Neuropédiatrie
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Correction du cas clinique Isabelle Desguerre Neuropédiatrie Necker Question 1(15 points) • 1.1 Les constantes néonatales sont normales – Poids, taille et périmètre crânien (1) • 1.2 Le score d’Apgar à 10/10 – veut dire que l’enfant n’a montré aucun signe de souffrance(2) • 1.3 Score d’Apgar (10) Score d’apgar critères Cotation 0 1 2 Fréquence cardiaque <80/mn 80-100/mn >100 /mn respiration 0 Cri faible Cri vigoureux tonus 0 extrémités normal réactivité 0 faible vive coloration Bleu/blanc imparfait rose Question 1 • 1.4 • Le gain de poids est de 600 à 800g par mois soit 3000g environ (1) • Le périmètre crânien est correct avec un gain de 1,5 à 2 cm /mois soit 6 à 8cm en 4 mois (1) Question 2 (15 points) • 2.1 4 anomalies de l’examen clinique (4) – Fièvre (1), troubles de conscience(1), fontanelle bombante (1), hypotonie (1) • 2.2 nature du malaise (3) – Convulsion (1) partielle (1) fébrile (1) • 2.3 Non, convulsion fébrile complexe (1) – âge <12 mois(1), partielle(1) • 2.4 Quel diagnostic – Infection du SNC (1) méningite virale ou bactérienne (2) ou encéphalite herpétique (2) Critères de CF simples/ non simples CF simple CF non simple Elevée,>=39°C Peu élevée >=1an <1an <15mn ou 1 crise par épisode fébrile >15mn ou >1 crise par épisode Non Focalisation Examen neurologique Normal Anormal Développement psychomoteur et Normal Anormal Fièvre Age Durée Focalisation antécédent neurologique La présence d'un seul de ces critères de gravité impose un bilan neurologique : EEG, ponction lombaire +/-examen neuroradiologique Question 3 (10 points) • Numération formule sanguine: infection et anémie (1) • CRP et procalcitonine (2) recherche d’une infection bactérienne • Transaminases non (1) • Fond d’œil non (1)n’est pas utile et ne doit pas retarder la PL chez le nourrisson car le risque d’engagement avec l’HIC est exceptionnel avec les sutures non fermées • Ponction lombaire (2) est une urgence +++ avec bactériologique et chimie et virologie (interferon, PCR) • Eléctroencéphalogramme non (1)n’est pas utile au diagnostic a la phase aigue • Scanner cérébral (2) vue les signes de localisation Question 4 (10 points) • 4 mesures thérapeutiques – Traitement anticomitial (1) • Première ligne valium 0,5mg Intrarectal (1) – Rapprochement d’une réanimation ou USC (1) – Perfusion avec restriction hydrique(2) – Antibiothérapie probabiliste IV (1) • Claforan 200mg/kg/jr en 4 injections (2) • Acyclovir 20mg/kg/6h (2) Question 5 (10 points) • Critères de surveillance – Hémodynamique • • • • Température (1), coloration (1) Fréquence cardiaque (1) et saturation (1) Tension artérielle (1), fréquence cardiaque (1) Fréquence respiratoire (1) – Neurologique • Vigilance et conscience (1) • Mouvements anormaux (1) • PC et fontanelle (1) Question 6 (10 points) • Méningite bactérienne (1) à pneumocoques (1) (streptococcus pneumoniae) – Hypoglycorachie (1) – Hyperproteinorachie(1) – Hypercellularité (1) avec prédominance PN (1) – Cocci gram +(1) • Syndrome infectieux (1) – CRP augmentée (1) – Hyperleucocytose (1) Q7:Scanner cérébral (10 points) • • • • • • • • Normal (1) Œdème cérébral diffus (1) Lésions ischémiques ou de vascularite (1) Thrombose veineuse cérébrale (2) Empyème ou collection sous durale (1) Abcès cérébral (1) Ventriculite (1) Dilatation ventriculaire=hydrocéphalie (1) M écanismes des complications précoces obstacle au retour veineux Œdème cérébral Coque fibrinopurulente Cascade excitotoxique Mort neuronale Vascularite Epaississement de la paroi des vaisseaux Lou 6 mois: histoire initiale • • • • • • Otite et fièvre EMC de 40mn réanimation 48H déficit moteur droit réveil en 5 jours EEG asymétrique Lou: évolution à 2 ans • Retard de langage massif • épilepsie partielle lésionnelle • hémiparésie droite • marche autonome Thrombose veineuse Question 8: complications • A court terme (4 points) – Coma (1) – Récidive des crises convulsives(1) – Etat de mal convulsif (1) – Risque vital (1) D écès par méningite bactérienne communautaire ENQUÊTE RÉTROSPECTIVE DANS LES SERVICES DE RÉANIMATION PÉDIATRIQUE FRANÇAIS SUR 1999 ET 2000 n = 42 - âge moyen = 22,6 mois 5 26 Autres* streptocoque B 6 5 méningocoque Pneumocoque *Autres : Escherichia Coli, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Salmonella Floret D. et al., GPIP*, Groupe francophone de réanimation et d’urgence pédiatrique. Les décès par infection bactérienne communautaire. Enquête dans les services de réanimation pédiatrique français. Arch Pédiatr 2001 : 8 suppl 4 : 705-11 * Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique Question 8 (6 points) • A long terme, séquelles neurologiques (1) – Handicap moteur (1) – Handicap intellectuel (1) – Epilepsie séquellaire (1) • Surdité (2) – Dépistage à 6 semaines – A 6 mois Complications et séquelles des méningites à pneumocoque de l’enfant RÉSULTATS D’UNE ENQUÊTE NATIONALE (1993-1995) Données générales, cliniques ; morbidité, mortalité (p non significatif pour chacune des données) Nombre de cas n Age moyen (Médiane) en années n Sex ratio (M/F) n Troubles de la conscience (%) n Convulsions (%) n Signes neurologiques en foyer (%) n Réanimation (%) (nb moyen jours) n Séquelles cumulées (%) èNeurologiques (%) èAuditives (%) n Décès (%) (n) T 327 3.6 (1) 1.4 1993 121 3.8 (1) 1.4 1994 90 3.6 (1) 1.5 1995 116 3.4 (1) 1.4 60 24 10.5 38.7 (6) 50 20 12 40 (6.5) 64 24 7 36 (7) 67 30 13 48 (6) 29 15 22 8 (27) 28 12 24 6 (7) 29 13 18 8 (7) 29 20 20 11 (13) D’après Olivier C. et al. pour le GPIP*. Méningites à pneumocoque de l’enfant. Résultats d’une enquête nationale (1993-1995). BEH 2000, 16 Question 9 (10 points) • Cet enfant est-il vacciné correctement ? (3) • Oui il a reçu les trois premières injections d’infanrix (diphterie, tetanos, polio, coqueluche, hémophilus) • Contre quel type d’infection le Prevenar protèget-il ?(2) • Le pneumocoque avec uniquement 16 sérotypes • Comment expliquez vous la situation ? (2) • Sérotype non couvert (1), déficit immunitaire (1) • Que doit-on rechercher ?(3) • Déficit immunitaire, foyer infectieux ORL et porte d’entrée cutanée
