MÉMOIRE ORIGINAL Facteurs prédictifs de la récidive du comportement suicidaire chez des patients souffrant d’un trouble de personnalité borderline L. CAILHOL, C. DAMSA (1), L. MARCLAY, Y. BURNAND, C. LAZIGNAC, A. ANDREOLI Predictive factors of suicidal behaviour recurrence in borderline personality disorder patients Summary. Objectives – The high prevalence of suicidal behavior (SB) in patients with borderline personality disorder (BPD) raises clinical questions in terms of screening and prevention, particularly for an emergency psychiatric department. The purpose of this prospective study was to determine the risk factors of the recurrence of SB during a one year followup in BPD patients consulting the emergency unit of the University Hospitals of Geneva (HUG) following a suicide attempt. Methodology – All subjects included in the study (age 18-65) had been diagnosed with BPD according to DSM IV criteria. Furthermore, they all consulted the emergency psychiatric unit after a suicide attempt. The exclusion criteria were the presence of cognitive, bipolar or psychotic disorders. Almost all SB patients from the Canton of Geneva (350 000 inhabitants) are directed to the HUG emergency department. After one year, 95 subjects were included in the study, while the total number of emergency psychiatric consultations was of about 10 000. During the emergency consultations, the clinicians checked the DSM IV criteria for BPD and current Major Depressive Episode, following the usual guidelines, independently of the study. The clinicians were specifically trained to set up the diagnosis of BPD by means of the International Personality Disorder Examination (IPDE). The gravity of depressive disorders was assessed with the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). The recurrence of SB was recorded for every patient during one year. Results – Among the 95 patients included in the study, 34 patients (36 %) were re-admitted to the emergency unit for one or several SB during the first year after inclusion. The recurrence of the SB was significantly higher in women (OR = 9.8), in patients with past history of SB (OR = 8.9) and in patients living alone (OR = 2.5). Interestingly, the presence of a farewell letter seems to be a protective factor (OR = 0.1) for SB. Furthermore, low economic status appears to be associated with a higher recurrence risk, but the trend is not statistically significant. Recurrence and intensity (HDRS) of the major depressive episode, drug addiction, and other disorders on axis I of DSM IV did not differ statistically in patients with or without SB recurrence. Conclusion – In this preliminary study, we tried to identify patients at risk for SB, relating to early secondary prevention, starting from the first assessment at the emergency unit. Key words : Borderline personality disorder ; Farewell letter ; Psychiatric emergency ; Risk factors ; Suicidal behaviour. Résumé. Objectifs – La forte prévalence des comportements suicidaires (CS) des patients souffrant d’un trouble de personnalité borderline (TPB) soulève des questions cliniques en termes de dépistage et de prévention, notamment pour un service d’urgences. Le but de cette étude prospective est de déterminer les facteurs de risque de récidive des CS à un an, parmi les patients souffrant d’un TPB qui ont consulté les urgences des Hôpitaux Universitaires de Genève suite à une tentative de suicide. Méthodologie – Les sujets âgés de 18 à 65 ans présentant les critères DSM IV pour un TPB et ayant consulté suite à une tentative de suicide durant une année ont été inclus dans l’étude. Les critères d’exclusion étaient la présence des troubles cognitifs, bipolaires ou psychotiques. Lors de l’inclusion les patients ont bénéficié d’une éva- (1) Service d’Accueil, d’Urgences et de Liaison psychiatrique, Hôpital Cantonal Universitaire de Genève, 24, rue Micheli-du-Crest, 1211 Genève, Suisse. Travail reçu le 21 septembre 2005 et accepté le 3 février 2006. Tirés à part : C. Damsa (à l’adresse ci-dessus). 