Cas 1

Comité d’élaboration
PRÉSIDENT
•Lawrence A. Leiter, Endocrinologie et métabolisme, Université de Toronto, Toronto
COMITÉ DE DIRECTION
•Harpreet S. Bajaj, Endocrinologie et métabolisme, LMC Diabetes & Endocrinology, Brampton
•C. Keith Bowering, Médecine interne, Université de l’Alberta, Edmonton
•Alice Y. Y. Cheng, Endocrinologie et métabolisme, Université de Toronto, Toronto
•Jean-Marie Ekoé, Endocrinologie et métabolisme, Université de Montréal, Montréal
•Pierre Filteau, Médecine générale, Saint-Marc-des-Carrières
•Stewart B. Harris, Médecine familiale, Épidémiologie et biostatistique, Université Western, London
•Ronald M. Goldenberg, Endocrinologie et métabolisme, LMC Diabetes & Endocrinology, Thornhill
•Vincent C. Woo, Endocrinologie et métabolisme, Université du Manitoba, Winnipeg
•Jean-François Yale, Endocrinologie et métabolisme, Université McGill, Montréal
COMITÉ DE FORMATION
•Carl Fournier, médecin de famille, Montréal
•Theodore J. Jablonski, médecin de famille, Calgary
•Kevin K. Saunders, médecin de famille, Winnipeg
•Richard Ward, médecin de famille, Calgary
Divulgation du présentateur
• Conférencier : [Nom du conférencier]
• Relations avec des intérêts commerciaux :
–
–
–
–
Subventions/soutien à la recherche
Bureau des conférenciers/honoraires
Frais de consultation
Autres
Divulgation de soutien commercial
• Ce programme de formation a été produit grâce au soutien
financier de Merck Canada Inc. sous forme de subvention à
l’éducation.
• Ce programme de formation a été produit grâce au soutien non
financier de Merck Canada Inc. sous forme de soutien
logistique.
• Conflits d’intérêt potentiels :
– [Nom du conférencier] a reçu [des honoraires/des subventions, etc.] de
Merck Canada Inc.
– Merck Canada Inc. tire profit des ventes des produits dont il sera
question dans le cadre du programme : la sitagliptine (Januvia®),
l’association sitagliptine/metformine (Janumet®).
Atténuation des sources
potentielles de partialité
• Ce programme de FMC communique des recommandations
fondées sur des études documentaires formelles et
structurées, et explicitement « fondée sur des données
probantes ».
• Ce programme de FMC a été revu par des pairs et toutes les
recommandations qui concernent la médecine clinique sont
basées sur des données probantes acceptées par la
profession, et toutes les recherches scientifiques
mentionnées, rapportées ou utilisées dans le cadre de cette
activité de FMC/DPC pour soutenir ou justifier les soins
recommandés pour les patients sont conformes aux normes
généralement reconnues.
Objectifs
Après avoir suivi le programme, les participants pourront :
1.Déterminer les valeurs glycémiques cibles chez les
patients atteints de DT2
2.Choisir un troisième antihyperglycémiant de façon
appropriée chez les patients dont la maîtrise glycémique
est inadéquate avec la metformine en association avec
une sulfonylurée
3.Formuler des stratégies pour améliorer l’observance
chez les patients recevant plusieurs médicaments
4.Reconnaître et prendre en charge les effets secondaires
associés aux antihyperglycémiants
Cas 1
• Homme de 55 ans, enseignant à temps plein
• Durée du DT2 : 8 ans sans complications connues
• IMC : 32 kg/m² (augmentation de 4 kg au cours de la dernière
année)
• TA : 135/85 mmHg
• RC : 84 bpm
• Mode de vie sédentaire
• N’est pas heureux de « prendre toutes ces pilules »
Médicaments
Analyses de laboratoire
•Metformine à 1 000 mg 2 f.p.j.
•Prescription d’une SU 2 f.p.j.
•Statine
•IECA
•AAS
•IPP
•Antidépresseur
•HbA1c = 7,9 %
•GPJ = 8,4 mmol/L
