Anesthesie Intubation 2017

ANESTHESIE ET INTUBATION
DU PATIENT TRAUMATISE GRAVE
Dr C. BERNET
Département d’Anesthésie Réanimation
Centre Hospitalier Lyon Sud
INTUBATION EN PREHOSPITALIER
Données épidémiologiques en France
 Fréquence IOT en pré-hospitalier : 10-26% (dont 50% pour ACR)
 Intubation difficile : 4 à 20%
 Echec IOT : 0,5%
 Complications :
 Inhalation : 1 à 70%
 Effets indésirables hémodynamiques, ventilatoires et neurologiques
Sédation et analgésie en structure d’urgence. Quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou analgésie pour l’intubation trachéale ?
Recommandations Formalisées d’experts SFAR SFMU 2012
Une procédure à risque
Etude observationnelle sur 1 an. 3605 interventions par le SMUR.
Evaluation des effets indésirables de la sédation/analgésie en préhospitalier.
Ricard-Hibon et al. Am J Emerg Med 2003.
 Etude prospective observationnelle
 Centre de traumatologie Niveau 1 en Floride
 Aout 2003 – Juin 2006
 1320 patients traumatisés +/- intubés lors de la PEC
 PEC préhospitalière par Paramedics (1 à 3 intubations/an)
RESULTATS
206 patients (15%) intubés en préhospitalier
♂ . 40ans. Traumatisme fermé. Score ISS à 40. Glasgow 4.
 Incidence échec intubation en préhospitalier : 31%
 Taux intubation oesophagienne : 40%
 Pas de différence de mortalité (p=0,11)
 Etude prospective observationnelle
 Hôpital Universitaire. Allemagne. Septembre 2000 – Août 2005
 PEC préhospitalière par médecins
 149 patients intubés en préhospitalier
 Bonne position de la sonde d’intubation vérifiée cliniquement
RESULTATS
 7% d’intubation œsophagienne
 Réintubation en 1 à 2 essais
 Laryngoscopie seule
 Score de Cormack 1 à 3
 Décès à 24h : 70% versus 10%
 Méta analyse.
 58 études sur l’intubation en pré-hospitalier.
 > 15000 patients
Faut il intuber en pré-hospitalier ?
at the right patient
Indications of prehospital anesthesia :
 Gold level rescuer
 Experienced team members
 Severe head trauma (GCS<9)
 Long transport time to hospital
 Fast deteriorating patients
 Good equipment including drugs and airway management tools
 Safe and appropriate environment
Curr Opin Anaesthesiol 2010 23 : 500-506
INTUBATION DU POLYTRAUMATISE
Une intubation difficile
 Antécédents ORL
 Critères anatomiques pré existants
Peu rentables
Levitan et al. Ann Emerg Med 2004
 Lésions traumatiques
 Traumatisme facial
 Traumatisme du rachis cervical
 Hémorragie oro-pharyngée
 Conditions / Environnement
Une intubation à risque
Réserve en oxygène diminuée
Estomac plein
Décompensation d’une défaillance d’organe
(Hémodynamique, respiratoire, neurologique)
Quelle technique ?
Quel patient ?
TECHNIQUE D’ANESTHESIE
INDUCTION EN SEQUENCE RAPIDE
Pré-oxygénation
Hypnotique d’action rapide + curare d’action rapide
Pression cricoïdienne
Pourquoi ?
 Contrôler rapidement les voies aériennes
 Faciliter l’intubation +++
 Réduire le risque d’inhalation
VOIES D’ABORD
 Voie veineuse périphérique en 1ère intention
 Cathéter intra-osseux
 Après 2 échecs de VVP
 Pharmacocinétique des drogues identiques à la voie intraveineuse
PRE-OXYGENATION
 Efficacité de la pré-oxygénation limitée chez le patient instable
Etude contrôlée non randomisée
42 patients instables
GDS avant et après 4 minutes de préoxygénation au masque >20L/min
Défaillance neurologique
Défaillance cardiogénique ou respiratoire
Mort et al. Crit Care Med 2005.
 Pas d’intérêt à augmenter la durée de pré-oxygénation
Etude contrôlée non randomisée
34 patients instables
GDS avant et après 4, 6 ou 8 minutes de préoxygénation au masque
Mort et al. Crit Care Med 2009.
=> En pratique : 3 à 5 min sous MHC avec FiO2 = 1
CHOIX DES AGENTS ANESTHESIQUES
Agent hypnotique idéal
 Délai d’action bref
 Durée d’action courte
 Bonnes conditions d’intubation
Peu d’effets secondaires
Curare idéal
 Délai d’action bref
 Durée d’action courte
Bonne conditions d’intubation
 Peu d’effets secondaires
Pillay et al. World J Surg 2016
CHOIX DE L’AGENT HYPNOTIQUE
 Effets hémodynamiques des hypnotiques
stim.
sympath
tonus
veineux
tonus
artériel
contract.
PAS
Agent
Baroréflexe
thiopental






propofol
 (R)



