Intérêt de l `intubation en séquence rapide (ISR)

Intubation en séquence
rapide: intérêts et limites
Agnès Ricard-Hibon
SAMU-SMUR 95, CHRD Pontoise
Urgences de Beaumont/Oise
• 44.000 parturientes
• 66 inhalations massives
• Mortalité due à une
pneumopathie d’inhalation
Mendelson CL. Am J Obstet Gynocol 1946;42:191-203.
Incidence de l’inhalation
per-intubation

Bloc opératoire
– Entre 0,007% à 0,06%
– Mortalité 1/46340 et 0

Urgence intrahospitalière
– 1,6 % à 0,9 %

Urgence extrahospitalière
– 3,5 % à 8,9 %

Réanimation
– 4 % à 6 %
– Mortalité 20-30%
Adnet Ann Emerg Med 1997.
De Paso, Clinics in Chest Med; 1991
Potgieter, Chest; 1992
Schwartz Anesthesiology 1995.
Garber, Crit Care Med; 1996
Morbidité
– Anesthésie générale:
• < 50% signature radiologique
• <15% nécessite un support ventilatoire
• 5% de mortalité
ISR et IOT difficile
ISR = durée de curarisation courte

Quelques principes : Savoir le prévoir !
–
–
–
–
–
–
–
Ça peut arriver même aux plus expérimentés
Priorité à l’oxygénation
Limiter la durée de la tentative
Limiter le nombre de tentatives
Appel d’un renfort précoce
Procédure connue et séances de formation
Maintien de la manœuvre de Sellick®
Caractéristiques d’une sédation pour
l’IOT d’un patient « estomac plein »




Cinétique rapide
– Délais d’action rapide
– Durée d’action courte
Réversibilité
Peu de retentissement
– Hémodynamique
– Neurologique
– Respiratoire
Minimum d’effets indésirables
Rationnel

Conférences experts SFAR 2010 : « analgésie et
sédation en milieu extra-hospitalier »
Conférence consensus SFAR 1999:
« utilisation des curares en anesthésie »

Conférence consensus SRLF-SFAR 2000 et 2008:
« sédation et analgésie en réanimation »

Rôle de l’induction séquence rapide
sur l’IT difficile

L’ISR améliore l’incidence de l’ITD en préhospitalier :
– Rose 94 : baisse du taux d’échec avec ISR de 27% à 4%
– Ma 98 : baisse du taux d’échec avec ISR de 33% à 8,5%
– Vilke 94 : ISR (90%)> IOT sans curare (84%) > INT (75%)
– Syverud 98 : 96% des échec d ’INT --> Succès avec ISR
– Cantineau 97 : incidence de l ’ITD identique entre les
patients en ACR et les patients bénéficiant d ’une ISR
– Ricard-Hibon 02: baisse du taux d’IT et de la durée de l’IT

2 études négatives …. Mais problèmes méthodologiques :
– Rhee 94, Hedges 88
Induction séquence rapide et IT difficile
Avant protocole Après protocole
(n = 97)
% d'intubations
difficiles
35% (34)
22% (30)
% de succès
à la 1ère tentative
55% (52)
78% (107)
% de succès
≤ 3 tentatives
p
(n = 138)
< 0,02
< 0,01
89% (84)
97% (134)
Ricard-Hibon, Eur J Anaesth 2002, 19: 361
Temps nécessaire
à la réalisation de l'intubation
Avant protocole Après protocole
(n = 97)
Temps total
(min)
4,1
0,7 1,4
±
Temps intubations
faciles (sec)
77,8
Temps intubations
difficiles (min)
9,0
±
(n = 138)
±
11
1,2
±
35,3
4,2
±
p
0,3
< 0,01
3
< 0,01
1,4
< 0,01
±
Ricard-Hibon, Eur J Anaesth 2002,19:361
Intubation
en séquence Rapide
Seule séquence de sédation pour l’intubation
en urgence de patients à estomac plein
plus sûr, plus rapide, plus facile
Place de l’ISR ?