•DFGe = 75 mL/min/1,73 m2
•Rapport albumine/créatinine
normal
•Valeurs lipidiques cibles atteintes
Cas 1
1. Quel taux cible de HbA1c viseriez-vous pour ce
patient?
Individualisation des taux d’HbA1c cibles
≤7%
>7%
7%
Un taux d’HbA1c cible
de ≤ 6,5 % peut être
envisagé chez certains
patients atteints de
diabète de type 2 afin
de réduire davantage
le risque de
néphropathie et de
rétinopathie, qui doit
être soupesé avec le
risque d’hypoglycémie
Envisager une cible de 7,1 % à 8,5 % en
présence des caractéristiques suivantes :
Majorité des
patients atteints
de diabète de
type 1 ou 2
• Espérance de vie limitée
• Haut niveau de dépendance fonctionnelle
• Coronaropathie étendue liée à un risque
élevé d’événements ischémiques
• Comorbidités multiples
• Antécédents d’épisodes récurrents
d’hypoglycémie grave
• Manque de connaissance à propos de
l’hypoglycémie
• Diabète de longue date pour lequel il est
di‰
fficile d’atteindre un taux d’HbA1c ≤ 7 %
malgré des doses effi‰
caces de nombreux
antihyperglycémiants, y compris un
traitement intensif à base d’insuline basale
en bolus
Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, Can J Diabetes, 37, 2013, p. S31-S34.
Cas 1
2. Quelles autres mesures pourriez-vous
envisager avant d’ajouter un autre
antihyperglycémiant?
Cas 1 (suite)
En réponse à une question, le patient révèle qu’il travaille
tard et oublie parfois de prendre sa dose du soir de
metformine et de SU.
Un pharmacien, qui est aussi un éducateur en diabète,
examine son régime alimentaire et lui fournit des
emballages favorisant l’observance thérapeutique.
Un kinésiologue qui travaille dans votre équipe vous
suggère de « prescrire de l’exercice » au patient. Il revient
après trois mois et son taux d’HbA1c s’est amélioré, celui-ci
se situant à 7,4 %.
Cas 1
3. Ajouteriez-vous un troisième
antihyperglycémiant? Le cas échéant,
qu’ajouteriez-vous?
AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DU DIABÈTE DE TYPE 2
Mettre en œuvre les mesures portant sur le changement du mode de vie
(thérapie nutritionnelle et activité physique) ± metformine
M
O
D
E
D
E
HbA1c < 8,5 %
Si la valeur glycémique
cible n’est pas atteinte
(2 à 3 mois)
Instaurer/augmenter
la prise de metformine
HbA1c ≥ 8,5 %
Hyperglycémie symptomatique
avec décompensation
métabolique
Instaurer la prise de metformine
immédiatement
Envisager un traitement
d’association initial avec un autre
antihyperglycémiant
Instaurer un
traitement par
l’insuline ± la
metformine
Si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes
Ajouter le médicament qui convient le mieux en tenant compte de ce qui suit :
V
I
E
CARACTÉRISTIQUES DU PATIENT
CHOIX DU MÉDICAMENT
Priorité : maladie cardiovasculaire clinique.
Inhibiteur du SGLT2 ayant un bénéfice
cardiovasculaire démontré
• Degré d’hyperglycémie
• Risque d’hypoglycémie
• Excès de poids ou obésité
• Maladie cardiovasculaire ou multiples facteurs de risque
• Affections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques)
• Préférences et accès au traitement
• Prendre en compte l’abaissement relatif de l’HbA1c
• Rares hypoglycémies
• Perte de poids ou sans effet sur le poids
• Résultats cardiovasculaires
• Voir les considérations thérapeutiques, prendre en compte le DFGe
• Voir la colonne indiquant le coût, considérer l’accès
Voir diapo suivante
M
O
D
E
Ajouter la classe de médicament qui convient le mieux au patient (médicaments énumérés en ordre alphabétique en anglais)
Classe
Réduction
Hyporelative du
glycémie
taux d’HbA1c
Poids
Inhibiteur de l’alphaglucosidase (acarbose)

