lésion ùeniosque et ligament
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Entorses du genou Médecin en Chef RONGIERAS F. HIA Desgenettes Médecin en Chef ROGEZ D. HIA Percy Ecole du val de Grâce 1er Décembre 2015 PLAN Lésions ligamentaires Ligament latéral interne LLI Ligament croisé antérieur LCA Phase aigüe Phase chronique Ligament croisé postérieur LCP LLE Points d’angles Lésions bicroisées ANATOMIE 3 articulations mobiles et non congruentes ANATOMIE Passifs ligaments LCA - LCP LLI - PAPI LLE – poplité bandelette ilio-tibiale ANATOMIE Actifs musculaires - extenseurs: * le quadriceps * le système extenseur - fléchisseurs * les gastrocnémiens (triceps) * les ischio-jambiers - sartorius, semi tendineux, gracilis, semi membraneux - biceps femoris BIOMECANIQUE Mobilité • Flexion – extension – recurvatum 150° - 0° 5° • Rotation (10°) • Valgus - varus Mécanique complexe roulement – glissement possible si croisés Entorses du genou Contexte traumatique constant Importance de l’interrogatoire Antécédents traumatiques ? Circonstances de survenue ? Mécanisme ? Signes fonctionnels immédiats ? Diagnostic Clinique ! Examen du genou Comparatif – bilatéral – répété 3 situations - Plan interne LCA Autres: LCP, LLE, points angles, bicroisé Lésions du LLI Anatomie Deux faisceaux superficiel / profond Inséré à capsule Inséré sur périphérie ménisque Lésions du LLI Diagnostic clinique Douleur face interne Impotence +/- marquée Douleur palpation condyle et interligne Epanchement articulaire inconstant Examen Laxité genou à 30° flexion en valgus Pas ou peu de laxité en extension Lésions du LLI Traitement •Antalgiques anti inflammatoires •Attelle en extension ou genou déverrouillé •Attelle portée jour et nuit pendant 3 à 4 semaines •Appui autorisé soulagé par cannes Pas indication chirurgicale Rééducation pour éviter séquelles douloureuses Lésions du LCA Phase aiguë Lésions du LCA Anatomie Pivot central - Antéro externe - 8 mm de diamètre - Face médiale condyle externe fémur - En avant épine tibiale antérieure - résistant, élastique (20%) - Mécanismes lésionnels LCA = ligament du sportif Pivot avec ou sans contact VALFE ou VARFI Hyperextension Diagnostic Interrogatoire ! • • Contexte traumatique (sportif) « Triade du vécu » • Douleur Craquement +++ Épanchement immédiat Arrêt activité Diagnostic phase aigüe Confirmé par examen • Genou douloureux, tuméfié • Épanchement (hémarthrose) H+++ • Laxité antérieure +++ Lachmann – Trillat, ressaut rotatoire (?) • Recherche lésions associées Diagnostic Recherche choc rotulien Ponction seulement si genou douloureux sous tension avec asepsie chirurgicale hémarthrose Diagnostic Recherche d’un tiroir antérieur Test de Lachmann Trillat Arrêt dur LCA intact Arrêt dur retardé rupture partielle ? Arrêt mou LCA rompu ! Diagnostic Parfois tiroirs et ressaut impossible douleur Recherche de lésions associées: Laxité frontale atteinte plan interne triade antéro-interne atteinte plan externe triade antéro-externe Laxité postérieure bicroisé ? Diagnostic paraclinique Radiographies simples genou Face et Profil Fracture de SEGOND Fracture épine tibiale Arrachement tête fibula Diagnostic paraclinique IRM Confirme lésion Visualise lésions associées Plans périphériques Ménisques « Bone bruise » Ne remplace pas examen clinique ! Traitement phase aigüe Traitement fonctionnel * antalgique * appui complet (+/- attelle) * rééducation immédiate (2 mois) Traitement phase aigüe Entorse grave LCA + plan interne LCA isolé Sportif Sédentaire Attelle 4 semaines Tt fonctionnel Tt fonctionnel Rééducation Rééducation Rééducation Réévaluation LCA Réévaluation Réévaluation LCA et chirurgie LCA +/- chirurgie Traitement chirurgical Traitement chirurgical d’emblée Ligamentoplastie ou réinsertion Rare réservé à triade antéro-externe arrachement osseux du LCA sportif de haut niveau Lésions du LCA Phase chronique Diagnostic phase chronique Interrogatoire • Notion entorse ancienne avec triade du vécu • Prise en charge (attelle, kiné) ? • Apparition secondaire tableau avec instabilité, sensation dérangement interne, appréhension Examen • Laxité antérieure +++ Lachmann – Trillat, tiroir direct Ressaut rotatoire • Recherche lésions associées (ménisques, LLI, LLE) Diagnostic phase chronique Lachmann Trillat – Tiroir antérieur à 90° Ressaut rotatoire : Jerk, Dejour Diagnostic paraclinique Radiographies simples genou face, profil, schuss Radiographies dynamiques: • • • Appui monopodal de profil comparatif Lachman actif ou passif Telos mesure différentielle translation tibiale antérieure Diagnostic paraclinique IRM • • • • Lésion LCA LCA en nourrice sur LCP (Arrêt dur retardé) Lésions méniscales secondaires Lésions chondrales Evolution laxité chronique Spontanée à 2 ans: 40 à 60% de lésions méniscales secondaires à 5 ans: lésions sur ménisques et/ou cartilages constantes évolution arthrosique sur 25 ans Traitée LCA Isolé: 25 % arthrose à 25 ans de recul LCA + lésion méniscales ou chondrales 50% arthrose à 25 ans Traitement chirurgical Laxité antérieure chronique Pourquoi opérer ? Raisons fonctionnelles: Instabilité, Douleurs Raisons professionnelles Risque arthrogène • • • Qui opérer ? • • • < 50 ans Sportifs « professionnels », pivot ou pivot contact Instables dans vie quotidienne Traitement chirurgical Laxité antérieure chronique Quand opérer ? • • Chirurgie réglée après préparation musculaire par kiné Après bilan des lésions associées (IRM) consentement éclairé +++ suites variables selon lésions associées pronostic différent selon attentes Traitement chirurgical Ligamentoplastie = plastie intra articulaire Kenneth Jones ou DIDT Prise en charge lésions associées Ménisques : résection ou suture •Fractures chondrales: micro fracturing, mosaic plasty •Laxité périphérique: plastie externe, réinsertion avulsions • Traitement chirurgical Suites post opératoires • • • appui complet immédiat récupération des amplitudes Rééducation selon protocole Aptitude à un an Profils emploi I = DEUX Apte +++ Conseil Régional de Santé ! Conclusion • • • • Diagnostic clinique aigu ou chronique IRM bilan lésions associées Chirurgie chez jeune et sportif Bons résultats dans 90% Lésion LCP Rare, contexte traumatisme grave (AVP) Diagnostic secondaire Bien toléré si isolé Lésions associées possibles Anatomie LCP + gros que le LCA (14 mm) + résistant que le LCA (3500N) 2 faisceaux Bonne vascularisation = cicatrisation Lésion LCP Mécanisme lésionnel Rupture isolée Choc antéro postérieur Hyperflexion Rupture plan périphérique associée (60% cas) Varus – valgus + rotation RE forcée tibiale Histoire naturelle Rupture isolée adaptation tolérance fonctionnelle Rupture associée instabilité intolérance problème rotulien , méniscal arthrose Diagnostic Signes d’appel • • Sd du tableau de bord Signes locaux (plaie) Examen • • • • • Avalement TTA Tiroir postérieur à 90° Recurvatum test Hughston Laxité frontale Diagnostic Phase chronique Examen • • • Lachmann arrêt dur retardé Tiroirs à 30° et 70° Tests dynamiques Reverse Pivot Shift Décoaptation à la marche Diagnostic paraclinique Radiographies en urgence Genou F+P Recherche avulsion Radiographies en chronique Clichés dynamiques en TP clichés en varus valgus Diagnostic paraclinique IRM • Visualise la lésion LCP • Avulsion • Lésions périphériques: LLI, LLE, poplité Urgence > stratégie thérapeutique Chronique > conséquences Traitement Aigu • • Immobilisation en réduction du TP 45 jours Chronique • • • Ligamentoplastie un ou deux faisceaux Gestes associés Ménisques Plan périphérique Ostéotomie Conclusion LCP Lésion souvent méconnue Traitement initial orthopédique hormis avulsions Adaptation fonctionnelle ++ Chirurgie si • • • Symptomatique Jeune Laxité > 10-15mm Autres lésions Lésions LLE Lésions point d’angle postéro externe Lésions point angle postéro interne Lésions coques condyliennes Lésions bicroisées Autres lésions Traumatisme ligamentaire grave Genou de « polichinelle » à examen Laxité frontale Laxité sagittale Laxité rotatoire Avis chirurgical URGENT Attelle en attente sans appui Conclusion LLI LCA fréquent - traitement orthopédique fréquent - traitement orthopédique sédentaire - traitement chirurgical programmé sportif, jeune LCP rare - traitement orthopédique - bonne tolérance LLE, PAPI, PAPE rare Tt chirurgical
