Infarctus splénique sur endocardite infectieuse

Mr R.
24 ans
Douleur Abdominale
Anamnèse

Douleur abdominale évoluant depuis 48h


Initialement épigastrique avec irradiation au flanc
et à la fosse iliaque gauche
Désormais majoritairement en FIG

Fébricule à 38°3 malgré Paracétamol 1g/4h

Pas de notion de voyage récent
Antécédents

Hypercholestérolémie familiale suivie depuis
l’enfance.
Traitements


Crestor 20:
Ezetrol:
0-0-1
0-1-0
A l’entrée aux urgences

TA: 128/68

Sat: 99%

FC: 110

T°: 38,1°C

FR: 18

EVA: 9/10
Examen Clinique:

CardioP: Souffle cardiaque aortique, connu et exploré
dans l’enfance
Eupnéique

Neuro:
RAS

Abdo:
FIG douloureuse à la palpation
Irradiation épigastrique et lombaire gauche
BHA très faibles
Pas de nausées
Pas d’ictères
Urines foncées avec BU: sg ++
DIAGNOSTIC A EVOQUER EN
URGENCE?
PANCREATITE AIGUE
→Examens demandés en urgence:
• Ionogramme sanguin
• Bilan hépatique complet
• Lipase
• CRP
• NFS
• Bilan lipidique
Résultats des Examens:



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


Na: 135 mmol/L
K: 4.9 mol/L
Cl: 97 mmol/L
Ca++: 2.43 mmol/L
GammaGT: 20 UI
ALAT: 35 UI
ASAT: 36 UI

Lipase: 43 UI

CRP: 182.6 UI

Leuco: 12 000/ mm³
Hb: 12.6 g/dL



TG: 1.75 UI
Chol: 3.24 UI
Suite de la prise en charge:

TDM Abdomino-pelvien demandé devant:


le manque d’argument biologique pour confirmer
une pancréatite
une forte douleur abdominale fébrile depuis 72h
évoquant aussi: - lithiase urinaire septique
- sigmoïdite
Résultat du TDM:
Infarctus Splénique
CAT Infarctus Splénique:

TTT symptomatique:



Antalgie efficace
Hydratation
Enquête étiologique
Enquête étiologique:
Devant l’âge, les antécédents et par arguments de fréquence:



Hypercholestérolémie familiale:
Embols de Cholesterol?
→ Bilan lipidique
Âge, fréquence:
Sd myéloprolifératif?
Leucémie?
AC/FA?
→ NFS
→ ECG
Valvulopathie et, après interrogatoire:


soins dentaires récents (1 mois)
sans antibioprophylaxie
Embols septiques d’endocardite?
→ Hémocultures
→ ETT +/- ETO
Résultats:





Bilan lipidique: Normal
ECG: Normal
NFS: Pas d’anomalie notable
Hémocultures: Positives à streptocoques
constellatus
ETT: Endocardite aortique sur bicuspidie
avec fuite aortique de grade III
Étiologie retenue:
Infarctus splénique sur embols septiques
d’une endocardite aortique à probable porte
d’entrée dentaire, secondaire à des soins
dentaires sans apparente antibioprophylaxie
adaptée, chez un patient porteur d’une
valvulopathie (bicuspidie aortique).
Suite de la prise en charge (1):

Hospitalisation pour antibiothérapie IV:
Gentamycine 60mg/8h
Amoxicilline 12g/24h

Transfert en M.Inf à Bichat
Suite de la prise en charge (2):

Devant la taille des végétations aortiques et
l’importance de la fuite valvulaires:
→Remplacement valvulaire aortique
Suite de la prise en charge (3):



Les suites opératoires sont marquées par un
BAV3 symptomatique avec des pertes de
connaissances:
→implantation d’un stimulateur cardiaque
double chambre en mode DDD.
Cultures de valve positives indiquant 4
semaines d’antibiothérapie.
Bilan infectieux stomato et ORL ne retrouve
pas de foyer infectieux.
En résumé…
Patient porteur
d’une
valvulopathie
ENDOCARDITE
Soins dentaires
sans
antibioprophylaxie
adaptée
Infarctus Splénique
sur embols septiques
Retard diagnostic
+
Remplacement valvulaire
Complications postopératoires: BAV3
+
Pose de Pacemaker
Et tout ça à 24 ans…
…pour un simple oubli de 3g
d’Amoxicilline…
Rappel de l’ Antibioprophylaxie
Oslérienne…
Gestes
Pas d’allergie a la pénicilline
Allergie a la pénicilline
1h avant
6h après
1h avant
6h après
Soins dentaires et actes
portant sur les
voies aériennes
supérieures,
pratiqués en
ambulatoire
Amoxicilline 3g
per os
Rien
pristinamycine 1 g per
os
Rien
Soins dentaires et actes
portant sur les
voies aériennes
supérieures sous
anesthésie
générale
amoxicilline 2 g IV
(perfusion 30
min)
Amoxicilline 1 g per os
vancomycine 1 g IV
(perfusion 60
min)
Rien
Interventions
urologiques et
digestive
amoxicilline 2 g IV
(perfusion 30
min) +
gentamicine
1,5 mg/kg IV
(perfusion 30
min) ou IM
Amoxicilline 1 g per os
vancomycine 1 g IV
(perfusion 60
min)
+ gentamicine
1,5 mg/kg IV
(perfusion 30
min) ou IM
Rien
Étiologies de l’infarctus splénique(1):
* Maladies hématologiques
o Syndrome myéloprolifératif
+ Polycythémie
+ LMC
o Leucémies
o Lymphomes
o Hémoglobinopathie: HbS
o Hémoglobinurie
paroxystique nocturne (PNH)
* Origine cardio-vasculaire
o Cœur (90%)
+ Fibrillation auriculaire
+ Foramen ovale
+ Endocardite (à
différencier abcès splénique)
o Aorte (5%)
+ Athéromatose aortique
+ Embols de cholestérol
o Autres: artère splénique...
o Connectivite
+ Périartérite noueuse
+ Wegener
Étiologies de l’infarctus splénique(2):
* Maladies digestives
* Coagulopathie
o Mécanismes
o Anti-phospholipides
+ compression extrinsèque
o Déficit inhibiteurs (ATIII,
vaisseaux spléniques
protéine C, protéine S)
+ inflammation locale
o Origine
+ Pancréas
* Etiologie les plus
# Cancer pancréas
fréquentes en fonction de
l'âge
# Pancréatite
o < 40 ans: surtout
* Aiguë
hématologique
* Chronique
o > 40 ans: surtout
+ Hypertension portale
embolique
+ Cancer gastrique
+ Hépatocarcinome
Manifestations Cliniques:





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

Douleur violente hypochondre gauche
Parfois respiro-dépendante
Parfois irradiation
o thoracique gauche
o scapulaire
Diag. diff. douleur rénale
Plus de 50% sont asymptomatiques
Résolution en 7 à 14 jours.
Altérations Biologiques:



Syndrome inflammatoire
Majoration LDH
Anémie, leucocytose, thrombocytose
Diagnostic:

CT Scan abdominal +/- Echographie:
Traitement

Symptomatique:
o Antalgiques
o Hydratation

Traitement anticoagulant
o Si origine embolique d’origine cardiaque

Traitement antiagrégant
o Si origine athéro-embolique

Traitement chirurgical
o Réservé aux complications
+ Abcès
+ Hémopéritoine sur rupture splénique.