prise en charge des intoxications aigues

Prise en charge des intoxications
aiguës
Les intoxications aiguës, accidentelles ou
volontaires sont fréquentes, et représentent
une part importante de l’activité des services
d’urgence et de réanimation.
R. DUCLUZEAU
Pavillon N1 - Hôpital Edouard Herriot
Département d ’ urgence et réanimation médicale (Pr D. ROBERT)
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Les intoxications
médicamenteuses
• Parfois accidentelles, notamment chez le jeune
enfant.
• Le surdosage par posologie erronée ou inadaptée
: intoxication aiguë.
• Essentiellement volontaires : tentatives de
suicide, fréquentes, leur gravité a nettement
diminué depuis 25 ans : disparition des
barbituriques, au profit des benzodiazépines peu
toxiques, diminution plus récente des
antidépresseurs tricycliques.
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Les intoxications non
médicamenteuses
- Souvent accidentelles.
Les produits les plus divers sont en cause :
monoxyde de carbone, produits ménagers,
alimentaires, chimiques, végétaux, agricoles,
absorbés ou inhalés accidentellement.
- Plus rarement il s’agit d’intoxications volontaires
avec des produits divers, caustiques, ménagers,
gazeux...
- L’alcool éthylique est aussi fréquemment en cause,
et volontiers associé aux médicaments.
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Autres intoxications
- Les surdosages chez les toxicomanes : divers
produits, stupéfiants, cocaïne, médicaments
détournés, ecstasy, et autres dérivés des
amphétamines, produits de synthèse.
- Les intoxications criminelles : très rares.
A noter l’intoxication par benzodiazépines
(flunitrazépam), gammahydroxybutyrate (GHB) à
l’insu de la victime : “soumission chimique”,
suivie d’agression sexuelle.
- Les intoxications terrorisme chimique
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La prise en charge des intoxications
aiguës
Elle a lieu dans un service d’urgence, de soins
intensifs ou de réanimation, selon la gravité de la
situation, éventuellement précédée d’une
intervention préhospitalière.
La mise en condition, la surveillance, les mesures
thérapeutiques sont réalisées par une équipe
médicale et paramédicale, avec l’aide éventuelle du
Centre Anti Poison.
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La phase préhospitalière
Elle est caractérisée par la nécessité d’une
évaluation rapide de la situation sur les lieux
- Le patient : l’état clinique, les fonctions vitales, l’état
de conscience sont appréciés rapidement.
- Le produit toxique : les renseignements recueillis et
les constatations sur les lieux sont précieux.
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La phase préhospitalière
les mesures immédiates
• Mise en sécurité de la victime et des sauveteurs par
exemple lors d’intoxication par inhalation de gaz
toxique : intérêt des détecteurs de CO.
• Les mesures vont de la surveillance simple à la
réanimation cardiorespiratoire : généralement
remplissage vasculaire, oxygénation, intubation et
ventilation mécanique selon nécessité.
- mesure de la glycémie capillaire,
prélèvement sanguin immédiat éventuellement
(intoxication au monoxyde de carbone).
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La phase préhospitalière
• En cas d’intoxication par ingestion : l’évacuation
digestive préhospitalière est limitée et généralement
le charbon activé est le seul moyen utilisable.
• L’irrigation cutanée et muqueuse est nécessaire en
cas de contact avec des produits irritants ou
caustiques. Lavage eau froide 10-15 minutes.
La Diphotérine® efficacité discutable.
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Irrigation oculaire
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La phase préhospitalière :
traitements
• Des antidotes peuvent être utilisés :
- naloxone (Narcan® Nalone®), opiacés,
- flumazénil (Anexate®), benzodiazépines
- hydroxocobalamine (Cyanokit®) intoxications
par cyanures (fumées d’incendies).
• La réalisation des gestes initiaux est évaluée en
fonction du rapport risque bénéfice et de la durée
du transport afin de l’assurer dans les meilleures
conditions.
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L’évaluation diagnostique et la
surveillance
• Le produit toxique : l’identification du produit, les
circonstances de l’intoxication, doivent être précisés
et complétés. La dose supposée ingérée (DSI) a une
très grande valeur décisionnelle et pronostique dans
certains cas d’intoxications médicamenteuses
potentiellement gravissimes : chloroquine
(Nivaquine®), colchicine.
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Evolutivité d’une intoxication
• délai de l’intoxication = notion importante : une
intoxication est un processus dynamique
- phase précoce de résorption du toxique et
diffusion : les symptômes peuvent ne pas être
encore apparus, observer un temps
suffisant (médicaments à libération prolongée,
toxiques à symptomatologie retardée tels les
AVK, le paracétamol...)
- phase d'état : symptomatologie complète,
- phase de guérison : régression des symptômes.
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La phase hospitalière
La prise en charge, de durée plus prolongée,
comporte la conduite simultanée
- d’une démarche d’évaluation diagnostique, avec
surveillance clinique et biologique,
- et d’une démarche thérapeutique avec décision
de traitement symptomatique, épurateur,
antidotique.
Certaines mesures ont pu être initiées dans le
cadre préhospitalier.
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Le patient intoxiqué
• L’âge, l’état de grossesse, les pathologies sousjacentes, l’existence d’allergies, peuvent modifier
la gravité de l'intoxication et les indications
thérapeutiques.
