File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Soins palliatifs :
Définitions
Repères éthiques
Loi du 22 avril 2005 relative à
la fin de vie dite loi Leonetti
Master d’éthique, faculté Lariboisière
Dr Vianney Mourman,, E.M.S.P.
Groupe hospitalier Lariboisière - Fernand Widal
Les soins palliatifs :
Définition OMS
• « Les soins palliatifs sont une démarche
pluridisciplinaire dont le but est d’améliorer la qualité
de vie des patients et de leur famille confrontés à
l’expérience de la maladie grave mettant en jeu le
pronostic vital au moyen d’une prévention et du
soulagement de la souffrance, par une reconnaissance
précoce, une évaluation rigoureuse et le traitement de
la douleur et des autres problèmes qu’ils soient
physiques, psychosociaux ou spirituels.
• Les soins palliatifs (…) s’appliquent tôt dans le
déroulement de la maladie, en association avec les
traitements curatifs (…) »
Les soins palliatifs
•
•
•
•
Prise en charge globale précoce
La souffrance
Le confort/ La qualité de vie/ la dignité
Tout ce qui reste à faire quand il n’y a
plus rien à faire
• La santé selon l’OMS
• La mort est processus naturel
Phase la maladie:
Curative
But
Toxicité
Augmenter la survie
Peut être élevée
Réanimation
OUI
des
traitements curatifs
Si détresse vitale
Phase la maladie:
Palliative
But
Toxicité
Améliorer la qualité de vie
Faible
Réanimation
Parfois, si la qualité de vie
est améliorée
des
traitements curatifs
Si détresse vitale
Phase la maladie:
Terminale
But
Toxicité
Améliorer la qualité de vie
NON
Réanimation
NON
des
traitements curatifs
Si détresse vitale
Schématiquement
T
R
A
I
T
E
M
E
N
T
Soins curatifs :
traitement spécifique de la pathologie principale
Soins palliatifs
temps
AIDE A LA DECISION
CURATIF / PALLIATIF
LES 11 QUESTIONS
du Dr Renée SEBAG-LANOË
• 1. Quelle est la maladie principale du
patient?
• 2. Quel est son degré d’évolution ?
• 3. Quelle est la nature de l’épisode actuel
surajouté ?
• 4. Est-il facilement curable ou non ?
• 5. Y a-t-il eu une répétition récente
d’épisodes aigus rapprochés ou une
multiplicité d’atteintes pathologiques
diverses ?
• 6. Que dit le malade s’il peut le faire ?
• 7. Qu’exprime-t-il à travers son
comportement corporel et sa coopération
aux soins ?
• 8. Quelle est la qualité de son confort
actuel ?
• 9. Qu’en pense la famille ?
• 10. Qu’en pensent les soignants qui le
côtoient le plus
•
souvent ?
• 11. Quel est son statut nutritionnel ?
LES REPERES DEONTOLOGIQUES
ET PRAGMATIQUES
Bienfaisance
« D’abord ne pas nuire », obligation à
faire le bien au sens physique, moral
et métaphysique.
Futilité
établir une distinction claire entre deux
composantes : effets physiologiques
et bénéfices escomptés d’un
traitement.
Proportionnalité
connaître les effets adverses ou
iatrogènes des traitements ou
investigations qui pourraient être
entrepris, afin de récuser ceux
induisant des souffrances
surajoutées.
Humilité
capacité du médecin, qui va prendre in
fine la décision, à maîtriser l’ensemble
des connaissances, des pratiques et
des bonnes attitudes, d’où nécessité
de recourir à l’interdisciplinarité
Respect de l’autonomie
après consentement éclairé, le
considérer comme sujet capable de
choisir ce qui est bon pour lui et les
risques qu’il est prêt à courir.
Équité
respecter ce à quoi les individus ont
droit, avec le respect des valeurs
d’égalité, de liberté et d’une
inaliénable dignité de l’homme.
La législation des soins
palliatifs
Les balbutiements
• Années 70 : premier pas des soins palliatifs
modernes en France
• 1984: rapport du sénateur Lucien
Neuwirth: constat des déficits français en
terme de prise en charge des douleurs
• 1986 : circulaire Laroque qui donne une
structure et une organisation des soins
palliatifs
Pourquoi légiférer?
L’esprit des textes
 soulager la douleur
 apaiser la souffrance psychique
 sauvegarder la dignité de la personne malade
 soutenir l’entourage
 respecter les volontés de la personne en fin de vie
Être opposables?