Systématique de première intention
– Pour toute IOT hors ACR
– Et les comas ?

En présence de facteurs prédictifs d ’ID

En présence de contre-indications
Sfar 1999
Corrélation GCS et ITD
D’après Adnet et coll, Acad Emerg Med 1998
39%
40%
p = 0.0077
33%
35%
30%
25%
20%
20%
16%
14%
14%
12%
13%
10%
0%
0%
0%
0%
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15
Score de Glasgow
Rôle de la sédation sur l’IT difficile
RSI
7%
ETM+MDZ
18%
Etomidate
47%
Midazolam
Propofol
29%
8%
Thiopental
22%
No sedation
0%
14%
10%
20%
30%
40%
50%
Adnet F, Eur J Emerg Med, 1999
Déroulement d’une ISR

Equipement prêt à l’emploi et vérifié
– Matériel de ventilation, d’aspiration et monitorage CV et Resp
– Capnographie branchée et calibrée
– Techniques alternatives à l’IOT difficile accessibles

Préoxygénation en FIO2 100%

Administration d’un hypnotique : etomidate 0,3 à 0,5 mg/kg

Administration d’un curare : succinylcholine 1mg/kg

Compression du cartilage cricoïdien: Sellick®

Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe
Pré-oxygénation

Étape fondamentale de l’ISR

But: PN2(Poumon) = 0 mmHg

Durée = 3-5 minutes

Ballon autoremplisseur, masque hermétique en FIO2 100%

Pas d’assistance manuelle (risque d’inhalation)

Permet une Apnée théorique > 5 min. sans désaturation
(poumons sains) après une pré-oxygénation correcte
Berthoud M, Anaesthesia, 1983
Le Pelley E, Ann Fr Anesth rean, 1995
Mais …. ISR et désaturation

Sujets poumons sains :
– 11 à 50% de patients sans détresse
désaturent (SpO2 < 90%) sans assistance
ventilatoire
– Il existe des patients à poumons sains à haut
risque de désaturation précoce (obèse,
parturiente)

Patients en détresse ventilatoire ?
Benumof Anesthesiology 1997
Heier, Anesthesiology, 2001
Hayes, Acta Anaesthesiol Scand 2001
Désaturation pendant l’apnée d’une ISR
42 patients
pO2 initiale : 67 mmHg ± 20
Préoxygénation : + 37 mmHg
pO2 post O2: 103 ± 63
mmHg
Peu de modifications : 36%
19% des patients: +50 mmHg
Benumof, Anesthesiology 1997
Mort, Crit Care Med 2005
Désaturation pendant l’apnée
de la succinylcholine
• 12 volontaires « sains »
• 50 % SpO2<95 %
• 33% SpO2<80 %
Heier, Anesthesiology, 2001
La vraie vie !
100
95
90
85
80
75
70
65
S13
S7
19
16
13
10
7
4
1
60
S1
Pré-oxygénation fausse assurance ?


Probablement, le patient à estomac plein
en situation d’urgence à une courbe de
désaturation rapide
Phénomène amplifié en situation
d’urgence vraie
Pré-oxygénation : fausse assurance



Ne pas attendre la désaturation pour ventiler
ACTIVEMENT au masque
Ne pas attendre la désaturation pour
interrompre la procédure d’intubation
La remonté de la SpO2 lors d’une oxygénation
correcte semble lente
Limiter la durée de la laryngoscopie !
Problématique de la réanimation

Incidence élevée de détresses respiratoires

Désaturations per-intubation fréquentes

Technique de VNI pour la préoxygénation ?
Préoxygénation:
VNI vs. classique
ns
*
**
ns
*
SpO2 %
100
C vs VNI :
*, p<0,05
**, p<0,01
SpO2
100
90
80
70
C
VNI
90
60
Avant prЋoxy Fin prЋoxy Pendant l'IOT
80
IOT + 5'
IOT + 30'
70
60
50
VNI
VS
SpO2 au cours de l’intubation
Baillard et al. AJRCCM 2006
Sellick, Lancet, 1961
Manœuvre de Sellick

Contre indications
– Vomissements
– Lésions du rachis cervical ?



