Thérapiesactuelles du trouble de personnalité borderline

le point sur…
Thérapies actuelles du trouble
de personnalité borderline
Le trouble de personnalité borderline est fréquent et marqué
par un trouble de l’identité, une instabilité des émotions, une
perturbation des relations interpersonnelles et des comporte­
ments autodommageables. Les soignants et les thérapeutes
rencontrent des difficultés dans la prise en charge de ces pa­
tients, notamment car les fréquentes crises traversées sont
difficiles à juguler et peuvent entraîner des ruptures de suivi.
Des adaptations techniques et théoriques ont été développées
pour améliorer l’efficience du soin à ces personnes. Nous pré­
sentons ici les principes à respecter pour qu’un traitement psy­
chiatrique et psychothérapeutique de base corresponde aux
bonnes pratiques et minimise le risque d’être iatrogène, mais
aussi les principales psychothérapies spécialisées.
trouble de personnalité borderline
Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 1686-90
P. Prada
F. Guenot
P. Charbon
S. Kolly
N. Perroud
Current therapies of borderline
personality disorder
Borderline personality disorder (BPD) is a
high­ly prevalent disorder characterized by
identity disturbance, emotion dysregulation,
interpersonal difficulties and self-damaging
be­haviours. Mental health professionals most
of the time encounter difficulties in the care
of these hard-to-treat patients mainly due to
the frequent crises often leading to drop-outs.
In this perspective, technical and theoretical
changes to traditional psychotherapeutic approaches were developed. We here give the
major principles that should be considered
when treating BPD patients in order not only
to reduce the risk of being iatrogenic but also
to apply the current psychotherapeutic and
psychiatric modalities internationally recogni­
zed to be efficient.
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Bien que d’usage courant, le terme «borderline» est méconnu
et fréquemment employé à mauvais escient. Il est le plus souvent utilisé comme un adjectif à connotation péjorative pour
décrire un individu qui pose problème alors qu’il s’agit en fait
d’un nom propre qui désigne un trouble.1 Le trouble de personnalité borderline (TPB ou trouble de personnalité limite
en français) est un trouble fréquent puisqu’il concerne environ
2% de la population.2 Les praticiens, qu’ils soient psychiatres,
médecins de famille, généralistes ou urgentistes ont tous, parmi leurs patients, des gens affectés par ce trouble. En effet,
dans un centre de consultation d’urgence, la prévalence de ce
trouble peut s’élever jusqu’à 15%.1 Ces patients consultent donc
plus souvent que les autres, souvent en urgence et un plus
grand nombre de médecins différents.
Les personnes qui souffrent du TPB rencontrent diverses difficultés. Elles ont une
perturbation du sens de leur identité qui est vécue comme fragile et incertaine.
Elles sont très sensibles, vivent les émotions intensément et de façon changeante
(un peu comme des montagnes russes) et éprouvent de la peine à les calmer.3
Les explosions de colère récurrentes en sont un exemple, mais cette description
est valable aussi pour les émotions positives. Leurs relations interpersonnelles
sont marquées par une tendance à l’idéalisation puis à la dévalorisation. Cette
tendance au «tout noir» ou «tout blanc» engendre des relations intenses mais
aussi instables et conflictuelles. Il faut aussi souligner la vulnérabilité des personnes souffrant de ce trouble au sentiment d’abandon, réel ou imaginaire. Elles
présentent également une importante impulsivité, qui consiste à agir sur un «coup
de tête» et sans pouvoir considérer les conséquences des comportements. Ces
symptômes sont souvent à l’origine de comportements autodommageables, coupures, scarifications, brûlures ou abus médicamenteux.3 Ces comportements engendrent une importante stigmatisation et suscitent dans l’entourage la perception erronée d’une volonté de manipuler. Ces comportements sont la cause d’une
mortalité «accidentelle» proche des 10% !4 En réalité, leur fonction psychique est
de calmer la tension interne et la souffrance vécue par ces personnes.3
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Un défi psychothérapeutique qui nécessite
des adaptations théoriques et techniques
Du fait de la tendance des patients souffrant de TPB à
idéaliser puis à dévaloriser les autres, de l’intensité émotionnelle qu’ils mettent dans la relation, des fréquentes
crises qu’ils traversent et de l’occurrence de comportements autodommageables, il est particulièrement complexe de les suivre sur le long terme, que ce soit en psychothérapie ou en suivi somatique. Les praticiens peuvent
se sentir «dépassés» face à ces patients et ainsi les référer
à d’autres collègues. Le taux d’abandons de suivi est particulièrement élevé (plus de 50% !), ce qui peut provoquer
une certaine errance dans le système de soins. Pour ces
raisons, des thérapies plus adaptées ont vu le jour qui proposent des adaptations théoriques et techniques (décrites
ci-après).5
Prise en charge du trouble de personnalité
borderline (tableau 1)
Voici les éléments principaux et actuels de la prise en
charge des patients souffrant de TPB. Pour structurer les
soins de manière adéquate, il faut dans un premier temps
établir le diagnostic et s’assurer que le patient puisse y reconnaître une partie de ses difficultés. Ensuite, il faut établir un plan de traitement pharmacologique puis psychothérapeutique.
