ETUDE EPIDys : ADMISSION EN STRUCTURE D`URGENCE
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ETUDE EPIDys : ADMISSION EN STRUCTURE D’URGENCE Hôpital :………………………………………………… N° d’inclusion :………………………………………. Date d’arrivée : j j / m m / a a a a Heure d’arrivée :……….h……….. Identification du patient Age : ……………. ans Sexe : H F Passage à la SAUV : Oui Non Appel initial : 15/18 Généraliste (ou SOS) Spécialiste Consultation spontanée Provenance : Domicile EHPAD Cabinet médical Mutation intrahospitalière Autre Etablissement de santé Autre Transport : SMUR Pompiers Ambulance privée Famille / moyen personnel Autre Antécédents et comorbidités (choix multiples) Aucun Asthme BPCO Coronaropathie Diabète Fibrillation auriculaire Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale chronique Autre………………………………………………………………………………………… Passage aux urgences pour même motif dans les 6 derniers mois : oui non Coma Prise en charge : Fréquence respiratoire ………… /mn Fait ECG Echographie cardiaque Echographie pulmonaire NT-pro BNP D-Dimères Gaz du sang Radiographie pulmonaire Scanner thoracique oui oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non Autoévaluation de mon niveau en échographie : Non disponible Faible Cyanose Confirme mon diagnostic Moyen Bon Elimine un diagnostic Non contributif Non formé Traitement(s) administré(s) (dont préhospitalier) : (choix multiples) Aucun Antibiotique Diurétiques Oxygène VNI Amines Anticoagulant Morphine Drainage Intubation Anti-arythmiques Dérivés nitrés Aérosols Exsufflation Autre type de traitement* : …………………………………………………………………………………………………….. Diagnostic(s) retenu(s) aux urgences : (choix multiples) Insuffisance cardiaque SCA Trouble du rythme Pneumopathie Décompensation / exacerbation de BPCO Autre infection Pneumothorax Embolie pulmonaire Décompensation diabétique Dissection d’aorte Anxiété Fausse route Autre : ……………………………………………………………………………………………………….. Décédé(e) aux urgences Date de sortie des urgences : j j / m m / a a a a heure de sortie des urgences : ____ h____ Destination à la sortie des urgences : UHCD Soins critiques Médecine/Chirurgie Domicile Retour en EHPAD Autre : ………………………………………………………………………………………………. Orientation : appropriée Oui Non Si non : Par manque de place Refus *si médicament, noter seulement la classe thérapeutique Version 2.0 du 25 septembre 2014 1 ETUDE EPIDys : ADMISSION EN STRUCTURE D’URGENCE Hôpital :………………………………………………… N° d’inclusion :………………………………………. Date d’arrivée : j j / m m / a a a a Heure d’arrivée :……….h……….. Diagnostic(s) retenu(s) à la sortie de l’hôpital : Insuffisance cardiaque SCA Trouble du rythme Pneumopathie Décompensation / exacerbation de BPCO Autre infection Pneumothorax Embolie pulmonaire Décompensation diabétique Dissection d’aorte Anxiété Fausse route Autre : …………………………………………… Mode de sortie : Décédé(e) pendant l’hospitalisation Date de sortie d’hôpital : j j / m m / a a a a Formulaire à renvoyer à : RESCUe (réseau cardiologie urgence) Centre Hospitalier de Vienne, BP 127 – 38209 Vienne Contact : Tél. 04 37 02 10 59, Fax. 04 37 02 10 58, e-mail : [email protected] Version 2.0 du 25 septembre 2014 2