Rare
Sans effet à 
Incrétines inhibiteurs de la DPP-4
Agonistes des récepteurs GLP-1R

Rare
Sans effet à 
 à 
Rare

Oui
Insuline
D
E
V
I
E
Effet cardiovasculaire
Démontré lors d’un
essai clinique
Autres considérations thérapeutiques
Coût
Amélioration du contrôle postprandial,
effets gastro-intestinaux indésirables.
$$
Attention à la saxagliptine en cas
d’insuffisance cardiaque.
Effets gastro-intestinaux indésirables.
$$$

Sans effet
(alo,saxa, sita)
Sans effet (lixi)

Sans effet (glar)
Pas de dose maximale, schémas
posologiques souples.
$-$$$$
$$$$
Moins d’hypoglycémies en cas de repas
$$
manqués, mais exige généralement un
schéma posologique prévoyant trois ou quatre
doses pas jour.
$
Le gliclazide et le glimépiride causent moins
d’hypoglycémies que le glyburide.
Sécrétagogue de
l’insuline :
Méglitinides

Oui

Sulfonylurées

Oui

Inhibiteurs du SGLT2
 à 
Rare

Supériorité
(empa chez les patients
atteints de diabète de type 2
et de MCV cliniques)
Infections génitales ou urinaires, hypotension, $$$
modifications du LDL-C en fonction de la
dose, à surveiller en cas de dysfonction rénale
ou de prise de diurétiques de l’anse, ne pas
utiliser la dapagliflozine en cas de cancer de
la vessie, rares cas d’acidocétose diabétique
(peut survenir en l’absence d’hyperglycémie).
Thiazolidinédiones

Rare

Sans effet
ICC, oedème, fractures, rares cas de cancer
de la vessie (pioglitazone), controverse
relative aux effets cardiovasculaires
(rosiglitazone), 6-12 semaines nécessaires
avant l’obtention de l’effet maximal.
$$
Médicament anti-obésité (orlistat)

