Régulation glycémique stricte chez le malade de réanimation
publicité
Régulation glycémique stricte chez le malade de réanimation médicale Pourquoi il faut l’appliquer chez tous les patients ! A.Gros et V. Leray, DESC réanimation médicale Grenoble, mai 2006 PLAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Physiopathologie Toxicité induite par l’hyperglycémie EBM Rôle propre de l’insuline? Régulation stricte de la glycémie? Les hypoglycémies? Conclusion Physiopathologie de l’hyperglycémie en réanimation Altération phosphorylation récepteur insuline SEPSIS-STRESS 50 % récepteurs hormones de contre régulation Catécholamines Corticoides Glucagon GH INSULINORESISTANCE néoglucogénèse glycogénèse INSULINOPENIE GLUT 4 cytokines IL-1, IL-6, TNF HYPERGLYCEMIE Toxicité induite par l’hyperglycémie chez le patient agressé Majoration des complications infectieuses Modification des fonctions immunitaires cellulaires et humérales: Inactivation du complément Augmentation des infections à C. Albicans (prot CR3-like) Augmentation des cytokines pro-inflammatoires Inactivation des immunoglobulines par glycosylation Diminution des fonctions de chimiotactisme, de phagocytose, et de bactéricidie des PNN Hostetter J Infect Dis 1990 Black. J Trauma 1990 Nielsen Diabetes 1989 % Phagocytose 100 * 80 3,3-6,1 mmol/l 60 Normoglycémie 40 Hyperglycémie 13-16 mmol/l 20 0 J1 J3 Weekers. Endocrinology. 2003 Augmentation du stress oxydatif STRESS- SEPSIS DMV péroxynitrite Brownlee Nature 2001 Complexe I Augmentation de 89% de l’activité du complexe I de la chaîne respiratoire (groupe insulinothérapie intensive) Complexe IV Augmentation de 40% de l’activité du complexe IV (groupe insulinothérapie intensive) Conventionnel Intensive Vanhorebeek Lancet 2005 Études cliniques Étude randomisée, contrôlée, monocentrique, prospective, de février 2000 à janvier 2001 N = 1548 Réa chirurgicale N = 787 Traitement conventionnel N = 765 Traitement intensif 10mmol/l < Glycémie < 11mmol/l 4.4mmol/l < Glycémie < 6.1mmol/l Van den Berghe, NEJM 2001 Van den Berghe, NEJM 2001 Van den Berghe, NEJM 2001 Critères secondaires Van den Berghe, NEJM 2001 Critères secondaires Van den Berghe, NEJM 2001 Bénéfice du contrôle glycémique strict par insulinothérapie chez les patients de réanimation chirurgicale Diminution de: • 42% mortalité intra-hospitalière • 46% septicémie (SCN) • 41% IRA nécessitant une hémofiltration • 44% polyneuropathies de réanimation • 50% nombre moyen de transfusion PGR • But: évaluer l’effet du contrôle strict de la glycémie sur le pronostic des patients de réanimation médicale • Etude: prospective, monocentrique, randomisée en ouvert • Inclusion: 1200 patients hospitalisés en réanimation médicale de 2002 à 2005, pour une durée de séjour supposée de 3 jours au moins 767 patients (64%) ayant finalement séjourné plus de 3j Février 2006 • Méthode: randomisation à l’entrée Traitement intensif (TI): glycémie [4.4-6.1mmol/l] Traitement conventionnel (TC): glycémie [10-11mmol/l] • Critère de jugement principal: Mortalité hospitalière • Analyse en intention de traiter • Analyse post-hoc des patients hospitalisés pendant au moins trois jours Mortalité: 40% (TI) vs 37% (TC) (p>0.05) Mortalité: 43% (TI) vs 52.5% (TC) (p=0.009) Tous les patients OR=1.21 (1.02-1.44) Patients hospitalisés 3j OR=1.43 (1.16-1.75) OR=1.15 (1.01-1.32) OR=1.34 (1.12-1.61) OR=1.16 (1.00-1.16) OR=1.58 (1.28-1.95) Conclusion des deux études • Insulinothérapie