Diagnostic
Bien qu’un diagnostic de trouble de la personnalité soit
malheureusement souvent «tabou» et stigmatisant, il est
actuellement admis qu’il est important de pouvoir l’évoquer avec le patient.1 Ce dernier doit être informé du diag­
nostic et participer à son établissement en étant partie
prenante du processus diagnostique. Il faut en particulier
questionner sur la présence de comportements autodommageables. Cela a un effet soulageant, car la personne peut
enfin en parler, et responsabilisant car cela la stimule à se
mobiliser pour sa propre prise en charge. Il convient également de passer en revue les comorbidités possibles car
elles sont en général la règle (leur taux est proche des
100% !).6 Souvent, elles nécessitent l’adaptation du traitement pharmacologique.
Traitement pharmacologique
Le traitement pharmacologique est reconnu comme peu
efficace dans son ensemble. Toutefois, certains symptômes
peuvent être soulagés en partie par des psychotropes.
Ainsi, la colère, l’impulsivité, les symptômes dissociatifs ou
paranoïaques semblent répondre à des neuroleptiques aty­
piques.7 Le traitement pharmacologique doit également
cibler les comorbidités comme un épisode dépressif, un
trouble anxieux ou un trouble du déficit de l’attentionhyper­activité (TDAH) par exemple. Il faut penser le traitement sur deux axes, les traitements de fond d’un côté, qui
doivent être pris sur une base quotidienne (antidépresseurs par exemple) et les traitements ponctuels qui eux
sont utiles en période de crise (neuroleptiques atypiques
par exemple). Pour que les patients utilisent correctement
ces deux types de traitement, il est nécessaire de leur fournir une psychoéducation détaillée sur les modalités d’utilisation.
Un point mérite d’être souligné ici. Le risque d’abus mé­
dicamenteux chez ces patients est particulièrement élevé.
Il convient dès lors d’évaluer ce risque lors de la mise en
place et de la prescription de tout psychotrope. Si le ris­que
d’abus est élevé, cela doit orienter le choix du traitement
vers des médicaments dont la toxicité est faible et sur une
modalité de remise du traitement sûre, par exemple en
évitant les grands emballages de comprimés ou en s’aidant
d’une pharmacie qui remet régulièrement le traitement au
patient.
Traitement psychothérapeutique
Le traitement psychothérapeutique est le socle du traitement du TPB.5 Depuis les années 90, plusieurs courants
psychothérapeutiques se sont progressivement développés et spécialisés pour les patients ayant un TPB. Ces psychothérapies ont bénéficié d’études cliniques qui ont mis
en évidence leur efficacité de manière contrôlée. Voici quel­
ques-unes de ces psychothérapies qui sont disponibles en
Suisse romande.
principales psychothérapies actuelles
Thérapie comportementale dialectique
La thérapie comportementale dialectique (TCD) a été
développée par Marsha M. Linehan aux Etats-Unis 8 et s’ins­
pire à la fois des théories comportementalistes, du boud­
dhisme (mindfulness, acceptation de la réalité) et de la philosophie dialectique (le juste milieu). Selon Linehan, le TPB
se développe à la faveur d’une interaction entre une vulnérabilité émotionnelle biologique et un environnement
Tableau 1. Structure d’un soin pour le trouble de la personnalité borderline (TPB)
Critères du TPB
1. Diagnostic
Comorbidités
2. Elaborer un contrat de soins
Informer le patient
•Durée du suivi
•Fréquence et durée des séances
•Objectifs thérapeutiques
•Critères d’inclusion et d’exclusion
•Règles de la thérapie
•Plan de crise
3. Traitement psychiatrique et psychothérapeutique intégré
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•Psychoéducation
•Travail motivationnel
•Elaboration du lien thérapeutique
•Travail sur les objectifs
«invalidant» (qui ne valide pas les émotions). Cela résulte
en une dysrégultation émotionnelle qui est au centre du
trouble selon cette théorie biosociale. Cette dysrégulation
consiste en une sensibilité accrue aux stimuli, une intensité
émotionnelle plus élevée et un retour plus lent au niveau
émotionnel de base. Les comportements autodommagea­
bles sont compris comme des tentatives inadaptées de réguler les émotions. L’apprentissage de la régulation des
affects est l’objectif principal des soins en TCD, qui se fait
selon quatre modalités de traitement : la thérapie individuelle, le groupe d’entraînement aux compétences, les con­
sultations téléphoniques ainsi que l’intervision des thérapeutes.