Efficacité non établie
Diminue le risque de régurgitation
Peut interférer avec l’exposition glottique
Sellick, Lancet, 1961
Jackson, Anesthesiology, 1994
Tournadre, Anesthesiology, 1997
Hodgson, Anesthesiology, 2001
Hypnotique = Etomidate

0,3-0,5 mg/kg IV
–
–
–
–

Stabilité cardiovasculaire
Début d’action rapide
Durée d’action courte
Protection cérébrale
Contre indications = pas d’indication
– Asthme = Kétamine 2 mg/kg
– Etat de mal convulsif = Thiopental 5 mg/kg
– Enfant < 2 ans
Controverse…
Mower W, Ann Emerg Med 2008
Etomidate
et insuffisance surrénalienne





Inhibition réversible de la 11-ß-hydroxylase
Diminution du cortisol plasmatique
5 heures chez les sujets sains
> 24 heures en cas de sepsis
Etomidate en bolus comme cause indépendante à une
insuffisance surrénalienne chez des patients en
réanimation (OR = 12,21)
– Association avec la sévérité
– Utilisation vasopresseurs
Malerba et al. Intensive Care med 2005;31:388-392
Annane et al. Intensive Care Med 2005;31:325-326
Essai randomisé :
499 chocs septiques dont 96 ETOMIDATE
• Insuff. Surrénalienne :
60% ETO vs 43% nonETO : p=0.004
• Mortalité augmentée chez ETO vs nonETO : p=0.03
Sprung , NEJM 2008
Kétamine (Kétalar®)

Hypnotique d’action rapide (30-45 sec)

Durée d’action courte : 10-15 min

Effets analgésiques

Activation du système sympathique

Peu dépresseur respiratoire

N’est plus contrindiqué chez le traumatisé crânien

CI : psychiatrie, insuffisance coronarienne,
thyrotoxicose, insuffisance cardiaque

Dose d’induction : 1 à 3 mg/kg IV

Dose entretien : 1 à 3 mg/kg/h

En Ventilation spontanée : 0,1 à 0,2 mg/kg
Ketased
INDICATION D’INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE
SMUR
Equipement prêt à l’emploi et vérifié
Monitorage
Préoxygénation
RANDOMISATION
GROUPE « ETO »
GROUPE « KET »
Etomidate 0.3 mg/kg IV lente
puis Célocurine 1mg/kg IV direct
Kétamine 2 mg/kg IVlente
puis Célocurine 1mg/kg IVdirect
Manœuvre de Sellick
Intubation endotrachéale
Entretien de la sédation continue par Midazolam - Fentanyl ou Sufentanil
Mesure de la difficulté de l’intubation par l’IDS
PHASE OBSERVATIONNELLE HOSPITALIERE
SOFAmax fin J2
Résultats
Eligibles = 689 patients
Non inclus = 32 patients
Exclus = 6 patients
Refus d’exploitation des données = 1 patient
Analysables = 650 patients
DCD préhospitalier = 27 patients
Séjour en Réa ≤ fin J2 non DCD = 154 patients
ITTM = 469 patients
Etomidate
group
(N=234)
Ketamine
Group
(N=235)
Reasons for emergency
intubation, no. (%)
Comatose
Shock
Respiratory distress
Other
162 (69)
31 (13)
37 (16)
4 (2)
162 (69)
26 (11)
41 (17)
6 (3)
Final diagnosis, no. (%)
Trauma
Sepsis
Other
57 (24)
41 (18)
136 (58)
47 (20)
35 (15)
153 (65)
Patient’s pathology
Intubation assessment
IDS value, median (interquartile)
Rate of intubation difficulty, no.
(%)
Delta systolic blood pressure (mm
Hg), mean±SD
Delta SpO2 (%),mean±SD
Etomidate
Group
(N=234)
Ketamine
group
(N=235)
p
1 (0-3)
24 (10)
1 (0-3)
20 (9)
0.70
0.52
8 ± 36
10 ± 37
0.49
4 ± 10
4±8
0.85
Conditions d’intubation identiques
Outcome measures
All patients
SOFAmax, mean±SD
Mortality at 28 days, no. (%)
Sepsis or Trauma
SOFAmax, mean±SD
Mortality at 28 days, no. (%)
Sepsis
SOFAmax, mean±SD
Mortality at 28 days, no. (%)
Etomidate
(N=234)
Ketamine
(N=235)
p
10.3±3.7
81 (35)
9.6±3.9
72 (31)
0.054
0.36
Etomidate
(N=98)
Ketamine
(N=82)
p
11.0±3.8
32 (33)
10.3±3.6
26 (32)
0.23
0.89
Etomidate
(N=41)
Ketamine
(N=35)
p
12.4±3.8
17 (42)
10.8±4.5
12 (34)
0.10
0.52
Adrenal insufficiency
Cortisol
(µg/dL),
(interquartile)
baseline
30 min. after ACTH test
60 min. after ACTH test
Etomidate
group
(N=116)
Ketamine
group
(N=116)
p
16 (11-26)
18 (12-29)
19 (14-30)
25 (17-34)
33 (25-41)
38 (28-48)
<0.0001
<0.0001
<0.0001
93 (81)
49 (42)
<0.0001
107 (92)
68 (59)
<0.0001
median
Non responder to ACTH test, no.
(%)
Adrenal insufficiency, no. (%)
Courbes de survie en fonction du groupe
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0
5
10
15
20
tempssurvie
STRATA:
GROUPE=ETOM ID ATE
GROUPE=KETAM IN E
25
30
En pratique


