Entorse et luxation de genou

Entorse et luxation
de genou
Epidémiologie




Incidence : en forte augmentation
Terrain : adolescent - adulte jeune
sexe masculin (sex ratio = 1/4)
Facteurs favorisants :
• sports à pivots (80%) : sans contact : ski +++
avec contact : football
+++
• AVP : lésions ligamentaires complexes
Entorse bénigne du LLI reste la plus fréquente
Rappels
anatomiques
Articulation portante non congruente
Stabilité  appareil capsulo-ligamentaire + ménisque
Pivot central :
 LCA : frein à la translation tibiale antérieure
pas de cicatrisation spontanée (vascularisation
précaire)
 LCP : frein à la translation tibiale postérieure
Rappels anatomiques
Plan capsulo-ligamentaire interne



LLI
PAPI (+ménisque interne)
Stabilité interne, frein à la rotation externe
Plan capsulo-ligamentaire externe



LLE
PAPE
Stabilité externe, frein à la rotation interne
Coques condyliennes = renforcement capulaire
postérieur
Physiopathologie : mécanismes
lésionnels
plans ligamentaires périphériques

Entorse du LLI :
•

Traumatisme en valgus,
genou à 30° flexion
Entorse du LLE :
•
•
Traumatisme en varus,
genou à 30° flexion
Toujours rechercher une
lésion
associée du pivot central
Physiopathologie : mécanismes
lésionnels
du pivot central
Lésion du pivot = entorse grave
LCA isolé :
• hyper-extension active non
appuyée
• rotation interne isolée (ski)
Physiopathologie : mécanismes lésionnels
du pivot central
Lésions complexes associées au LCA
Torsion en valgus-flexion-RE (sportpivot)
séquence lésionnelle :




PAPI (ménisque interne) et LLI
Triade antéro-interne (PAPI-LLI-LCA)
Pentade interne (PAPI-LLI-LCA-LCPcoques condyliennes)
Luxation du genou
Physiopathologie : mécanismes lésionnels
du pivot central
Lésions complexes associées au
LCA
Torsion en varus-flexion-RI (sportpivot)
séquence lésionnelle :



LCA
Triade antéro-externe (LCA-LLEPAPE)
Pentade externe (LCA-LLE-PAPELCPcoques condyliennes)
Physiopathologie : mécanismes lésionnels
du pivot central

Lésions isolées du LCP
Choc direct antéro-postérieur

Lésions complexes associées au LCP
Choc direct antéro-postérieur de haute
énergie
Hyper-extension passive appuyée
Séquence lésionnelle : LCP-coques post.
Triade postéroexterne
Triade postérointerne
Pentade, luxation
Diagnostic positif : interrogatoire
Circonstances de l’accident (sport à pivot
+++)
Notion de traumatisme
Signes fonctionnels
• Craquements audibles
• Douleurs vives localisées
• Impotence fonctionnelle
• Sensation d’instabilité
Age et activité professionnelle
Niveau sportif et motivation
Diagnostic positif : inspection
Examen bilatéral et comparatif ± sous
AG
Flessum antalgique
Epanchement articulaire
Avalement de la TTA
Ecchymose
Diagnostic positif : palpation
Insertions et trajets des ligaments
périphériques
Mobilité articulaire
Recherche des signes de gravité
 Choc rotulien = hémarthrose
 Mouvements anormaux
 Laxité frontale
 Mouvements de tiroir
 Ressaut rotatoire
Diagnostic positif : palpation
laxité frontale
Laxité frontale en valgus :
 à 30° de flexion  lésion isolée du LLI
 Persistante en extension  lésions LLI-PAPI-LCP
Laxité frontale en varus :
 à 30° de flexion  lésion isolée du LLE
 Persistante en extension  lésions LLE-PAPE-LCP
Diagnostic positif : palpation
mouvements de tiroir
Tiroir antérieur à 10° de flexion = test de
Lachman
 Translation antérieure du tibia
 Arrêt mou  rupture du LCA
Tiroir antérieur direct à 60° de flexion ± RE et RI
 LCA et plan capsulo-ligamentaire périphérique
Tiroir postérieur à 60° de flexion
 Sub-luxation postérieure  rupture du LCP
Bilan des lésions associées
Lésions méniscales :
• fréquente avec le LCA
• facteur d’instabilité
Lésions osseuses
Lésions cutanées
Lésions vasculaires :
• Luxation +++
• Artère poplité  artério
systématique
Bilan d’imagerie
Radiographies standards :
Genou : face + profil ± 3/4
Normaux ou signes indirects
Radiographies dynamiques
Bilan d’imagerie
IRM +++ :
diagnostic positif
bilan des lésions
associées
Arthroscopie : seule indication en urgence = blocage aigu en
extension, toujours associée à un geste thérapeutique
Evolution
Evolution favorable
 pour les entorses périphériques
délais de cicatrisation ligamentaire : 6 semaines

LCA isolé non traité : > 80% pas gênés dans la vie
quotidienne
< 20% avec activité sportive normale
Complications secondaires
 Syndrome algo-dystrophique
 Douleurs résiduelles
 Raideur du genou
Evolution : complications tardives
Laxité ligamentaire chronique = atteinte du pivot central
 entorses à répétition
 hydarthrose chronique
 douleurs résiduelles
Syndrome méniscal secondaire
 MI des lésions du LCA (prudence dans l’indication de
méniscestomie)
Arthrose fémoro-tibiale
Traitement
Les moyens thérapeutiques



Traitement fonctionnel
Traitement orthopédique
Traitement chirurgical
Les indications thérapeutiques
Traitement fonctionnel
Rééducation pluriquotidienne : précoce et




prolongée
Amplitudes articulaires : 3 semaines
Proprioceptive et musculaire : 3 semaines
Reprise de l’appui dès sédation des douleurs
Reprise des activités sportives (sport dans l’axe puis
sports pivots) à 3 mois, compétition à 6 mois
Mesures associées :



CMI, arrêt de travail
paire de cannes anglaises
AINS, antalgiques
Traitement orthopédique
Immobilisation plâtrée : genouillère plâtrée
postérieure ou Attelle amovible type Zimmer
 Durée : fonction des lésions
 Rééducation isométrique débutée sous plâtre
 Puis récupération des amplitudes articulaires
 Entretien de la force musculaire
 Rééducation proprioceptive
Traitement chirurgical
A distance du traumatisme initial après une rééducation
appropriée Traitement chirurgical à froid
Traitement chirurgical à chaud exceptionnel (massif des
épines)
LCA : plastie de substitution par un transplant
LCP : plastie de substitution à froid
LLE : suture ou plastie ligamentaire
Plastie de substitution par un transplant
Indications thérapeutiques
Traitement
fonctionnel
Traitement
orthopédique
Traitement
chirurgical
• Lésion du LCA : > 40 ans, sportif occasionnel
asymptomatique, non motivé par la chirurgie
• Lésion isolée du LCP
• Entorse du LLI
– Entorse bénigne : attelle amovible 3 semaines
– Entorse grave : attelle amovible 6 semaines
• Entorse grave du LLE
• Lésion du LCA : < 40 ans, sportif haut niveau
asymptomatique, motivé par la chirurgie
• Entorses graves avec lésions périphériques
étendues (triades, pentades) : avec laxité persistante
et instabilité à la marche