Décompensation respiratoire aiguë des BPCO
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Décompensation respiratoire aiguë des BPCO Traitement médical : bronchodilatateurs, corticoïdes, méthylxanthines Laure Calvet, DESC de réanimation médicale, 25/01/2010 Définitions/ épidémiologie • Exacerbation : événement qui survient dans le décours naturel de la BPCO • Majoration ou apparition d’un ou plusieurs symptômes de la maladie : toux, expectoration, dyspnée • Décompensation : exacerbation mettant en jeu le pronostic vital • En France2 millions d’ exacerbations/an 40 000 à 60 000 hospit/an 25 000 décès /an Celli Br, Eur resp J 2004; N R anthonisen annals of int med 1987 Impact sur altération de la fonction ventilatoire • Tps de récupération moyen après exacerbation aigue : 7 jours • > 25% exacerbations n’ont pas récupéré le statut de base à J35 • 50% des exacerbations aiguës sont réadmies dans les 6 mois et 70% dans l’année ! • Mortalité hospitalière : 2.5% Donaldson thorax 2002 Impact sur la mortalité 10% de mortalité durant l’hospitalisation 40% de mortalité à 1 an 50% à 2 ans Connors, Am J Crit Care med,1996 Impact sur la qualité de vie Seemungal, Am J Crit Care Med 2000 physiopathologie Facteurs déclenchants Aggravation de l’obstruction + hyperinflation dynamique décompensation Performances Hyperactivité Des centres respiratoires CHARGES Inefficacité du travail ventilatoire Ventilation à haut volume Aggravation du déséquilibre V /Q Majoration de la dyspnée, Aggravation de l’hypoxie, de l’hypercapnie Terrain stade BPCO Comorbidités Âge>70 ATCD exacerbation (>3/ans) Évaluer la gravité Signes Respiratoires Signes cardiovasculaires Signes Neurologiques tirage, respiration paradoxale, cyanose Oedèmes, décompensation cardiaque droite instabilité hémodynamique Agitation confusion obnubilation coma astérixis GDS PaO2< 60mmHg SaO2<90% et PaCO2>50mHg en AA Rev mal respi 2003, SPLF Critères d’admission À l’hôpital En réanimation • BPCO sévère (VEMS<1L) • Pas de réponse au traitement initial • Changement de l’état mental • aggravation hypoxie (PaO2<40 mmHg) • Hypercapnie en aggravation (pCO2>60mmH) • pH<7,25 • Besoin de recourir à VNI ou VC • Instabilité hémodynamique • Aggravation marquée des symptômes respiratoires • Nouveaux signes physiques : cyanose, œdèmes, arythmie • Comorbidités significatives • Âge > 65 ans • Maintien à domicile impossible GOLD, actualisation 2009 Rabe K AJRCCM 2007 Traitements Décompensation de BPCO Bronchodilatateurs Corticoïdes Oxygénothérapie systémiques Pour PaO2>60 mmHg SaO2>90% Surveillance GDS VNI si dyspnée sévère à modérée pH < 7,35 hypercapnie, FR>25 acidose, hypercapnie, – 50% recours VM, durée d’hospitalisation, mortalité d’env 60%, d’env 70% l’incidence des infections nosocomiales ( Girou E, JAMA 2003, Ram F, Cochrane 2004, Conti G int care med 2002, thys F, Eur resp j 2002) Antibiotiques Non systé, durée courte intérêt de la PCT (Stolz, Chest 2007) Si dyspnée volume et purulence des crachats, Si recours à ventilation (B) Ventilation mécanique invasive Si CI VNI ou échec ou somnolence Méthylxanthines GOLD, update 2009 Diminuer la résistance des voies aériennes bronchodilatateurs Courte durée d’action • β2 mimétiques = anticholinergiques dyspnée travail respiratoire performance diaphragme Même efficacité (spirométrique) Effet > aux bronchodilatateurs parentéraux ( méthylxanthines) Bach et al, Ann Int med 2001 Gold, update 2009 Bronchodilatateurs : recommandations Niveau de preuve • En première intention : β2 mimétiques A De courte durée d’action • Salbutamol • terbutaline EI : hypoK, TC Nébulisation = aérosols doseurs Si inefficacité : ajout d’un anticholinergique De courte durée d’action •ipratropium GOLD actualisation 2009 Corticothérapie Maclntyre et al, Proc Am thorax Soc 2008 Corticoïdes 8 sem N : 80 Corticoïdes 2 sem N : 80 Placebo N : 111 Significative des échecs de traitement significative durée d’hospitalisation Amélioration VEMS Niewoehner, NEJM1999 Taux d’échec de traitement Niewoehner NEJM 99 Corticothérapie : courte durée+++ Pas de bénéfice de prolonger la corticothérapie Niewoehner NEJM 99 Niewoehner, NEJM 1999 Effets indésirables hyperglycémie Échecs de traitement Raccourci durée d’hospitalisation Effets indésirables Walters et al, Cochrane 2009 corticothérapie + A Améliore la fonction ventilatoire (VEMS, PaO2)délai de réhabilitation durée de l’exacerbation échecs de traitement Déséquilibre glycémique fonte musculaire Pas de différence IV/ PO, Ynze P. de Jong et al Chest 2007 Courte durée (7 à 10 j) Faible dose : 30 à 40mg de methylprednisolone, 0,5 mg/kg éqivalent prednisone Walters et al, Cochrane 2009 GOLD update 2009 Méthylxanthines • Théophyline • aminophyline Bénéfices très modestes EI importants: nausées vomissements 2nd intention, en l’absence de réponse aux bronchodilatateurs de courte durée d’action (B) GOLD update 2009 Graham Barr, Cochrane 2003 méthylxanthines Graham Barr,Cochrane 2003 Méthylxanthines : effets indésirables conclusion En première intention : Bronchodilatateurs Corticoides VNI Prévention : Éviter de nouvelles décompensations : arrêt tabac, vaccination (grippe, pneumocoque) Éducation : traitement de fond, signes précoces d’exacerbation