156 L’Encéphale, 33 : 2007, Mars-Avril L’Encéphale, 2007 ; 33 : 156-9 luation psychiatrique standardisée pour le dépistage des troubles dépressifs et de leur gravité. Les récidives des CS ont été relevées pour chaque patient durant une année. Résultats – Parmi les 95 sujets inclus dans l’étude, 34 (36 %) ont été réadmis aux urgences pour un ou plusieurs CS à un an. Les facteurs de risque de récidive de CS identifiés sont le sexe féminin (OR = 9,8), la présence d’antécédents de tentative de suicide (OR = 8,9) et le mode de vie solitaire (OR = 2,5). Nous avons également découvert un facteur protecteur pour les CS dans la présence d’une lettre d’adieu (OR = 0,1). Conclusion – L’intérêt de cette étude préliminaire s’inscrit dans le projet d’améliorer le dépistage des patients à risque pour des CS et d’ouvrir la question d’une prévention secondaire précoce, à partir d’une première évaluation aux urgences. Mots clés : Comportements suicidaires ; Facteurs de risque ; Lettre d’adieu ; Trouble de personnalité borderline ; Urgences psychiatriques. INTRODUCTION La prévention des récidives des CS constitue un important enjeu de santé publique. Des études impliquant des sujets souffrant d’un TPB avec des CS a permis la validation de traitements spécifiques, plus efficaces (2, 12). Les patients avec un TPB occupent une place importante parmi les patients admis pour des CS (9), le corollaire étant vrai, avec des prévalences des CS au cours de la vie des patients avec TPB d’environ 80 % (11) et des taux de suicide de 4 % (17) à 10 % (13) durant respectivement 6 et 27 ans de suivi. Le dépistage des patients avec des TPB à risque de CS occupe une place importante aux urgences, alors que peu d’études ont abordé cette question. Le but de cette étude a été d’étudier prospectivement les facteurs de risque de récidive de CS à un an des patients souffrant d’un TPB, admis aux urgences suite à un CS. L’intérêt de cette étude s’inscrit dans le projet d’améliorer le dépistage, dans un service d’urgences, des patients avec des TPB à risque d’un CS. MÉTHODE Description de l’étude Il s’agit d’une étude prospective sur une année qui porte sur l’ensemble des patients souffrant d’un TPB ayant consulté aux urgences des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), suite à une tentative de suicide. Cette étude, conforme avec la législation suisse concernant les études impliquant des sujets humains, a été approuvée par le Comité d’Éthique des HUG. L’ensemble des sujets âgés de 18 à 65 ans présentant les critères DSM IV pour un TPB et ayant consulté suite à un CS durant une période d’une année ont été inclus dans l’étude. Les critères d’exclusion étaient la présence des troubles cognitifs (retard mental, démence), bipolaires ou psychotiques. La quasi-totalité des patients habitant le canton de Genève Facteurs prédictifs de la récidive du comportement suicidaire (350 000 habitants) sont pris en charge aux urgences des HUG pour un CS ; 95 sujets avec TPB et CS ont été inclus durant une année, alors qu’environ 600 patients ont consulté suite à une conduite suicidaire, le nombre total de consultations psychiatriques urgentes étant de 6 078 durant la période de l’étude. Les récidives des CS, ainsi que le recours aux soins psychiatriques (consultations, hospitalisations) ont été relevés pour chaque patient durant une année. Parmi les 95 sujets inclus dans l’étude, 3 sont décédés, dont 2 par suicide. L’analyse des données a porté sur deux groupes de patients : récidivants (34 sujets) pour des CS versus des non-récidivants (61 sujets). Évaluations Lors des consultations urgentes les cliniciens ont investigué un par un les critères DSM IV des TPB et de l’épisode dépressif majeur actuel (1), en suivant les guidelines habituels du service, indépendamment de l’étude. Les cliniciens ont bénéficié d’une formation spécifique pour poser le diagnostic de TPB avec une bonne convergence (kappa 0,8) avec l’International Personality Disorder Examination (IPDE). L’investigateur principal (LC) a vérifié les critères diagnostiques retenus par les cliniciens ayant participé à l’étude, pour confirmer le diagnostic de TPB. La gravité des troubles dépressifs a été évaluée par l’Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) (8). Un entretien semistandardisé a été centré sur les données sociodémographiques, la gravité du comportement suicidaire actuel (moyens utilisés, degré de létalité, testament, moyen pour ne pas être découvert) et les antécédents de tentatives de suicide personnels et familiaux. Les