Aucun

Effets gastro-intestinaux indésirables.
$$$
alo=alogliptine; empa=empagliflozine; glar=glargine; lixi=lixisenatide; saxa=saxagliptine; sita=sitagliptine
Cible glycémique non atteinte
• Ajouter un médicament d’une autre classe • Ajouter/intensifier l’insulinothérapie
Procéder à des ajustements en temps opportun en vue d’atteindre
le taux d’HbA1c cible dans un délai de 3 à 6 mois
Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète, Can J Diabetes, 40, 2016, p. 193-195.
Cas 1
4. Discutez des avantages et des inconvénients
des différents antihyperglycémiants.
L’association à teneur fixe est associée à une
amélioration de la maîtrise glycémique
Étude
Diƒ
fférence moyenne
du taux d’HbA1c
(IC à 95 %)
Poids (%)
Taux d’HbA1c
de référence
Blonde L. et coll. 2003
-0,53 % (-0,80 à -0,26)
28,0 %
9,1 à 9,2 %
Thayer S. et coll. 2010
-0,31 % (-0,66 à -0,04)
22,7 %
8,0 à 8,1 %
Thayer S. et coll. 2010
-0,45 % (-0,77 à -0,13)
24,7 %
7,3 à 7,8 %
Duckworth W. et coll. 2003
-0,60 % (-0,97 à -0,23)
21,4 %
8,3 %
Raptis A.E. et coll. 1990
-2,30 % (-3,65 à -1,00)
3,2 %
10,6 %
Dans l’ensemble
-0,53 % (-0,78 à -0,28)
100 %
-4
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
Différence moyenne du taux d’HbA1c (ATF – BTC)
Favorise l’ATF
p < 0,0001
BTC = bithérapie coadministrée; ATF = association à teneur fixe
Tiré de Han S. et coll., Curr Med Res Opin, 2012; 28(6):969-77.
0,5
Méta-analyse en réseau – Tableau comparant les différentes
classes d’antihyperglycémiants comme traitement d’appoint
associant la metformine et une sulfonylurée
Variation du
taux d’HbA1c
vs PBO
(%)
-0,68*
Variation du
poids
vs PBO
(kg)
N.S.
Variation de la
TAS
vs PBO
(mmHg)
N.S.
Risque
d’hypoglycémie vs
PBO (RC)
Agonistes des
récepteurs du
GLP-1
-1,07*
-1,14*
N.S.
3,26*
Inhibiteurs du
SGLT-2
TZD
-0,86*
-1,71*
-3,73*
3,12*
-0,93*
+3,62*
N.S.
2,64*
Insuline : basale
-1,08*
+2,63*
N.S.
5,61*
Insuline :
prémélangée
Insuline : en bolus
-1,30*
+3,98*
N.S.
11,62*
-1,54*
+5,69*
N.S.
38,90*
Inhibiteurs de la
DPP-4
2,99*
* Significatif vs placebo; N.S. = non significatif vs placebo
Lozano-Ortega, G. et coll., Network Meta-analysis of Treatments for Type 2 Diabetes Mellitus following Failure with Metformin +
Sulfonylurea. Résumé 1266-P. Données présentées dans le cadre des 75e séances scientifiques de l’American Diabetes Association, du
5 au 9 juin 2015, Boston, Massachusetts.
Études cliniques contrôlées par placebo portant sur les inhibiteurs du
SGLT-2 comme traitement d’appoint à la metformine + SU
Canagliflozine (CANA)
Variations du taux d’HbA1c par rapport
aux valeurs initiales (%)
Association MET + SU
26 semaines
HbA1c initial ~8,1 %
0,4
0,2
0,0
CANA
100 mg
1 f.p.j.
N = 155
CANA
300 mg
1 f.p.j. PBO
N = 152 N = 150
-0,2
Dapagliflozine (DAPA)
Association MET + SU
24 semaines
HbA1c initial ~8,2 %
DAPA
10 mg
PBO
1 f.p.j.
N = 109 N = 109
-0,13
Empagliflozine (EMPA)
Association MET + SU
24 semaines
HbA1c initial ~8,1 %
EMPA
EMPA
10 mg
25 mg
1 f.p.j.
1 f.p.j. PBO
N = 225 N = 216 N = 225
-0,17
-0,17
-0,4
-0,6
-0,8
-1,0
-0,85†
-0,82†
-0,86‡
-0,77†
-1,06†
-1,2
-1,4
Δ du poids (kg) :
Hypoglycémie (%) :
-2,1†
25,8
-2,6†
30,1
-0,7
15,4
-2,7‡
12,8*
-0,6
3,7
-2,2*
16,1
-2,4*
11,5
-0,4
8,4
Inhibiteurs du SGLT-2 : inhibiteurs du cotransporteur rénal sodium-glucose de type 2; MET : metformine; SU :
sulfonylurée; HbA1c : hémoglobine glycosylée; PBO : placebo
*P<0,05 vs PBO; †P<0,001 vs PBO; ‡P<0,0001 vs PBO
Wilding, J. et coll., Int J Clin Pract, 67, 2013, p.1267-1282. Wildin,g J. et coll., ADA 2012, résumé 1022-P. Matthaei, S. et coll., Diabetes Care, 38,
2015, p. 365-372. Haring, H.U. et coll., Diabetes Care, 36, 2013, p. 3396-3404.