=

étomidate
0

0
0
0
0
kétamine
0





ETOMIDATE
ETOMIDATE
Délai d’action
30 s
Durée d’action
4-6 min
Posologie habituelle
0,3 à 0,4 mg/kg
Posologie dans état de choc
0,3 à 0,4 mg/kg
Effets indésirables
Insuffisance surrénalienne
(inhibition de la 11β hydroxylase)
Autres effets
ETOMIDATE ET INSUFFISANCE SURRENALIENNE
 Etude prospective randomisée contrôlée
 30 Patients traumatisés
 ISR. 2 groupes :
 E Etomidate
 FM Fentanyl Midazolam
Dosage cortisol
et test au synacthène 6h après IOT
ETOMIDATE ET INSUFFISANCE SURRENALIENNE
 Etude rétrospective.
 94 patients dont 35 reçoivent de l’étomidate
KETAMINE
KETAMINE
Délai d’action
<1 min
Durée d’action
5-15 min
Posologie habituelle
3-5 mg/kg
Posologie dans état de choc
2-3 mg/kg
Effets indésirables
Autres effets
Effets psychodysleptiques
Bronchodilatateur
Antalgique
KETAMINE ET
CRANIEN
:
Kétamine
etTRAUMATISME
traumatisme
crânien
LA CONTROVERSE
 Etudes anciennes (années 1970)
Kétamine responsable d’une augmentation de la CMRO2, du DSC et de la PIC
MAIS Petits effectifs, pathologie non traumatique, pas de ventilation
 Données récentes :
 Pas d’augmentation de la PIC si contrôle de la capnie et sédation adaptée
 Maintien de la pression de perfusion cérébrale lors de la sédation
 Propriétés neuroprotectrices
Himmelseher et al. Anesth Analg 2005
Sehler et al. Emerg Med Austr 2006
LA KETAMINE PEUT ETRE UTILISEE
CHEZ LE PATIENT TRAUMATISE CRANIEN
ETOMIDATE ET KETAMINE
ETOMIDATE
KETAMINE
Délai d’action
30 s
<1 min
Durée d’action
4-6 min
5-15 min
Posologie habituelle
0,3 à 0,4 mg/kg
3-5 mg/kg
Posologie dans état de
choc
0,3 à 0,4 mg/kg
2-3 mg/kg
Insuffisance surrénalienne
Effets psychodysleptiques
Effets indésirables
(inhibition de la 11β hydroxylase)
Autres effets
Bronchodilatateur
Antalgique
 Essai randomisé contrôlé
 655 patients aux urgences ou en réa
 20% de patients traumatisés
 Etude rétrospective sur 4 ans (Janvier 2011- Décembre 2014)
 968 patients traumatisés
 Induction avec étomidate (0,3mg/kg) ou kétamine (1 à 2mg/kg)
CHOIX DU CURARE
SUCCINYLCHOLINE
(Célocurine®)
ROCURONIUM
(Esméron®)
Curare dépolarisant
Curare non dépolarisant
Délai d’action
1 min
1 à 2 min
Durée d’action
5 à 10 min
30 à 40 min
Dose pour
intubation
1mg/kg
1,2 mg/kg
Antagoniste
0
Sugammadex (16mg/kg)
(Bridion®)
Contre -indication
Hyperkaliémie
Classe
SUCCINYLCHOLINE VERSUS ROCURONIUM
 Pas de différence sur les épisodes de désaturation et les conditions d’intubation
MAIS intubation plus rapide avec la succinylcholine
Marsch et al. Crit Care 2011
 Intubation plus rapide et dans de meilleures conditions avec la succinycholine
Sluga et al. Anesth Analg 2005
Problème de la posologie de rocuronium (0,6mg/kg)

