirurgicale de
l’artère responsable en dernier recours.
• Rupture d’anévrisme cérébral : Traitement neurochirurgical avec recherche de l’anévrisme,
isolement de son collet, et pose d’un clip. Traitement d’éventuels autres anévrismes (ils sont
parfois multiples).
• Epistaxis : méchage antérieur (introduction d’un tissu imbibé d’un liquide hémostatique par la
narine), méchage postérieur (introduction de ce même tissu, mais cette fois dans l’arrière gorge
en plus de la narine) en cas d’épistaxis très abondante, ligature arterielle chirurgicale en dernier
recours.
• Hémorragie de la délivrance : révision utérine (évacuation manuelle des restes de placenta restés
dans l’utérus), suture de plaies vagino-cervicales, embolisation de l’artère utérine, hysterectomie
(ablation de l’utérus) en dernier recours en cas d’hémorragie cataclysmique incontrôlable.
• Rupture de varices œsophagiennes : fibroscopie digestive pour visualisation, puis pose
d’élastiques, ou injection de sérum coagulant ou sclerozant. Prescription dans un deuxième temps
d’un médicament bétabloquant pour la prévention des récidives, et recherche d’une cirrhose.
Gestes d'hémostase d'urgence
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Selon la localisation et la cause de l'hémorragie :
- compression manuelle d'une artère,
- suture d'un scalp,
- garrot pneumatique (amputation traumatique),
- mise en place d'une sonde de Blackmore
(sonde munie de ballonnets utilisée en cas
d'hémorragie digestive chez le cirrhotique),
- hémostase chirurgicale,
- radiologie interventionnelle pour embolisation
artérielle (hémoptysie, épistaxis, fracture du bassin).
La rapidité de la réalisation de ces gestes conditionne
l'évolution
Conduite à tenir dans les hémorragies externes
• Sauveteur sans matériel
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Arrêter le saignement par une compression
Placer la victime en position d’attente (allonger)
Alerter les secours
Surveiller la victime jusqu’à l’arrivée des secours
Ne pas donner à boire.
En équipe
Utiliser des gants à usage unique
Relayer la compression du sauveteur isolé
Réaliser le bilan détaillé des fonctions vitales
installer la victime en position d’attente si nécessaire, emballer
la plaie, couvrir
administrer de l’oxygène
alerter la régulation médicale
surveiller
assister l’équipe médicale si nécessaire (perfusion,
brancardage...)
La compression locale
• Les risques liés au contact du sang . Les maladies concernées sont le SIDA et les
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hépatites B et C. Il n’existe pas de risque de contamination pour le sauveteur lorsque
sa peau est en contact avec le sang d’une victime, à condition d’avoir une peau
saine. Dans le cas où la peau du sauveteur est lésée (plaie, coupure), ce risque
existe mais demeure faible.
Pour se protéger, le secouriste en équipe utilise systématiquement des gants à usage
unique. Le sauveteur isolé n’a pas de gants sur lui. Il est souhaitable qu’il interpose
entre lui et la victime une protection sommaire telle qu’un sachet en plastique, à
condition que cela puisse se faire sans délai. Si aucune protection de fortune n’est
facilement disponible, il appuyera directement, en se souvenant de l’existence du
risque si sa propre peau est lésée.
• Comment faire ?
• La compression se fait simplement avec la main, ou si possible avec des compresses
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stériles ou un pansement « américain ».
Si la victime est sur le dos et que l’hémorragie siège sur un membre, on surélève le
membre pour diminuer l’afflux sanguin.
Une fois l’hémorragie arrêtée avec la main, on met en place un pansement
compressif (PAC ou CHUT). Exception : en cas de saignement au cou, on ne peut
placer le PAC.
Si la compression locale est inefficace ou impossible (corps étranger, fracture
ouverte), on procède à la compression à distance.
La compression à distance
• Pour arrêter une hémorragie, on peut comprimer une artère entre le coeur et
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l’hémorragie, le plus souvent contre une structure sous-jacente rigide, le plus
souvent un os. Cela peut se faire à de multiples endroits, comme le montre la figure
suivante. Cependant, seuls certains de ces points sont enseignés en secourisme.
Tête et cou
1 : artère occipitale,
2 : artère temporale superficielle,
3 : artère faciale (contre le maxillaire inférieur),
4 : carotide primitive (contre les vertèbres cervicales)
Membres supérieurs et inférieurs
Membre supérieur
5 : artère sous-clavière (environ 4 cm derrière la clavicule),
6 : artère axillaire (dans le creux de l’aisselle),
7 : artère humérale,
8 : artère cubitale,
9 : artère radiale (juste au-dessus du poignet),
Membre inférieur
10 : artère fémorale (au pli de l’aine),
11 : artère fémorale (à la face interne de la cuisse),
12 : artère pédieuse (contre la face supérieure du scaphoïde),
13 : artère tibiale postérieure (contre la face postérieure de la malléole interne).
Les différents points de compression à distance (enseignés au CFAPSE) sont :
Siège de l’hémorragie Point de compression au cou à la base du cou au
membre inférieur au pli de l’aine à l’épaule derrière la clavicule (« creux de la
salière ») partie supérieure du bras dans le creux de l’aisselle région du coude, avant
bras à la face interne du bras Les équipiers peuvent se relayer en cas de
Le garrot
• Le garrot doit être réalisé par un lien large non élastique de
2,5 à 5 cm de large. Sa pose est limitée à des circonstances
exceptionnelles :
compression à distance inefficace (possible quoique
exceptionnel sur le membre inférieur)
membre arraché (il faut bien sûr qu’il reste un morceau de
membre pour poser le garrot !).
accès à la victime difficile rendant impossible la réalisation du
point de compression
victime avec point de compression au pli de l’aine, devant être
brancardée en terrain difficile,
afflux massif de victimes, et en règle générale dans toutes les
situations où vous avez impérativement besoin de vous libérer.
• Après la pose du garrot, le siège de l’hémorragie est emballé
comme une plaie. Le garrot et l’emballage doivent toujours
rester visibles pour la surveillance. L’heure de pose du garrot
doit être mentionnée sur la fiche de bilan.