Cas 1
5. Quels effets secondaires le patient pourrait-il
éprouver avec son nouveau régime
thérapeutique, et comment les prendriez-vous
en charge avec lui?
ACARBOSE
EFFETS INDÉSIRABLES GASTRO-INTESTINAUX
•Ajuster progressivement la dose
INHIBITEURS DE LA DPP-4
ÉVÉNEMENTS CARDIOVASCULAIRES MAJEURS (ÉCVM) ET
INSUFFISANCE CARDIAQUE (IC)
•Rassurer le patient
- L'alogliptine (EXAMINE), la saxagliptine (SAVOR) et la sitagliptine
(TECOS) n’ont pas eu d’effet sur les ÉCVM
- L'alogliptine et la sitagliptine n'ont pas eu d'effet sur l'IC
- La saxagliptine a entraîné une augmentation du risque d'IC
(SAVOR); elle doit donc être administrée avec prudence aux
patients qui souffrent d'IC.
TROUBLES PANCRÉATIQUES
•Rassurer le patient et discuter
̵ Publication de l’AEM et énoncé de position de l’ADA/l’EASD/la FID:
Les cas de pancréatite ont été peu fréquents et ceux de cancer du
pancréas, rares dans les populations des études SAVOR,
EXAMINE et TECOS
̵ Ne pas prescrire ces agents si le patient a des antécédents de
pancréatite
AGONISTE DES RÉCEPTEURS DU GLP-1
EFFETS INDÉSIRABLES GASTRO-INTESTINAUX
•Réduire la dose de metformine
•Augmenter graduellement la dose
•Réduire les portions aux repas et la consommation de matières grasses
•Rassurer le patient en l’informant que les troubles gastro-intestinaux sont transitoires
TROUBLES ENDOCRINIENS
•Des cas de cancer médullaire de la thyroïde ont été observés chez les rongeurs
– Non observés chez les singes ni chez l’humain
– Aucune autre anomalie de la thyroïde n’a été signalée
•À proscrire si le patient a des antécédents personnels ou familiaux de carcinome
médullaire de la thyroïde et chez un patient présentant une néoplasie endocrinienne
multiple de type 2
TROUBLES PANCRÉATIQUES
•Rassurer le patient et discuter
̶ Publication d’une prise de position commune de l’AEM et de l’ADA/l’EASD/la FID
̶ Selon les résultats de l’étude ELIXA, le nombre et le pourcentage de
pancréatites et de cancers du pancréas étaient moins élevés dans le groupe
recevant le traitement que dans le groupe placebo.
•Les inhibiteurs de la DPP-4 sont à proscrire si le patient a des antécédents de
pancréatite.
ÉVÉNEMENTS CARDIOVASCULAIRES MAJEURS (ÉCVM) ET INSUFFISANCE
CARDIAQUE (IC)
Les résultats de l’étude ELIXA sont neutres pour ce qui est du taux d’ÉCVM et des
hospitalisations en raison d’une insuffisance cardiaque.
METFORMINE
EFFETS INDÉSIRABLES GASTRO-INTESTINAUX
•Prendre en mangeant (pendant un repas)
•Essayer différentes marques/formulations de metformine
ou faire passer le patient à un inhibiteur de la DPP-4
offert sous forme d’association à teneurs fixes avec la
metformine
•Réduire progressivement la dose et continuer de l’utiliser
si le patient tolère bien une dose réduite
•Ne pas dépasser 1 500 ou 2 000 mg/jour
•Ajouter un deuxième agent avant d’avoir recours à la
dose maximale
INHIBITEURS DU SGLT-2
MYCOSES GÉNITALES (MG)
HYPOTENSION
•Rassurer le patient
- Les MG sont rares, elles sont plus fréquentes chez la
femme, elles sont habituellement d’intensité légère à
modérée et peuvent être traitées facilement. La plupart
des personnes qui présentent une MG n’ont qu’un seul
épisode.
•Prescrire de façon proactive (crème ou fluconazole)
•Encourager une bonne hygiène génitale
•À proscrire si la mycose génitale réapparaît
• Envisager de réduire la dose de l’antihypertenseur
(commencer par le diurétique, si le patient en prend un) si les
valeurs de la tension artérielle sont inférieures à la normale
ou si le patient présente une déplétion du volume
• Réduire la dose, car la survenue de l’hypotension peut être
liée à la dose
