TROUBLES DU RYTHME

ANTIARYTHMIQUES ET DIGITALIQUES
Anne-Sophie GLOUZMANN
Pharmacien assistant
Hôpital Européen Georges Pompidou
[email protected]
PHYSIOLOGIE CARDIAQUE (1)
 Cœur = pompe chargée d’apporter à l’ensemble de
l’organisme les nutriments et l’oxygène dont il a besoin
 Contractions cardiaques 60 à 80 fois par minute chez un
sujet au repos
 Contractions cardiaques = activité automatique, induite par
des décharges électriques régulières, générées par le tissu
de conduction
PHYSIOLOGIE CARDIAQUE (2)
 Pompe cardiaque efficace si les contractions se font
régulièrement et selon une séquence chronologique bien
déterminée
 Accélération physiologique du rythme cardiaque en cas
d’activité physique
TROUBLES DU RYTHME
 Arythmie cardiaque si fréquence anormale et sans rapport
avec l’activité physique
 Bradycardie (FC<60 battements/minute)
Tachycardie (FC>100 battements/minute)
 Signes cliniques peu spécifiques: palpitations
(tachycardie), syncopes (bradycardie), vertiges,
essoufflement, sensation de pause
 Conséquences
Thromboses, insuffisance cardiaque
TROUBLES DU RYTHME
Torsade de pointe
 Forme particulière de tachycardie ventriculaire
 Facteurs favorisants: hypokaliémie+++
 Exemples de médicaments favorisant torsades de pointe:
Cordarone
Prépulsid
Erythrocine voie IV
Phénothiazines
TROUBLES DU RYTHME
Diagnostic
 Pouls, auscultation cardiaque
 ECG: évaluation instantanée du rythme cardiaque
 Holter: enregistrement du rythme cardiaque sur 24 heures
ANTIARYTHMIQUES
Classification de Vaughan-Williams
 Classe Ia: Hydroquinidine (Sérécor)
 Classe Ib: Lidocaïne (Xylocard)
 Classe Ic: Flécaïnide (Flécaïne)
 Classe II: Béta-bloquants (sauf Sotalex)
 Classe III: Amiodarone (Cordarone, Sotalex)
 Classe IV: Inhibiteurs calciques à action cardiaque
Isoptine (Vérapamil)
Tildiem (Diltiazem)
ANTIARYTHMIQUES
Principes (1)
 Identification initiale précise du trouble rythmique
 Elimination d’une pathologie sous-jacente
 Association d’antiarythmiques de même classe
déconseillée
 Association d’antiarythmiques sur prescription spécialisée,
avec surveillance renforcée
ANTIARYTHMIQUES
Principes (2)
 Interactions médicamenteuses avec les médicaments
donnant des torsades de pointe
 Interactions médicamenteuses avec les médicaments
hypokaliémiants
Laxatifs stimulants
Diurétiques hypokaliémiants
Amphotéricine B
SURVEILLANCE INFIRMIERE
 Antiarythmiques: médicaments à marge thérapeutique
étroite
 Attention: béta-bloquants et inhibiteurs calciques à action
cardiaque possèdent également des propriétés antiarythmiques++
 Ionogramme, fréquence cardiaque (pouls, scope), TA
CONSEILS AU PATIENT
 Limiter la consommation d’excitants (café, thé)
 Arrêt du tabac conseillé ++
 Activité physique possible: sports d’endurance++
 Ne pas arrêter brutalement le traitement
HYDROQUINIDINE
 Sérécorgélules 300mg à libération prolongée
 Intolérance digestive (nausées, vomissements, diarrhées)
 Signes de surdosage: troubles neuro-sensoriels, cardiovasculaires, respiratoires, digestifs
 Dosage plasmatique possible
LIDOCAINE
 Xylocard 2% IV, seringues 100mg/5ml
Xylocard 5% perfusion, flacons 1000mg/20ml
 Prévention et traitement des troubles du rythme
ventriculaire: phase aiguë IDM, chirurgie, explorations
cardiaques intra-cavitaires, traitement par digoxine
 Bolus puis perfusion
 Milieu hospitalier sous ECG continu
FLECAINIDE
 Flécaïne comprimés 100mg
Flécaïne LP gélules 50mg, 100mg, 150mg, 200mg
Flécaïne  ampoules injectables 40mg/4ml
 Intolérance digestive
 Signes de surdosage: troubles neuro-sensoriels et cardiovasculaires
 Troubles du rythme ventriculaires
BETA-BLOQUANTS
Pharmacologie (1)
 Inhibiteurs des récepteurs 2 de l’adrénaline et de la
noradrénaline, au niveau du cœur, des vaisseaux, des
bronches et de la synthèse des glucides
 Effet inotrope négatif: diminution de la contractilité
myocardique
 Effet chronotrope négatif: diminution de la fréquence
cardiaque
 Effet dromotrope négatif: ralentissement de la conduction
BETA-BLOQUANTS
Pharmacologie (2)
 Vasoconstriction
 Bronchoconstriction
 Hypoglycémie
 Passage de la BHE
BETA-BLOQUANTS
Effets indésirables