patients ont bénéficié d’une prise en charge habituelle (suivi ambulatoire ou hospitalisation, proposition de psychothérapie combinée à la pharmacothérapie), indépendamment de l’étude. Analyses statistiques La signification statistique des différences entre les deux groupes (34 patients avec une récidive de CS et 61 patients sans récidive) a été cherchée en tenant compte des variables considérées (test de χ2 ou test de Fisher, test du U de Mann-Whitney, test du t de Student). Pour les variables significatives nous avons estimé la valeur du risque par le calcul de l’odd-ratio, avec un intervalle de confiance à 95 % selon la méthode de Woolf. RÉSULTATS Les caractéristiques sociodémographiques des 95 sujets inclus dans l’étude sont décrites dans le tableau I. Pour les 34 sujets avec une récidive des CS, on constate une prédominance significative du sexe féminin et du mode de vie solitaire, alors qu’un bas niveau économique tend à augmenter le risque de récidive, sans que ce résultat soit statistiquement significatif (tableau I). 157 L. Cailhol et al. L’Encéphale, 2007 ; 33 : 156-9 TABLEAU I. — Caractéristiques sociodémographiques des patients. Caractéristiques sociodémographiques Âge [moyenne (SD)] État civil [% (N)] Célibataires Mariés/concubins Séparés/divorcés Nationalité [% (N)] Suisses Européens Autres Sexe féminin (F/H) Bas niveau économique Vivent seuls Patients avec récidive suicidaire à 1 an (N = 34) Patients sans récidive suicidaire à 1 an (N = 61) 30,7 (10,8) 32,3 (11,7) 61,8 % 17,6 % 20,6 % 50,8 % 23 % 26,2 % 70,6 % 17,6 % 11,8 % 97,1 % 47 % 46 % * 72,1 % 18 % 9,9 % 77 % 28 % 21 % * * Pour les patients avec une récidive des comportements suicidaires, on constate une prédominance du sexe féminin (OR = 9,8 avec IC : 1,278,5 et le test exact Fisher : p = 0,009) et du mode de vie solitaire (OR = 2,5 avec IC : 0,9-6,5 et χ2 avec correction de Yates : 4,291, df = 1, p = 0,038). La présence d’antécédents de CS se retrouve plus fréquemment dans le groupe de patients avec des récidives de CS, alors que la présence d’une lettre d’adieu apparaît comme un facteur protecteur pour la récidive de CS (tableau II). Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes pour la dépendance à une substance psychoactive, le caractère récurrent d’un épisode dépressif majeur et son intensité (scores l’HDRS), ni pour les autres troubles de l’axe I du DSM IV (tableau II). La présence du critère DSM IV pour le TPB concernant les CS se retrouve d’avantage dans le groupe avec des récidives de CS, alors qu’il n’y a pas de différence entre les deux groupes concernant le nombre total de critères DSM IV remplis pour le TPB. Durant l’année du suivi, les sujets récidivants pour des CS ont été plus fréquemment réadmis (pour autres motifs que le CS) aux urgences et ensuite hospitalisés en psychiatrie par rapport aux sujets non récidivants (tableau III). DISCUSSION Cette étude préliminaire suggère l’existence de caractéristiques cliniques et démographiques différentes entre les patients souffrant d’un TPB avec et sans récidive de CS à un an. La population de cette étude est comparable à celle d’autres études prospectives (13, 17) quant aux caractéristiques démographiques et au taux de suicide (2,1 % à 1 an). Alors que le sexe féminin, les antécédents de CS et le fait de vivre seul sont reconnus comme étant des facteurs de risque pour les CS, nous n’avons trouvé aucune étude suggérant un effet protecteur potentiel des 158 TABLEAU II. — Caractéristiques cliniques des patients. Avec récidive suicidaire (N = 34) Lors de la première consultation Score HDRS à l’inclusion [N (SD)] 21,5 (4,7) Abus de substance 29,4 % Antécédent d’épisode dépressif 76,5 % majeur Nombre de critères TPB présents 6,2 (1,1)** [moyenne (SD)] Antécédents de tentatives de suicide 97 % * Testament 0,03 %* Échelle globale de fonctionnement 55,7 (16) [moyenne (SD)] À un an Nombre de récidives suicidaires [moyenne (SD)] Présence d’automutilation(s) Nombre d’automutilations [moyenne (SD)] Sans récidive suicidaire (N = 61) 22,9 (6,3) 31,1 % 62,7 % 6,3 (1,2)** 79 % * 23%* 52,7 (14) 3 (3,8) 0 (0) 23,5 % 7 (2,2) 0% 0 (0) * Les antécédents de tentatives de suicide (OR = 8,9 avec un IC : 1,171,7 et le test exact Fisher : p = 0,016) sont plus fréquents chez les sujets avec des récidives