PRISE EN CHARGE DES SYNCOPES 4ème Journée Médico-Chirurgicale Clinique SOKORRI 20 SEPTEMBRE 2008 DEFINITION ► ► ► ► ► ► ► ► La syncope est un symptôme défini comme : - une perte de connaissance transitoire - à début rapide - de durée généralement brève - spontanément résolutive - s’accompagnant d’une perte du tonus postural - avec un retour rapide à un état de conscience normal. Elle est due à une hypoperfusion cérébrale globale ou passagère. PHYSIOPATHOLOGIE ► Arrêt cardiaque de 6 à 8 s ► Chute de PAS < 60 mmHg Provoquent une syncope Classification des syncopes (ESC Guidelines) Neuro cardiogénique Hypotension orthostatique • Vasovagale • SNA • Sinus carotidien • Médicament / Alcool • Situation (miction, toux, post prandial, ...) • … • Chute du Volume (hémorragie, diarrhée) Arythmie cardiaque • Bradycardie -Sinus / BAV • Tachycardie -TSV / TV • QT long • Brugada, DVDA • … Cardiopathie Maladie cardiopulmonaire • CMO • Infarctus myocarde • Ischémie • Sténose valve • Dissection aortique • Tamponnade • Embolie hypertension / pulmonaire Selon le mécanisme sous-jacent Task Force on Syncope – ESC – Guidelines on Management (diagnosis and treatment) of Syncope – Update 2004 Cérébro Vasculaire - Vol sous-clavier (circulation artérielle du bras bloquée et supplée par le système cérébro vasculaire) ETIOLOGIES 60% 50% 40% Alboni 30% OESIL BLANC 20% 10% 0% reflexes cardiaques diverses inconnues SYNCOPES ET CHUTES ► Symptôme fréquent: 3 à 5% Cs urgentes, 1 à 3% hospitalisations ► 45% > 80 ans ont 1 évt, au moins 10% fractures ► Environ 35 % des patients ont des récidives à 3 ans (dont 82 % des récidives dans les 2 ans) ► Hospitalisation ¾ coût, durées de séjour: 5 à 17 j ► 30 à 50% sans diagnostic étiologique ► Manque de complémentarité multidisciplinaire Impact sur la qualité de vie 100% 80% 73% 71% 60% 60% 37% 40% 20% 0% 1 Linz er, J Clin Epid Anxiété/ Dépression Altération des activités quotidiennes Restriction de la conduite automobile Modification du travail Syncope cardiovasculaire ► Mauvais pronostic vital n = 727 Risque de décès X 2 pour les patients souffrant de syncope cardiovasculaire STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ► Évaluation initiale minutieuse ►1. Existe-t-il une vraie perte de connaissance ? ►2. Existe-t-il une pathologie cardiaque sous-jacente ? ►3. Existe-t-il des éléments orientant vers une étiologie EVALUATION INITIALE valeur diagnostique Auteurs NB Clinique ECG Total KAPOOR 204 26% 6% 32% BLANC 150 30% 8% 38% DAY 198 74% 1% 75% MARTIN 170 53% 1% 75% META ANALYSE 1607 45% 7% 52% Perte de connaissance transitoire Évaluation initiale Interrogatoire, examen physique, TA couché – debout, ECG Épisode syncopal Épisode non syncopal Confirmé avec des examens spécifiques ou une consultation avec un spécialiste Traitement Guidelines on Management (Diagnostis and Treatment) of syncope – Update 2004 – ESC 2004 Perte de connaissance transitoire Évaluation initiale: Interrogatoire, examen physique, TA couché – debout, ECG Épisode syncopal Diagnostic certain Diagnostic suspecté Cardiaque probable Tests cardiaques* + - Syncope inexpliquée Réflexe probable Tests SNA** - + Reprise Traitement Épisode non syncopal Épisodes fréquents ou sévères Tests SNA + Épisodes uniques / rares Pas d’évaluation complémentaire Confirmé avec des examens spécifiques ou une consultation avec un spécialiste Reprise Traitement Traitement * : Echographie, monitoring ECG longue durée, épreuve d’effort, electrophysiologie, ILR ** : Tilt test, massage du sinus carotidien, ILR (si les 2 premiers tests sont négatifs) Traitement Guidelines on Management (Diagnostis and Treatment) of syncope – Update 2004 – ESC 2004 ► Savoir rechercher une Syncope ou un état présyncopal . Malaise . Lipothymies . Chute(s) inexpliquée(s) . Convulsions Le Moniteur ECG Implantable Reveal® Introduction : options de monitoring ECG 10 Secondes Holter 3 jours 7-30 jours Monitoring cardiaque continu externe Moniteur ECG Implantable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 temps (mois) 14 Zone d’implantation recommandée ► Entre la région parasternale gauche et la ligne médioclaviculaire ► Entre côte * Reveal® Plus Clinical Study, Medtronic data on file la 1ère et la 4ème Activation automatique / manuelle ► Activation automatique ►3 critères : bradycardie, pause et tachycardie V ►Augmente les chances d’enregistrer l’événement (patients non-compliants) ►Possibilité d’enregistrer des épisodes asymptomatiques (anticipation du diagnostic) ► Activation par le patient ►L’enregistrement d’un rythme sinusal normal pendant l’épisode symptomatique permet d’éliminer définitivement les causes d’origine rythmiques Rendement diagnostique Test / Procédure Rendement Diagnostic* ECG 2-11%1 Surveillance Holter 2%2 Moniteur ECG externe 20%2 Tilt Test 11-87%3,4 Exploration électrophysiologique sans cardiopathie 11%5 avec cardiopathie 49%3 Reveal® Plus 43-88%6,7,8 * Rendement diagnostique : - nb de pts avec diagnostic + / nb de pts testés - somme vrais + et vrais - / nb de pts testés 1 Kapoor W. Am J Med. 1991;90:91106. 