Insuffisance cardiaque, bradycardie, BAV, hypotension
Syndrome de Raynaud
Asthme
Hypoglycémie + masquage des signes d’hypoglycémie
chez les diabétiques
 Insomnie, cauchemars
 Asthénie
 Impuissance
BETA-BLOQUANTS
Contre-indications






Insuffisance cardiaque (CI relative)
Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré non appareillé
Bradycardie (FC < 45 battements/min)
Syndrome de Raynaud
Asthme
Association à la floctafénine
 Ne jamais arrêter brutalement un traitement par betabloquant +++
INHIBITEURS CALCIQUES
Pharmacologie
 Inhibiteurs des canaux calciques lents
 Effet inotrope négatif: diminution de la contractilité
myocardique
 Effet chronotrope négatif: diminution de la fréquence
cardiaque
 Effet dromotrope négatif: ralentissement de la conduction
INHIBITEURS CALCIQUES
Effets indésirables
 Oedèmes
 Bradycardie
 Bloc auriculo-ventriculaire
 Hypotension
INHIBITEURS CALCIQUES
Contre-indications




BAV de haut degré non appareillé
Dysfonctionnement sinusal
Insuffisance ventriculaire gauche
Hypotension artérielle sévère
 Grossesse et allaitement
 Association au dantrolène par voie IV
AMIODARONE (1)
 Cordarone comprimés 200mg
Cordarone ampoules injectables 150mg/3ml (perfusion)
 1/2 vie très longue  accumulation et effet rémanent
 Antarythmique puissant
 Indications larges
AMIODARONE (2)
 Effets indésirables:
Forte teneur en iode des comprimés  hypothyroïdies ou
hyperthyroïdies
Dépôts cornéens
Photosensiblisation +++
Pneumopathie interstitielle
Torsades de pointe
AMIODARONE (3)
 Intéractions médicamenteuses
Médicaments hypokaliémiants et favorisant des torsades de
pointe
AVK
Contre-indication avec le sotalol
 Surveillance
Fond d’œil, TSH, radiographie pulmonaire, peau
INSUFFISANCE CARDIAQUE
 Incapacité du cœur à assurer le débit sanguin nécessaire
aux besoins métaboliques et fonctionnels des organes
 4 stades
Classe I: dyspnée pour des efforts importants habituels
Classe II: dyspnée pour des efforts importants inhabituels
Classe III: dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie
courante
Classe IV: dyspnée permanente de repos
DIGOXINE
Mécanisme d’action
 Inhibition de la Na+/K+ ATPase  Accumulation de Na+
dans la cellule Accumulation de Ca++ dans la cellule par
échange avec le Na+
 Effet inotrope positif: augmentation de la contractilité
myocardique
 Effet chronotrope négatif: diminution de la fréquence
cardiaque
 Effet dromotrope négatif: ralentissement de la conduction
DIGOXINE
Propriétés
 Cardiotonique: amélioration de la qualité de la contraction
myocardique
 « Règle des 3R »  renforce, régularise, ralentit la
contraction myocardique
DIGOXINE
Présentations
 Digoxine nativelle comprimés 250µg
 Hémigoxine nativelle comprimés 125µg
 Digoxine nativelle solution buvable 5µg/0.1/ml
 Solution injectable IV adulte 500µg/2ml
DIGOXINE
Indications
 Troubles du rythme supra-ventriculaires: ralentissement ou
réduction de la fibrillation auriculaire ou du flutter
auriculaire
 Insuffisance cardiaque à bas débit (généralement en
association aux diurétiques), en particulier lorsqu’il existe
une fibrillation auriculaire
DIGOXINE
Contre-indications
 BAV 2ème et 3ème degrés, non appareillés
 Troubles du rythme ventriculaires
 Syndrome de Wolff-Parkinson-White (crises de
tachycardie dues à une anomaie congénitale)
 Cardiomyopathie obstructive
 Choc électrique récent
DIGOXINE
Précautions d’emploi
 Arrêt conseillé avant un choc électrique
 Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale
 Adaptation de la posologie en cas d’hypothyroïdie
DIGOXINE
Interactions médicamenteuses (1)
 Contre-indications:
Sels de calcium par voie IV
Sultopride
 Associations déconseillées
Midodrine
 Précautions d’emploi (1)
Médicaments diminuant l’absorption digestive (charbon,
topiques gastro-intetsinaux, sucralfate, colestyramine)
DIGOXINE
Interactions médicamenteuses (2)
 Précautions d’emploi (2)
Antiarythmiques (amiodarone, dérivés de la quinidine,
vérapamil)
Médicaments hypokaliémiants
Sels de calcium per os
Itraconazole
Macrolides (érythromycine, clarythromycine )
Sulfasalazine
DIGOXINE
surdosage
 Signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées,
anorexie)
 Signes cardiaques avec perturbation de l’ECG
potentiellement mortels++
 Signes neurologiques: céphalées, vertiges, halo jaune+++
 Traitement symptomatique, Digidot
DIGOXINE
Surveillance infirmière
 Médicament à marge thérapeutique étroite
 ECG
 Kaliémie +++
 Dosages plasmatiques
 Signes cliniques de surdosage
DIGOXINE
Conseils au patient
 Eviter l’automédication
 Connaître les signes de surdosage à la digoxine
 Surveillance biologique et clinique régulière