La loi du 9 juin 1999 (Neuwirth)
• Droit pour tout patient dont l’état le requiert
d’avoir accès aux soins palliatifs
• Les soins
• à domicile
• en structure
• Organisation des soins palliatifs :
• formation,
• rôle des bénévoles,
• le congés d’accompagnement
• Aboutit aux plans Kouchner
Contexte jusqu’en 2005…
•
•
•
•
Pas de véritable cadre législatif
Médecine de plus en plus « médico légale »
Affaires : Vincent Humbert et autres…
Débat médiatisé et orienté sur la légalisation
de l’euthanasie
 Mission d’information sur la fin de vie
– Auditions
– Rapport présenté par Jean Léonetti à l’assemblée
LA DEMANDE
D’EUTHANASIE
• Définition : le fait de mettre fin à la vie d’un
patient atteint d’une maladie incurable et
évolutive, par compassion, de façon délibérée et
active.
• Volontaire : requise ou acceptée par la personne
malade
• Imposée : l’accord du sujet n’a pas été demandé ou
obtenu
• Législation : assimilée à un homicide.
• Déontologie, art. 38 : « (le médecin) n’a pas le
droit de provoquer délibérément la mort. »
• Les demandes d’euthanasie s’inscrivent
dans une situation de souffrance en
impasse : c’est d’abord l’appel à l’aide d’un
sujet « affronté à la mort dans son désir
de vie » qu’il faut entendre.
• Entendre cette demande en s’asseyant,
pour en signer la gravité, la recevoir sans
l’interpréter, sans vouloir en débattre, sans
préparer une argumentation, est le 1er
temps du soin : l’appel de détresse est reçu
La loi Léonetti 22 avril 2005
• L’obstination déraisonnable
• L’autonomie :
– Limitation ou refus de traitement
– Directives anticipées
– La personne de confiance
• Limitation de traitement pour le patient hors
d’état d’exprimer sa volonté
• Le double effet
• Projet médical de service
Pré requis
Le médecin sauvegarde la dignité du
mourant et assure la qualité de sa vie
en dispensant les soins… ( article 1 ).
Traçabilité: Les décisions sont inscrites
dans le dossier médical.
L’ACHARNEMENT
THERAPEUTIQUE
• Code de Déontologie Médicale :
« Il n’y a aucune obligation morale à faire
durer une vie au prix de prouesses
technologiques susceptibles de générer des
inconforts supplémentaires venant aggraver
la souffrance d’une vie arrivant à son terme»
 Attention à l’obstination déraisonnable
L’obstination déraisonnable
Quand les soins sont devenus inutiles,
disproportionnés ou n’ayant d’autre
effet que le seul maintien artificiel de
la vie, ils peuvent être suspendus ou
ne pas être entrepris.
L’autonomie :
L'arrêt ou refus de traitement
• Lorsqu’une personne décide de limiter
ou d’arrêter tout traitement, le
médecin respecte sa volonté après
l’avoir informée des conséquences de
son choix.
• Dans tous les cas, le malade doit
réitérer sa décision après un délai
raisonnable
L’autonomie :
• Les directives anticipées
• La personne de confiance
• L’ordre à suivre en cas de décision à
prendre
Le double effet
• L’article 2 garantit la légitimité de
recourir à des traitements qui
« peuvent avoir pour effet secondaire
d’abréger la vie » lorsqu’il n’y a pas
d’autre moyen de soulager la
souffrance d’une personne en fin de
vie.
Le double effet (2)
L’effet d’abrègement de la vie est en
proportion raisonnable avec l’intensité
de
la
souffrance
et
il
est
« secondaire » c’est à dire qu’il n’est
pas recherché.
La limitation de traitement pour le
patient hors d’état de s’exprimer
• Reprise du consensus de la SRLF
 Procédure Collégiale
 Concertation de l’équipe
 Concertation des directives anticipées, de la personne
de confiance, de la famille, des proches
 Avis motivé d’un consultant
 Transparence
 Information et accompagnement du patient et
des familles
La limitation de soins
• Soins sophistiqués : réa, transfusions,
traitement spécifiques?
• Examens complémentaires?
• Alimentation?
• Hydratation?
• Nursing?
Questionnement pour
décider d’un traitement
(P. Verspieren)
• Utilité du traitement?
• Rapport bénéfice / risque?
• Sommes nous avec ce traitement
dans les missions de la médecine?
•Diagnostiquer, guérir si possible,
•Ne pas nuire,
•Prendre soin
En conclusion
• La loi Léonetti permet une reconnaissance
juridique de la période de la fin de vie.
• Une loi mal présentée…
• Une loi mal connue…
• Une loi fort utile!