de CS, alors que la présence d’un testament (OR = 0,1 avec un IC : 0-0,8 et le test exact Fisher : p = 0,009) se retrouve davantage dans le groupe sans récidive de CS. ** La présence du critère DSM IV pour le TPB concernant les CS (U de Mann-Whitney = 757,5 ; ddl = 1, p = 0,06) se retrouve d’avantage dans le groupe avec des récidives des CS, alors qu’il n’y a pas de différence entre les deux groupes concernant le nombre total de critères DSM IV (entre 5 et 9) remplis pour le TPB. TABLEAU III. — Consommation des services de soins durant l’année du suivi. Patients avec récidive suicidaire (N = 34) Patients sans récidive suicidaire (N = 61) Passages aux urgences 100 % * 24,6 % * Passages aux urgences pour une tentative de suicide 94 % * 0%* Passages aux urgences pour une autre raison psychiatrique 64,7 % * 24,6 % * Hospitalisation psychiatrique sans passage aux urgences 55,9 % * 9,8 % * Consommation de services psychiatriques * Les différences entre les deux groupes sont significatives pour chaque item (le test exact Fisher : p < 0,001). lettres d’adieu. Ce résultat inattendu, qui peut sembler paradoxal, pourrait être lié soit à une prise en charge plus intensive, les soignants étant probablement plus inquiets, soit à une meilleure réponse thérapeutique (meilleure alliance thérapeutique avec des compliances médica- L’Encéphale, 2007 ; 33 : 156-9 menteuses et psychothérapeutiques accrues). Des études contrôlées pourront confirmer ces données préliminaires et l’utilisation des échelles d’alliance thérapeutique pour les soignants et pour les patients pourront mieux approcher cette question. CONCLUSION À l’exception des CS, aucun critère diagnostique du TPB n’apparaît prédictif des CS, contrairement à une autre étude qui a trouvé l’instabilité affective comme facteur de risque pour les CS (15). L’absence d’influence sur les CS des troubles dépressifs et de leur gravité, ainsi que des dépendances à une substance psychoactive sont retrouvées dans certaines études (10, 15), mais pas dans d’autres études réalisées à plus long terme (4). Au-delà du fait que la période de suivi d’une année est probablement insuffisante pour objectiver l’impact des troubles dépressifs majeurs sur le risque suicidaire, la présence du TPB nuance la causalité linéaire : trouble dépressifCS. Plusieurs études récentes soulignent une forte prévalence (46 à 78 %) d’hospitalisation psychiatrique pour les patients souffrant d’un TPB (3, 16), et ceci d’autant plus que des antécédents de CS sont présents (5, 10). Toutefois, l’hospitalisation n’est pas une solution validée pour les CS des patients avec un TPB et elle peut même avoir un effet délétère (14), contrairement à l’intervention de crise (6, 7) et aux traitements psychosociaux (11). On pourrait interroger dans une étude prospective randomisée le lien existant entre le recours plus fréquent aux soins psychiatriques (constaté pour les sujets avec une récidive de CS) et la survenue d’un CS. Ceci pourrait permettre d’améliorer la prise en charge précoce après un CS des patients souffrant d’un TPB, en développant de nouvelles stratégies thérapeutiques. La définition de sous-groupes de patients avec des évolutions cliniques et risques de CS spécifiques pourrait permettre l’amélioration des stratégies thérapeutiques actuelles. Le dépistage précoce et efficace des patients souffrant d’un TPB à risque de CS nous semble un enjeu important pour un service d’urgences, aussi bien pour améliorer la qualité des soins que pour réduire la surconsommation des soins « classiques » parfois peu adéquats pour certains patients. Dans la perspective de la prévention des conduites suicidaires, de futures études prospectives et idéalement contrôlées pourront cibler le lien existant entre les soins ambulatoires (psychiatriques et de médecine générale) proposés aux Facteurs prédictifs de la récidive du comportement suicidaire patients après un premier geste suicidaire, et le risque de récidive. Remerciements. Nous remercions Mesdames Maris et Perino pour leurs travaux de secrétariat. Références 1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4 e édition – Texte révisé, Washington DC, 2000. Traduction française JD Guelfi et al. Paris : Masson, 2003 : 813-8. 2. 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