Pas d’argument pour abandonner l’étomidate en MU
En médecin d’urgence :
– Sepsis : < 10% de l’activité en SMUR
– Urgences : 15 % de l’activité ?

Bénéfice de l’induction séquence rapide avec étomidate /
autres substances
– Risque hémodynamique
– Pas d’arguments scientifiques pour d’autres substances

Mais la kétamine peut être une alternative aussi efficace
que l’étomidate
– Etomidate vs. Propofol : Pas dans l’état de choc
– Etomidate + hydrocortisone vs. Etomidate ???
Thiopental (Nesdonal®)

Barbiturique de délai d’action (1min) et de durée
courte (10 à 15 min)

Flacon de 500 mg à diluer dans 20 cc (2,5%)

Effets dépresseurs cardiovasculaires importants

Anticonvulsivant

Diminue la CMRO2, la PIC et la PPC

CI formelles : hypovolémie, état de choc,
insuffisance cardiaque

Seule indication en urgence : EME

Dose d’induction : 4 à 6 mg/Kg

Dose d’entretien : 3 à 5 mg/kg/h
Propofol (Diprivan®)






Hypnotique d’action rapide et brève, dosedépendant, myorelaxant
Dépression respiratoire
Dépression cardiovasculaire, en particulier chez
l’hypovolémique et le sujet âgé
CI : TC, hypovolémie, I coronaire, chocs, HTA
sévère, grossesse, enfant < 3 ans, épilepsie
Agent non recommandé comme drogue
d’induction en médecine d’urgence
Entretien : 6 à 12 mg/kg/h
Curare = Succinylcholine

Action très rapide
– Délai d’action court : 60 sec
– Durée d’action courte : reprise ventilation si échec IOT

Stabilité cardiovasculaire
Effets Secondaires de la succinylcholine

Cardiovasculaires : arythmies souvent réversibles

Hyperkaliémie : facteurs prédisposants

Allergie (1/16000)

Hyperthermie, seulement si elle est associée à des agents
halogénés
Contre-Indications à l’ISR

Hyperkaliémie documentée ou fortement suspectée
(rhabdomyolyse)

ATCD allergie à la succinylcholine

Maladie neuromusculaire

Hémiplégie, paraplégie, tétraplégie

ATCD d ’hyperthermie maligne

Brûlés, polytraumatismes à distance de l’accident

Intoxication organophosphorés
Réanimation = CI à la succinylcholine ?

