ETUDE EPIDys : REGULATION - CENTRE 15 SAMU centre 15 de :……………………………………… N° d’inclusion : ………………………………………………….. Date de prise d’appel: j j / m m / a a a a Heure de prise d’appel : ……..h…….. Identification du patient Age : …………. ans Sexe : H F Appelant : Patient /famille Généraliste (ou SOS) Spécialiste Secouriste Autre Provenance de l’appel : Domicile EHPAD Cabinet médical Autre Antécédents et comorbidités (choix multiples) Aucun Asthme BPCO Coronaropathie Diabète Fibrillation auriculaire Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale chronique Autre………………………………………………………………………………………… Appel au centre 15 pour même motif dans les 6 derniers mois : oui non Prise en charge : Fréquence respiratoire : ………../mn Coma Cyanose Impossibilité de parler Diagnostic(s) retenu(s) en régulation : (choix multiples) Insuffisance cardiaque SCA Trouble du rythme Pneumopathie Décompensation / exacerbation de BPCO Autre infection Pneumothorax Embolie pulmonaire Décompensation diabétique Dissection d’aorte Anxiété Fausse route Autre : ……………………………………………………………………………… Décision : Transport : Laissé(e) sur place Conseil médical SMUR Pompiers Ambulance privée Envoi d'un médecin Famille / moyen personnel Décédé avant transport Destination : Structure d’urgence Soins critiques Médecine /Chirurgie Autre : ………………………………………………………………………………………… Orientation : appropriée Oui Non Si non : Par manque de place Refus Date de transfert : j j / m m / a a a a Version 2.0 du 25 septembre 2014 1 ETUDE EPIDys : REGULATION - CENTRE 15 SAMU centre 15 de :……………………………………… N° d’inclusion : ………………………………………………….. Date de prise d’appel: j j / m m / a a a a Heure de prise d’appel : ……..h…….. Diagnostic(s) retenu(s) à la sortie de l’hôpital : Insuffisance cardiaque SCA Trouble du rythme Pneumopathie Décompensation / exacerbation de BPCO Autre infection Pneumothorax Embolie pulmonaire Décompensation diabétique Dissection d’aorte Anxiété Fausse route Autre : …………………………………………… Mode de sortie : Décédé(e) pendant l’hospitalisation Date de sortie d’hôpital : j j / m m / a a a a Formulaire à renvoyer à : RESCUe (réseau cardiologie urgence) Centre Hospitalier de Vienne, BP 127 – 38209 Vienne Contact : Tél. 04 37 02 10 59, Fax. 04 37 02 10 58, e-mail : [email protected] Version 2.0 du 25 septembre 2014 2