orthèse fonctionnelle de genou VTec

FORMULAIRE DE COMMANDE V-TEC
(Moulage Nécessaire)
INFORMATION DU PATIENT
Nom de Famille: Âge:
Prénom:
Sexe: Poids:
Grandeur:
Occupation: Activités Physiques:
LE DIAGNOSTIQUE
Jambe: Droite
Instabilité genou: Gauche
LCA LLI (Modèle Lca) OA médial (Condition de varus)
LCP
LLE (Modèle Lca)
OA latéral (Condition de valgus)
Date et type d’intervention chirurgicale (si applicable):
Patient moulé par: Téléphone:
LE DÉCOUPE DE L’ORTHÈSE
LCA
LCP
utiliser CE DESSIN pour indiquer des instructions spéciales
Découpe cuisse
Renforcit cuisse
Découpe tibia
Renforcit tibia
OA médial
(Condition de varus)
OA latéral
(Condition de valgus)
LA LONGUEUR DE L’ORTHÈSE
Cuisse:
7” 8” Courroie LCP
Tibia: 6” 7”
8”
Coquille tibia:
Coquille antérieure
Coquille postérieure
LINER
Evazote
Anti-migration en néoprène
Arrêt d’extension:
º
Arrêt de flexion:
(*Si aucune indication, l’articulation sera fixée à 0º d’extension)
Notes:
OPTIONS DE COULEUR: Couleur #:
º
1. Noir 2. Bleu Marine 3. Beige 4. Rouge 5. Blanc 6. Papier transfert
OPTIONS DE FACTURATION
INSTRUCTIONS D’EXPÉDITION
No de commande:
Expédier à: Facturer à:
Adresse:
Adresse:
Ville:Prov./État:
Ville:Prov./État:
Code Postal:
Code Postal:
Expédition:
Pays:
Pays:
Standard
Accéléré
Jour suivant
5545 St-Jacques, Montréal, Québec, Canada, H4A 2E3, Sans Frais: 1-877-222-3311 Télécopieur: 514-369-1911 Courriel: [email protected] Web: www.bmiortho.com
MC