L’efficacité de la TCD est démontrée,9 les groupes d’entraînement aux compétences ont notamment permis une
diminution de l’abandon de thérapie et des hospitalisations.
Thérapie basée sur la mentalisation
Anthony Bateman et Peter Fonagy à Londres ont développé la thérapie basée sur la mentalisation.10,11 La notion
de mentalisation se réfère à la capacité que l’on a de penser que les comportements d’un individu sont reliés à des
éléments psychiques tels que des pensées, des désirs ou
des croyances qui lui sont propres et qui sont partiellement
opaques. De ce fait, l’interprétation des comportements est
sujette à l’erreur et entraîne de nombreux malentendus.
Mentaliser, c’est faire preuve de curiosité pour l’état interne
de l’autre, aller à sa découverte pour éviter ces écueils.
Leur postulat est qu’au centre du TPB se trouve une capacité de mentalisation fragilisée, soit en raison de l’attachement «insécure» de ces patients, ou par des relations précoces qui n’ont pas permis son développement de manière
optimale. Ce traitement vise à développer et stabiliser les
capacités de mentalisation, en particulier dans les situations chargées d’émotions comme les relations d’attachement. Les modalités des soins sont proches de la TCD et
comprennent : un suivi individuel et de groupe, un plan de
traitement et de crise ainsi qu’une consultation de thérapeutes. Cette thérapie a montré une efficacité proche de la
TCD.10
Psychothérapie focalisée sur le transfert
La psychothérapie focalisée sur le transfert (TFP) est un
modèle de psychothérapie destiné aux organisations de
personnalité limite (particulièrement les personnalités bor­
derline et narcissique), manualisé, validé, développé par
Otto Kernberg et son équipe à New York depuis plus de
trente ans.12
Par son attachement à la neutralité technique, la place
de l’interprétation et l’attention particulière portée à la relation tranféro/contre-transférentielle, elle représente la
for­me de psychothérapie destinée aux troubles de la personnalité la plus proche de la psychanalyse classique et
s’inspire des théories des relations d’objet. Elle diffère néan­
moins de la psychanalyse par la mise en place d’un cadre
spécifiquement adapté aux difficultés posées par ces patients (actings, clivages, mouvements de rejet, etc.).
La TFP se déroule sous la forme de deux séances hebdomadaires en face à face. Son cadre est méticuleusement
négocié avec le patient de manière à protéger d’une part,
sa vie et sa santé et d’autre part, à maintenir la continuité
de la thérapie elle-même. Ces aspects obligent parfois à
sortir momentanément de la «neutralité psychanalytique»
et nécessitent des outils pour rétablir celle-ci une fois les
«crises» et leurs dangers résolus. Le thérapeute TFP est attentif aux aspects réels et concrets de la vie du patient (relations familiales, enjeux professionnels et sociaux, abus
de substances, comportements de mise en danger…) qui
sont fréquemment le lieu d’expression des résistances aux
progrès thérapeutiques.
Eléments communs à ces thérapies (tableau 2)
Ces thérapies ont en commun des adaptations techniques nécessaires au bon soin des personnes souffrant
d’un TPB. Le principe de neutralité doit parfois être abandonné au profit d’une attitude plus active, essentiellement
Tableau 2. Points communs des différentes psychothérapies spécialisées pour le trouble de la personnalité borderline (TPB)
(D’après réf. 15).
