Intubation en réanimation
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Intubation en réanimation Antoine CHALLAN BELVAL Interne DES A/R Références… Intubation difficile Conférence d’experts Indications d’urgences… Indications d’urgences • Objectif: – Déterminer si l’intubation (vs autre moyens de prise en charge des VAS) améliore la survie, les risques de séquelles, les complications, la durée de séjour et les complications • Méthode: – 452 études randomisée contrôlées utilisant l’intubation en urgence relues par 2 auteurs – Pas de méta analyse car études trop hétérogènes Indications d’urgence • Résultats: – 3 essais randomisés / contrôlés… • 2 essais impliquant des patients en ACR non traumatique • 1 essai en pédiatrie • Conclusion: Intubation en réanimation… • Intubation en urgence – patient hypoxique – hémodynamique précaire – estomac plein en général – intubation trachéale à haut risque • Peu de données disponibles concernant cette pratique en réanimation. • 20 étudiants • Formation théorique et 20 IOT sur mannequins • Chaque étudiant évalué 20 à 30 fois • Séquence filmée et « relue » par un anesthésiste • Echec: désaturation ou 3 tentatives • Total de 472 IOT Aprentissage… • 80 % de succès après 35 IOT • 90% après 47 IOT… Complications… Période pré-intubation • Recherche de critères d’intubation difficile: • Critères de ventilation difficile: – – – – – – Age > 55 ans IMC > 26kg/m2 absence de dents Limitation de la protusion mandibulaire Ronflement Présence d’une barbe • Critères prédictifs d’une ventilation impossible: – Distance thyromentonnière < 6 cm et ronflement • Critéres d’intubation difficiles: • • • • • ATCD d’intubation difficile Ouverture de bouche < 35 mm Mallampati >2 Rétrognathie Absence d’extension possible du rachis cervical • Distance thyromentonnière inférieure à 65mm Pré-induction • Idéalement: Pré-induction Pas de réel bénéfice à faire un pré-oxygénation prolongée Apport de la VNI en préoxygénation Saturation moyenne Saturation min Agents anesthésique ? • Intubation difficile non prévue • En médecine d’urgence et en réanimation – Induction séquence rapide (B) – Etomidate et kétamine sont recommandés (D) – Le curare de choix est la succinylcholine (E) • Méta analyse rocuronium vs succinylcholine pour l’intubation en séquence rapide • Objectif principal: excellentes conditions d’intubation • Objectif secondaire: conditions acceptables Agents anesthésique ? Essai prospectif en simple aveugle, 65 réanimations en France, 655 patients Critère principal score SOFA dans les 3 premiers jours de réanimation Pas de différence en terme de SOFA, de mortalité ou de conditions d’intubation Plus d’ISA dans le groupe ÉTOMIDATE Etude rétrospective reprenant les patients de corticus (choc septiques) Utilisation d’Etomidate responsable d’une augmentation d’ISA et d’une augmentation de la mortalité à 28 jours Matériel… Matériel Que faire si intubation difficile ? Que faire si intubation difficile ? Conclusion Phase pré intubation: Présence de deux opérateurs Remplissage vasculaire (SSI 500 cc ou HEA 250 cc) en l’absence d’OAP Préparation de la sédation de longue durée Pré-oxygénation 3 min en VNI si detresse respiratoire Pendant l’intubation Induction séquence rapide: etomidate 0.2–0.3 mg/kg ou ketamine 1.5–3 mg/kg en association avec de la succinylcholine 1.5 mg/kg en l’absence de CI. Manœuvre de Sellick Post intubation Confirmation immédiate du bon emplacement de la sonde par capnographie Noradrenaline si PAd < 35 Début de la sédation Ventilation initiale protectrice (6 à 8 mL/kg de PPT) en 100% avec Pplat <30 cm/ H2O Conclusion • Complications sévère Conclusion • Complications intermédiaires Merci…