2015
Pas de différence sur les conditions d’intubation si rocuronium à 1,2mg/kg
Durée d’action plus courte de la succinylcholine
PRESSION CRICOIDIENNE = MANŒUVRE DE SELLICK
 1ère description en 1961
Sellick BA. Lancet 1961.
 Eviter le reflux du contenu gastrique
vers les voies aériennes supérieures
 Avantage théorique
évaluation clinique
mais
faible
Turgeon AF et al. Anesthesiology 2005.
Ellis DY et al. Ann Emerg Med. 2007.
 Difficultés d’intubation ?
NON mais + de traumatismes des voies aériennes
Caruana et al. Emerg Med J 2016
MANŒUVRE DE SELLICK ET TRAUMATISME CERVICAL
 Risque d’induire le déplacement d’une lésion instable
 Réalisation d’une pression égale et opposée au moyen d’une 2ème main placée
sous le rachis cervical pour éviter tout déplacement
Hartley M. Anaesthesia 1993
 Maintien de la partie postérieure de la minerve rigide
Criswell JC. Anaesthesia 1991
2015
Données insuffisantes à l’heure actuelle
LE MATERIEL D’INTUBATION
 Intubation difficile
 Mandrin long béquillé
Résoud 80% des intubations difficiles
 Masque laryngé d’intubation fastrach®
 Vidéolaryngoscopes
Peu évalués dans le cadre de l’urgence
 Abord trachéal direct (Intubation rétrograde ou cricothyroidotomie)
 Ventilation
 Capnographe +++
Bonne position de la sonde d’IOT
Mise en place d’algorithme
selon matériel disponible
INDUCTION EN SEQUENCE RAPIDE
Sédation et analgésie en structure d’urgence. Quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou analgésie pour l’intubation trachéale ?
Recommandations Formalisées d’experts SFAR SFMU 2012
INDICATIONS DE L’INTUBATION
IOT non systématique
Etude rétrospective sur registre allemand.
600 patients intubés en pré-hospitalier vs 600 non intubés.
Patient Glasgow 13. Max AIS < 3. Pas de transfusion pré-hospitalière.
1. CHOC HEMORRAGIQUE
 Physiopathologie
CHOC HEMORRAGIQUE
 Effets des agents anesthésiques
Vatner. NEJM. 1975
CHOC HEMORRAGIQUE
 Effets de la ventilation sur l’hémodynamique
24 cochons anesthésiés
Choc hémorragique
Ventilation avec PEEP variable
Impact de la PEEP
Baisse du retour veineux
CHOC HEMORRAGIQUE
Impact de la ventilation
Baisse du retour veineux
Importance de la PEEP +++
CHOC HEMORRAGIQUE
 Cohorte rétrospective sur 2 ans (2012-2014)
 552 patients traumatisés
 ≥ 6CGR sur les 24 premières heures
RESULTATS
 Durée de prise en charge sur place identique entre les 2 groupes
 Pas de données sur l’anesthésie et la ventilation
2. TRAUMATISME CRANIEN
 Hypoxémie = un des principaux facteurs aggravants du TC
Both Hypoxemia and extreme hyperoxemia may be detrimental in patients with severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2009
 Hypercapnie => ↑ du DSC et ↑ HTIC
Early ventilation in traumatic brain injury. Resuscitation 2008.
Impact de la ventilation
sur le pronostic des patients traumatisés crâniens graves
MAIS
des données contradictoires sur l’intubation précoce
INTUBATION ET TRAUMATISME CRANIEN
MAIS taux échec IOT élevé (jusqu’à 40%)
INTUBATION ET TRAUMATISME CRANIEN
Dans 59% des cas, EtCO2 < 25mmHg
Conclusion: Inadvertent hyperventilation is common following paramedic RSI, despite
ETCO2monitoring and target parameters.
Etude rétrospective
890 patients traumatisés crâniens intubés / 2914 non intubés
survie
décès
INTUBATION ET TRAUMATISME CRANIEN
300 TC
IOT par paramedics
vs IOT à l’hopital
Echec IOT : 3%
INTUBATION ET TRAUMATISME CRANIEN
Intubation trachéale précoce diminue la mortalité 50% à 23% chez le patient
traumatisé crânien isolé sévère.
Winchell RJ. Arch Surg 1997
Prévention de la morbidité en cas de traumatisme crânien
Contrôle des ACSOS
2016
 Mains expérimentées
 EtCO2 entre 30 et 35mmHg
3. TRAUMATISME THORACIQUE
TRAUMATISME THORACIQUE
 INTUBATION UNIQUEMENT SI
 Hypoxie persistante (SpO2 ≤ 90%) malgré apport d’oxygène
 Oxygénation et épuration du CO2
 Effets de la ventilation mécanique
Ventilation en Pression Positive
Risque d’aggravation d’un pneumothorax
Patient hypotendu après l’intubation
Penser à un pneumothorax compressif
4. TRAUMATISME MAXILLO-FACIAL
Quelle prise en charge des voies aériennes supérieures ?
ENTRETIEN DE LA SEDATION
ET ANALGESIE
 Sédation :
- Chez le patient en état de choc :
Kétamine (15 µg/kg/min) ou Midazolam à faible posologie (0,1 mg/kg/h)
- Chez le patient hémodynamiquement stable
Midazolam ou propofol (1 à 5 mg/kg/h)
 Analgésie par morphinomimétiques
-
Pas d’effet hémodynamique
En continu ou en bolus
Sufentanyl (0,15 à 0,6 µg/kg/h) ou Fentanyl (1 à 5 mg/kg/h)
Rarement rémifentanil
 Curarisation
-
Curare d’action prolongée
Eviter les agents les plus histaminolibérateurs
Cisatracurium, vécuronium, rocuronium
Recommandations Formalisées d’experts 2010. Sédation et analgésie en structure d’urgence.
Quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou d’une analgésie chez le patient en état de choc ?
CONCLUSION
 Intubation en pré-hospitalier = procédure à risque
 Equipe expérimentée
Intubation difficile
 Induction en séquence rapide
Choix des drogues d’induction
 Indication de l’intubation
Traumatisme crânien grave, détresse respiratoire aigue du traumatisme thoracique
 Connaitre et anticiper les effets secondaires
Merci pour votre attention