avec objectif glycémique strict Amélioration du pronostic des patients - de réanimation chirurgicale - de réanimation médicale hospitalisés plus de 3j Diminution de l’incidence de l’insuffisance rénale, de la durée de ventilation mécanique, des polyneuropathies, de la durée de séjour en réanimation et à l’hôpital Augmentation du nombre d’hypoglycémies mais pas d’augmentation des accidents graves liés à celles-ci Limites des deux études • Méthodologiques: – Études monocentriques, sans double aveugle – Dans la 1ère étude: arrêt précoce après analyse intermédiaire majorité de patients de chirurgie cardiaque mortalité élevé dans le groupe TC (APACHE II faible) – Dans la 2éme étude: Prédiction difficile de la population cible • Risque majoré d’ hypoglycémie • Quid de la mortalité quand glycémie (6.5-10)? • Rôle de l’insuline dans le bénéfice sur la mortalité? Rôle de l’insuline Prévention de la dysfonction endothéliale Insulinothérapie intensive Traitement conventionnel Langouche J.Clin.Invest 2005 Propriétés anti-inflammatoires • Inhibiteur de la glycogène synthase kinase 3ß (GSK3), régulatrice du métabolisme du glucose Cross DA, Nature 1995 • GSK3: participation aux processus cellulaires et à la réponse inflammatoire – Réduction des dysfonctions d’organes associées à l’inflammation systémique – Prévention de l’activation du NF-ĸB Dugo L, Crit Care Med 2005 • Étude randomisée prospective, contrôlée • Groupe de 4 à 8 rats recevant LPS et PTG • Administration selon groupe: +/-insuline +/- glucose +/- inhibiteur GSK3 +/- avant ou après administration de LPS + PTG Dugo L, 2006 Apport d’insuline ou contrôle glycémique responsable du bénéfice? 4,4-6,1mmol/L ∆ HI/NG NI/NG P<0,03 - ● NI/HG х HI/HG NS 14-19,3 mmol/L Ellger Diabetes 2006 Apport d’insuline ou contrôle glycémique? Van den Berghe, 2003 Apport d’insuline ou contrôle glycémique? Van den Berghe, 2003 Quelle fourchette d’objectif glycémique? Contrôle glycémique strict! Van den Berghe, 2003 Contrôle glycémique strict ! • Hyperglycémie: risque de décès intra-hospitalier augmenté chez – Les patients atteints d’IDM Méta-analyse sur 15 études: RR=3.9 (2.9-5.4) de décès quand glycémie > 6.1 mmol/l chez les non diabétiques Capes SE, Lancet 2000 – Les patients atteints d’AVC Étude rétrospective chez 656 patients: HR=1.87 de décès à J30 (p<0.05) quand glycémie > 7.15 mmol/l à l’admission Williams LS, Neurology 2002 – Les traumatisés Étude rétrospective chez 738 patients: glycémie > 7.4 mmol/l est un facteur indépendant d’augmentation des infections et de la mortalité Yendamuri, Journal of Trauma 2003 Quid hypoglycémies? Les hypoglycémies • • • • • Sont plus fréquentes dans le groupe TI Ne sont pas plus profondes que dans le groupe TC N’entraînent pas d’évènements graves Sont généralement transitoires et faciles à traiter Sont évitables: – – – – – Mise en place protocole standardisé Formation du personnel Adaptation à la nutrition Identification des patients à risque Avenir: contrôle glycémique continu Plank. Diabetes Care 2006 Vriesendorp CCM 2006 glycémie > 6,1 mmol/l = DANGER Conclusion • Physiopathologie en faveur du contrôle glycémique • EBM plaide pour un contrôle STRICT • Bénéfice attribuable principalement à l’obtention d’une normoglycémie • Rôle propre de l’insuline • Effet bénéfique semble retardé en faveur d’un début de la thérapeutique dès l’admission • Chez TOUS les patients de réanimation • Faux problème: hypoglycémie