• Si le patient présente des maladies concomitantes, cesser
temporairement (SADMANS)
PROFIL LIPIDIQUE
CANCER
• Déséquilibre dans les ratios (10:1) de cas de cancer de la
vessie dans les études sur la dapagliflozine
• N’a pu être observé avec d’autres inhibiteurs du SGLT-2
• La plupart des cancers de la vessie ont été diagnostiqués
chez des patients qui présentaient une hématurie au début
de l’étude
• La dapagliflozine est contre-indiquée chez les personnes
ayant des antécédents de cancer de la vessie
•Légère augmentation du taux de LDL-C d’environ 0,1 à
0,2 mmol/L en moyenne – dépend de la dose
•Rassurer le patient en lui précisant que le taux de HDL-C
augmente également
•Dans l’étude EMPA-REG OUTCOME, l’empagliflozine s’est
révélée plus efficace pour réduire les ÉCVM et la mortalité CV
chez les patients atteints d’une maladie CV établie.
•Les études à long terme en cours fourniront de plus amples
renseignements à cet égard.
POLYURIE/POLLAKIURIE
•Survient chez 3 à 6 % des patients
•Rassurer le patient en précisant que la polyurie/pollakiurie
peuvent être transitoires
•Envisager de diminuer la dose de diurétique ou d’abandonner le
traitement, car il pourrait ne pas être nécessaire
•Éviter la consommation d’alcool et de café
ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
•Rare (≤ 0,1 %), généralement associée à des maladies graves, à
une restriction alimentaire (consommation faible ou réduite de
glucides) ou à une diminution inappropriée de l’insuline.
•Peut avoir une corrélation avec l’euglycémie
•La plupart des cas sont diagnostiqués chez les patients traités
avec de l’insuline; certains d’entre eux présentaient un diabète de
type 1 ou un diabète auto-immun latent méconnu
INFECTIONS URINAIRES (IU)
• Rassurer le patient
- Les analyses de données regroupées font état de taux
de 20 à 30 % plus élevés, comparativement au placebo
- Plus fréquentes chez la femme; elles sont d’intensité
légère ou modérée
- La plupart des personnes qui présentent une IU n’ont
qu’un seul épisode.
FRACTURES
• Rares cas de fractures avec la canagliflozine
• Taux de fractures plus élevés : peut être attribuable en partie
à un plus grand nombre de chutes liées à l’hypotension
• Réduction de la densité minérale osseuse : peut être
attribuable en partie à une perte de poids L’augmentation des
taux de phosphates et de parathormone (PTH) peut
également être un facteur contributif
• Aucune augmentation n’a été signalée dans le cadre de
l’étude EMPA-REG OUTCOME
SULFONYLURÉES
HYPOGLYCÉMIE
•Passer à une incrétine ou à un inhibiteur du SGLT-2, si possible
•Faire des recommandations ou suggérer au patient de se
renseigner sur l’alimentation, l’activité physique et la consommation
d’alcool
•Si le traitement par sulfonylurées se poursuit :
– Réduire la dose
– Utiliser le gliclazide ou le glimépiride le matin (discuter de
l’heure exacte avec le patient) plutôt que le glyburide
– Utiliser le répaglinide si le patient saute des repas
•Surveiller le DFGe
•Réduire la dose ou cesser l’administration si le patient devient
malade
GAIN PONDÉRAL
•Changements dans les habitudes de vie
•Passer à l’un des médicaments suivants, si possible :
− Acarbose
− Inhibiteurs de la DPP-4
− Agoniste des récepteurs du GLP-1
− Inhibiteurs du SGLT-2
•Afin de prévenir l’hypoglycémie :
− Prescrire du gliclazide plutôt que du glyburide
− Prescrire du répaglinide si le patient saute des repas
THIAZOLIDINEDIONES
TROUBLES CARDIOVASCULAIRES (IM)
FRACTURES
•Pas de problème avec la pioglitazone
•La pioglitazone pourrait réduire le risque d’accident vasculaire
cérébral et de revascularisation
•Ne font pas l’unanimité