2 Krahn AD, Klein GJ, Yee R. Cardiol Clin.1997;15(2):313- 326. 3 Kapoor W. Medicine. 1990;69(3):160175. 4 Kapoor W. JAMA. 1992;268:25532560. 5 Linzer M, Yang B, Estes M, et al. Ann Intern Med. 1997;127:76-86. 6 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. JACC. 2003;42:495-501. 7 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Circulation. 1999;99:406-410. 8 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Norris C. Am J Cardiol. 1998;82:117-119 Indications ► Selon les Guidelines ESC 2004 Reveal® : ► indication classe 1 « Lorsque le mécanisme de la syncope demeure incertain après examen complet, un moniteur ECG implantable est indiqué chez les patients dont les manifestations cliniques ou ECG suggèrent une syncope arythmique ou des antécédents de syncopes récurrentes assorties de lésions » ► indication classe 2 « Au cours d'une phase initiale du bilan plutôt qu’après la réalisation d'examens classiques chez les patients dont la fonction cardiaque est préservée et dont les manifestations cliniques ou ECG suggèrent une syncope d’origine arythmique » Classe 2 : preuves contradictoires et / ou divergence d'opinion relatifs à l'utilité / l'efficacité du traitement / du diagnostique Guidelines on Management (Diagnostis and Treatment) of syncope – Update 2004 – ESC 2004 SYNCOPE UNIT Unité de prise en charge des Syncopes SYNCOPE UNITS Entité, structure dont l'objectif est d‘établir un diagnostic pour les patients qui ont présenté une syncope, une PDC ou une chute inexpliquée ► Un lieu où adresser les patients, connu des praticiens ► spécialisé dans les procédures de routine de diagnostic de syncope selon les recommandations ► Le personnel médical et paramédical est sensibilisé, formé et habitué à la prise en charge des syncopes. ► Approche multidisciplinaire ► Offrant une alternative à l'hospitalisation, rapide et structurée, capable d'investiguer les patients en ambulatoire ou en 24H ► OBJECTIFS - une disponibilité et une rapidité d’accès ► - une organisation du parcours de soins du patient ► - une standardisation de la prise en charge en application des recommandations de l’ESC ► - une réduction du nombre d'hospitalisations et de la durée des hospitalisations ► - une diminution des coûts d’hospitalisation ► - une diminution du nombre de syncopes inexpliquées ► - une diminution du nombre de récidive ► - une formation du personnel médical et paramédical ► Recommandations ESC - HAS SYNCOPE UNITS ► une poignée de SU internationales, elles diffèrent par leur organisation dépendant du pays, de l'hôpital et des circonstances locales. ► En France plusieurs projets (plus ou moins avancés). UNITE DE PRISE EN CHARGE DES SYNCOPES (DES MALAISES ET DES CHUTES INEXPLIQUEES) Clinique SOKORRI 1er Octobre 2008 ORGANISATION ► Les responsables de cette unité seront : Dr Thierry Minviole, cardiologue Dr Arnaud Ximenes, chef de service des urgences ► L’ « unité syncope » s’organisera autour du service des urgences et de l’unité d’UHTCD (Unité d’Hospitalisation de Très Courte Durée) avec deux lits spécifiques. ► PROTOCOLE – QUESTIONNAIRE ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► Examens complémentaires nécessaires à l’investigation des syncopes, conformément aux recommandations : ECG Surveillance de la pression artérielle Holter ECG Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle Echographie Cardiaque Test d’inclinaison ou Tilt Test Test d’exploration du SNA ou Massage Sino Carotidien Epreuve d’effort Test ATP TDM crânien et EEG (« syncope like ») AUTRES ► Avis spécialisés: cardiologique, neurologique, pédiatrique, Gériatre, assistante sociale … ► Un accès privilégié à des examens rythmologiques plus spécialisés (exploration électrophysiologique et stimulation ventriculaire programmée): convention . CONCLUSION ► Organisation rapide, structurée permettant de pratiquer les investigations de routine en 24 à 48 heures ► Personnel médical et paramédical habitué ► Formation continue: revue de dossiers, articles, EPP … ► Service évolutif ► ACCUEIL DES PATIENTS=SERVICE DES URGENCES ► 1er Octobre 2008