Risque d’hypoxémie majeur

Risque d’hyperkaliémie non évalué

Risque de troubles du rythme sur
pathologie neuro-musculaire:
--> Prudence pour la ré-intubation de
patients hospitalisés depuis longtemps
Place de l’ISR

Systématique de première intention
– Pour toute IOT hors ACR

En présence de facteurs prédictifs d ’ID :
– La place de cette séquence est mal définie en présence de
facteurs d ’intubation difficile
– ISR > Fibroscopie (Mandavia, 2000)

En présence de contre-indications la la succinylcholine :
– Rocuronium + sugammadex
– Propofol seul (non évalué)
– Etomidate + BZD (peu évalué)
– Vigile avec AL ?
Lee C et al, Anesthesiology 2009
Coût du Sugammadex
Poids réel (kg)
Antagonisation
immédiate (16 mg/kg)
Posologie (en mL)
Coût (en euros)
50
60
70
75
80
85
90
100
110
120
8
9,6
11,2
12
12,8
13,6
14,4
16
17,6
19,2
333
370
444
444
518
518
555
629
703
740
Safety in Out-of-hospital EM
n (%) [95% CI]
Side effects
Cardiovascular :
• Cardiac arrest
• Dysrhythmia
• Hypotension
• Collapse
Respiratory :
• Difficult intubation
• Oesophagal intubation
• Broncho/laryngospasm
• Hypoxemia
• Pulmonary aspiration
Allergy
Anesthesia and/or
continuous sedation
(n = 315)
69 (22%)
[17.6- 26.4]
38 (12%)
5 (2%)
6 (2%)
34 (10%)
3 (1%)
30 (10%)
17 (5%)
7 (2%)
6 (2%)
3 (1%)
3 (1%)
0 (0%)
Anesthesia for tracheal
intubation
(n = 163)
50 (31%)
[24.1 – 37.9]
25 (15%)
4 (2%)
4 (2%)
24 (15%)
2 (1%)
23 (14%)
15 (9%)
6 (4%)
5 (3%)
1 (1%)
3 (2%)
0 (0%)
Ricard-Hibon, Am J Emerg Med 2003, 21:461
Sédation du patient ventilé
Morphinique
Hypnotique
Relais
curares
Morphinique et hypnotique
Sufentanil et Fentanyl
Midazolam et Propofol
Kétamine proposée
Niveau de sédation
Désadapté
Adapté
Intubation
Relevage
Transport
Hôpital
Arrivée en milieu hospitalier
Intensité de stimulation
Concentration plasmatique
Laryngoscopie
Mise en condition
“stimulation”
Etomidate/celocurine
Hypnovel/fentanyl
Flux carotidien durant un effort de
toux
Dresser KB et al; Stroke 1976
Mattle HP et al; Neurology 1995
Papazian L et al; NEJM 2010
Dans le cadre de la prise en charge initiale et
notamment préhospitalière d’un patient présentant
un traumatisme crânien grave, les experts
proposent que l’indication d’une curarisation
associée à la sédation soit large (accord faible)
Afin d’éviter le frisson lors de l’induction d’une
hypothermie après anoxie cérébrale aigue, les
experts
recommandent
d’effectuer
une
curarisation
Chez le patient ventilé pour insuffisance
respiratoire aiguë, il est possible d'adjoindre une
curarisation lors de la phase initiale de la
sédation-analgésie (accord faible)
En cas de difficulté pour ventiler le patient en
insuffisance respiratoire aiguë, une curarisation
en continu est recommandée, sous réserve d’avoir
éliminé une complication de la ventilation
mécanique
Pour la maison
Attention à Sellick
Prévention de l’hypotension
Rocuronium (+ sugammadex) si CI à la
Célocurine, pourquoi pas en standard
après validation
Initiation de la sédation par bolus de
morphiniques
Conclusion

ISR : Technique de référence
Prévention de l’hypotension
Rocuronium (± sugammadex) si CI à la
Célocurine
Initiation de la sédation par bolus de
morphiniques