– Toutes les méta-analyses n’en ont pas fait la preuve
– Les essais comparatifs à répartition aléatoire n’en ont pas
fait la preuve
•Des données montrent que les thiazolidinediones
doubleraient le risque de fractures après 3 ans
d’utilisation (cet effet de classe s’explique par leur
mode d’action)
•Passer à une autre classe d’antihyperglycémiant
•Prendre note que la DMO ne permet pas de
prévoir les fractures
INSUFFISANCE CARDIAQUE (IC)
GAIN PONDÉRAL
•L’emploi de la rosiglitazone et de la pioglitazone a été associé à
un risque au moins 2 fois plus élevé d’IC
•Encourager l’adoption d’habitudes de vie saines
•Réduire la dose
•Éviter de les associer avec l’insuline, cette
dernière causant un gain pondéral de façon plus
marquée
•Passer à l’acarbose, à un inhibiteur de la DPP-4,
à un agoniste des récepteurs de la GLP-1 ou à un
inhibiteur du SGLT-2, si possible
ŒDÈME
•Passer à une autre classe d’antihyperglycémiant
•À éviter chez le patient ayant des antécédents d’ICC
•Éviter de les associer à l’insuline, cette dernière causant des
œdèmes de façon plus marquée
•Instaurer un traitement par diurétique d’épargne potassique
TUMEURS (CANCER DE LA VESSIE)
•Rares
•Bien que certaines études observationnelles aient soulevé des
inquiétudes à cet effet, l’ADA a indiqué dans l’une de ses
déclarations qu’il n’y avait pas de relation de cause à effet
•Selon la FDA, les thiazolidinediones sont sans danger, sauf chez
les patients ayant des antécédents (familiaux) de cancer de la
vessie
•PAS de problème avec la rosiglitazone
NOUVEAUX AGENTS ET
ASSOCIATIONS
SULFONYLURÉES/INSULINE
HYPOGLYCÉMIE
•Envisager de réduire la dose de sulfonylurée ou
d’insuline à l’ajout d’un inhibiteur de la DPP-4,
d’un agoniste des récepteurs de la GLP-1 ou
d’un inhibiteur du SGLT-2 si le taux d’ HbA1c
n’est pas très élevé
•Reconnaître la variabilité de la glycémie et
éduquer les patients à ce sujet
SULFONYLURÉES, INSULINE ET
CONDUITE AUTOMOBILE
HYPOGLYCÉMIE
•Envisager de passer à une autre classe
d’antihyperglycémiant
•Recommander au patient de :
– Mesurer sa glycémie avant de conduire un
véhicule et, en cas de long trajet, le refaire
toutes les 4 heures
– Garder un glucomètre et une source de
glucides à portée de la main
– NE PAS conduire si la glycémie est sous 5,0
mmol/L
– Arrêter sur l’accotement en cas de
symptômes d’hypoglycémie
– NE PAS conduire pendant une heure après
une crise d’hypoglycémie, même légère
Antihyperglycémiants et fonction rénale
Stades de la MRC
5
4
3
2
DFGe
< 15
15 à 29
30 à 59
60 à 89
(mL/min/1,73 m2)
Inhibiteurs de
l’alphaglucosidase
Alogliptine
6,25 mg
30
30
Linagliptine
Saxagliptine
15
15
2,5 mg
Sitagliptine
25 mg
30
Agonistes des
récepteurs du GLP-1
Inhibiteurs
de la DPP-4
Biguanide Metformine
60
12,5 mg
50 mg
Albiglutide
Dulaglutide
Exénatide
(2 f.p.j./1 f.p.s.)
Liraglutide†
15
Glyburide
30
30
30
30
50
50
50
50
50
50
50
50
Répaglinide
Inhibiteurs du
SGLT-2
Sécrétagogues
de l’insuline
≥ 90
25
Acarbose
Gliclazide/glimépiride
1
45
60*
60
4510 ou 25 mg60*
Canagliflozine
Dapagliflozine
Empagliflozine
30
Thiazolidinédiones
•
Ne pas amorcer si le
DFG < 60 mL/min/1,73 m2
100 mg
Contre-indiqué
Non recommandé
À administrer avec
prudence ou en réduisant
la posologie
† Conformément à la monographie de Saxenda ®, novembre 2015.
D’après les monographies de produit, en date de novembre 2015; Harper, W. et coll., Can J Diabetes, 39, 2015, p. 250-252.
Aucun ajustement posologique
n’est recommandé, mais une
surveillance étroite de la
fonction rénale est requise
Sécuritaire
CRAINTES AU SUJET DE LA PRISE EN CHARGE ÉNERGIQUE DE LA GLYCÉMIE ET
LA MORTALITÉ