•Structure forte et claire
•Théorie cohérente du TPB, pour le thérapeute et pour
le patient
•Recherche de l’adhésion au traitement
•Objectifs et centre d’attention déclarés : que ce soit par rapport à un comportement (par exemple, les comportements
autodommageables) ou des modes de relations interpersonnelles dysfonctionnels
•Durée plus ou moins longue
•Prendre appui sur une relation et un attachement fort entre
le thérapeute et le patient
•Position du thérapeute relativement active (plutôt que
passive)
•Coordination avec les autres soins qui sont prodigués
•Evaluation fréquente et régulière des risques
Tableau 3. Programmes spécialisés en Suisse
romande
Genève
Programme TRE (Troubles de la régulation émotionnelle)
Service des spécialités psychiatriques
HUG, Rue de Lausanne 20, 1201 Genève
Tél. : +41 22 305 45 40
Fax : +41 22 305 45 99
Lausanne
Section «Karl Jaspers»
Consultations de Chauderon
Service de psychiatrie générale
CHUV, Place Chauderon 18, 1003 Lausanne
Tél. : +41 21 314 00 50
Fax : +41 21 314 12 77
Fribourg
Programme Prisme
Programme de régulation des émotions et de stratégies de
modulation des émotions
Centre psychosocial
RFSM, Av. du Général-Guisan 56, 1700 Fribourg
Tél. : +41 26 305 21 60
Fax : +41 26 305 21 61
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pour préserver la vie du patient, le lien thérapeutique ou
la poursuite de la thérapie. Ainsi, un thérapeute sera amené à proposer des séances supplémentaires ou en urgence
par exemple. Cela peut perturber le cadre psychothérapeu­
tique. C’est pourquoi, ce cadre psychothérapeutique se doit
d’être clair, soutenu par un contrat de soins élaboré con­
jointement et qui permette de mettre en évidence les moments où les limites de ce cadre ont été dépassées et ainsi
de le restaurer aussi souvent que nécessaire.
Ces thérapies sont essentiellement basées sur l’ici et le
maintenant puisque le quotidien de ces patients et l’actualité de la relation thérapeutique contiennent tous les
éléments à travailler dans la thérapie. Ces éléments communs sont rassemblés dans un traitement développé par
John Gunderson sous le nom de Good Psychiatric Management.13 Ce modèle répond au besoin d’apporter des con­nais­
sances indispensables pour réaliser une «bonne pratique
générale» de la psychiatrie avec des patients agissants, et
s’est révélé, pour de nombreux patients borderline, pres­que
aussi efficace que des traitements hautement spécialisés.
conclusion
Du fait de sa fréquence, de son impact sur la qualité de
vie des sujets et de son coût pour les collectivités, le TPB
devrait être systématiquement recherché chez tout patient
consultant pour des problèmes psychiatriques.14 Ce d’autant qu’il existe aujourd’hui des traitements efficaces et reconnus pour le TPB. Il est donc du devoir des soignants
d’aider les patients à faire connaissance avec ce diagnostic
pour ensuite les orienter vers des soins appropriés ! Les
prises en charge spécialisées évoquées précédemment sont
proposées en Suisse romande dans les centres listés dans
le tableau 3.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
Implications pratiques
> Le diagnostic de trouble de personnalité borderline (TPB)
doit être évoqué avec le patient en passant en revue les critères diagnostiques
> Le traitement pharmacologique doit comprendre deux axes,
les symptômes du TPB (dissociation, impulsivité) et les comorbidités (épisode dépressif, trouble anxieux, TDAH, etc.)
> Le traitement psychothérapeutique doit comprendre un
cadre clair, cohérent et explicité lors de l’élaboration du
contrat de soins de manière à pouvoir s’y référer et le réinstaurer à chaque fois que cela sera nécessaire
> Le contrat thérapeutique doit anticiper au mieux les possibles infractions qui pourraient être faites au cadre thérapeutique
> Pour les situations complexes, des centres spécialisés com-
prenant des équipes pluridisciplinaires et appliquant des soins
psychothérapeutiques structurés peuvent représenter une
aide précieuse
Adresses
Drs Paco Prada,1 Florence Guenot,2 Patrick Charbon,3
Stéphane Kolly,3 et Nader Perroud1
1 Programme
troubles de la régulation émotionnelle (TRE)
Service des spécialités psychiatriques
Département de santé mentale et de psychiatrie
HUG, Rue de Lausanne 20bis, 1201 Genève
2 Programme
Prisme
Centre psychosocial
Réseau fribourgeois de santé mentale (RFSM)
Av. Général-Guisan 56, 1700 Fribourg
3 Section
«Karl Jaspers»
Consultation du Chauderon
CHUV, Place du Chauderon 18, 1003 Lausanne
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Bibliographie
1* Gunderson JG. Borderline personality disorder :
On­togeny of a diagnosis. Am J Psychiatry 2009;166:
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11Bateman AW, Fonagy P. Mentalisation et trouble
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12 Yeomans FE, Clarkin JF, Kernberg OF. Transferencefocused psychotherapy for borderline personality dis­
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13 * Gunderson JG, Links PS. Handbook of goof psychiatric management for borderline personality disorder. Washington, DC : American Psychiatric Publishing,
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14 ** Desseilles M, Grosjean B, Perroud N. Manuel
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15Bateman AW. Psychological treatment of borderline personality disorder. Psychiatry 2005;4:3.
* à lire
** à lire absolument