•Il a été démontré qu’une prise en charge énergique de la glycémie réduit les complications
microvasculaires et, en particulier, de neuropathie
•Les lignes directrices proposent une prise en charge énergique de la glycémie pour atteindre un taux
d’ HbA1c:
– ≤ 6,5 % en l’absence de prédisposition à l’hypoglycémie afin de réduire les complications
microvasculaires
– ≤ 7,0 % chez la plupart des patients
– 7,1 à 8,5 % chez les patients dont l’espérance de vie est limitée, qui présentent une forme
avancée de coronaropathie et qui sont exposés à un risque élevé d’événement ischémique ou
d’hypoglycémie grave récidivante
•Les résultats d’une étude (ACCORD) ont indiqué une augmentation de la mortalité CV et de la
mortalité totale chez les patients répartis au hasard pour recevoir un antihyperglycémiant énergique,
mais ce risque n’a été observé que chez ceux n’ayant pas atteint un taux d’HbA1c ≤ 7,0 % et il n’a pas
été mis en évidence dans la méta-analyse.
– Réduction des infarctus du myocarde également démontrée dans une méta-analyse
•Même s’il existe un lien entre l’hypoglycémie grave et la mortalité, une relation causale n’a pas été
établie
PRINCIPAUX MESSAGES
•Les effets indésirables des médicaments peuvent influer sur l’observance, la qualité de vie et,
finalement, la maîtrise de la glycémie
•Poser des questions aux patients sur les effets indésirables qu’ils ont observés et prendre les
décisions qui s’imposent afin d’optimiser la tolérabilité
CONCLUSIONS
• Chez la plupart des patients, il faut s’efforcer
d’atteindre un taux d’HbA1c cible ≤ 7,0 %
• Chez les patients qui n’ont pas atteint leur cible,
il faut d’abord examiner l’observance et la
modification du mode de vie avant d’ajuster le
traitement médicamenteux
• Le choix d’un « troisième agent » doit être
individualisé selon les caractéristiques, les
comorbidités et les valeurs du patient
Diapositive supplémentaire
Options pour l’ajustement du traitement
antihyperglycémiant
Avantages
Inconvénients
Poursuivre le traitement avec la
sulfonylurée, mais passer à une fois par
jour; ajouter un inhibiteur de la DPP-4
comme ATF à prise uniquotidienne
Seulement 4 comprimés par jour (au
lieu de 6 pour le traitement actuel),
à prendre le matin (comparativement
à l’actuelle posologie biquotidienne)
Moins de variation avec le schéma
thérapeutique actuel
Poursuivre le traitement avec la
sulfonylurée, mais passer à une fois par
jour; ajouter un inhibiteur du SGLT-2
Baisse du taux d’HbA1c, perte de
poids, réduction de la TA et possibles
bienfaits CV et rénaux à long terme
Coût supérieur, effets secondaires
associés aux inhibiteurs du
SGLT-2 (voir le tableau)
Cesser d’utiliser la sulfonylurée; la
remplacer par un inhibiteur du SGLT-2
Réduction du taux d’HbA1c (sans
nécessairement permettre d’atteindre
les valeurs cibles), perte de poids,
réduction de la TA et possibles
bienfaits CV et rénaux à long terme
Coût supérieur, effets secondaires
associés aux inhibiteurs du
SGLT-2 (voir la figure)
Cesser d’utiliser la sulfonylurée; la
remplacer par un agoniste des récepteurs
du GLP-1
Réduction du taux d’HbA1c,
permettant probablement d’atteindre
les valeurs cibles, perte de poids,
réduction de la TA
Injection, coût supérieur, effets
secondaires associés aux
agonistes des récepteurs du
GLP-1 (voir la figure)
Cesser d’utiliser la sulfonylurée; la
remplacer par un inhibiteur du
SGLT-2 + un agoniste des récepteurs
du GLP-1
Réduction la plus marquée du taux
d’HbA1c, la perte de poids et la
réduction de la TA les plus
importantes
Injection, coût le plus élevé,
addition des effets secondaires
des deux classes thérapeutiques
(voir la figure), utilisation hors
indication