• L’installation du malade à l’arrivée n’a de
particularités que lorsqu’une décontamination
cutanée est nécessaire : attention aux vêtements
imprégnés de produit toxiques, voir le contenu
des poches.
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Evaluation et surveillance
• - La période initiale d'incertitude nécessite une
surveillance rigoureuse :
- les symptômes sont ils concordants avec
l’intoxication présumée ?
• - toujours penser à l'éventualité d'une affection
associée : traumatismes en particulier.
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Evaluation clinique
- Existe-t-il une défaillance vitale nécessitant un
traitement immédiat ?
- L’ état de conscience : l’altération de la conscience
est un symptôme fréquent. Score de Glasgow.
* Le coma peut être calme, hypotonique,
hyporéflexique : lors d’intoxications par
benzodiazépines, carbamates (Equanil®),
phénothiazines sédatives (Nozinan®)…(pour citer
les intoxications les plus fréquentes).
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Evaluation clinique - état
neurologique
* Le coma est plutôt agité, hypertonique,
avec hypertonie extrapyramidale, lors
d’intoxications par neuroleptiques, benzamides
substitués(Solian®), butyrophénones (Haldol®),
monoxyde de carbone …,
avec hypertonie pyramidale lors d’intoxications par
antidépresseurs tricycliques, sérotoninergiques,
anticholinergiques, antihistaminiques…,
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Evaluation clinique - état
neurologique
• Les convulsions et les myoclonies surviennent
lors d’intoxications par
antidépresseurs tricycliques, bupropion, cocaïne,
ecstasy, isoniazide, théophylline (enfant), agents
sérotoninergiques, hypoglycémiants, bromure de
méthyle, insecticides organochlorés,
organophosphorés, monoxyde de carbone
strychnine, métaux (plomb, aluminium), toxines
naturelles (tetrodotoxine)…
• Hallucinations, avec LSD, phencyclidine,
belladonnés…
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Evaluation clinique - état
respiratoire
Rythme respiratoire, encombrement, saturation
en O2. sont les éléments de base à surveiller.
* tachypnée = intoxications par salicylés,
éthylène glycol, méthanol, (acidoses)…
sympathomimétiques, théophylline, isoniazide
(Rimifon®), dinitrophénol, réponse à l ’hypoxie…
* bradypnée = intoxications par opiacés,
barbituriques, …
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Evaluation clinique - état
respiratoire
L’insuffisance respiratoire est multifactorielle :
* dépression centrale (psychotropes, opiacés,
alcools…),
* paralysie des muscles respiratoires (inhibiteurs
des cholinestérases),
* irritation glottique, laryngée (inhalation de fumées,
gaz irritants, ingestion de caustiques),
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Evaluation clinique - état
respiratoire
* encombrement bronchique (hypersécrétion,
pneumopathie),
* bronchospasme (gaz irritants, béta-bloqueurs,
manifestations anaphylactiques…)
* œdème pulmonaire non cardiogénique (monoxyde
de carbone, cocaïne, opiacés, chlore, phosgène…),
ou cardiogénique (agents cardiotropes),
pneumopathie d’inhalation…
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Evaluation clinique - état
cardiovasculaire
Des modifications du rythme cardiaque peuvent
correspondre à certaines intoxications :
* bradycardie : antiarythmiques, alpha
adrénergiques, béta bloqueurs, calcium
bloqueurs, clonidine (Catapressan®), digitaliques,
opiacés, organophosphorés et carbamates,
* tachycardie : sympathicomimétiques, stimulants,
amphétamines, anticholinergiques, cocaïne,
antidépresseurs tricycliques, …
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Etat cardiovasculaire - troubles du
rythme
* troubles du rythme graves :
hyperexcitabilité , troubles de conduction ; ils
peuvent survenir brutalement (cardiotropes) :
attention aux signes d’alerte comme
l’élargissement du QRS > 10/100ème, par effet
stabilisant de membrane (antiarythmiques de
classe 1, antidépresseurs tricycliques,
chloroquine),
- mécanismes indirects : hypoxie, dyskaliémies,
hypocalcémie, hypovolémie, hypothermie.
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Mécanismes des troubles du
rythme
* effet stabilisant de membrane : antiarythmiques
de classe 1, anesthésiques locaux, chloroquine,
ATC, dextropropoxyphène, ciguatoxine,
tetrodotoxine = diminution de l’automaticité, de la
conduction, effet proarythmogène, de la
contractilité
* effet béta-bloquant : diminution fréquence,
excitabilité, conduction, contractilité
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Mécanismes des troubles du
rythme
* effet des inhibiteurs des canaux calciques :
vasodilatation, diminution de la contractilité,
diminution de la fréquence et de la conduction
AV
* blocage des canaux potassiques :
amiodarone (Cordarone®) diminue l’automaticité,
allonge QT.
* inhibition de l’ATPase membranaire : digoxine
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Mécanismes des troubles du
rythme
* effet anticholinergique ou vagolytique : atropine
belladone, tricycliques à faible doses : tachycardie.
* effet cholinergique ou parasympathomimétique :
prostigmine, organophosphorés : bradycardie.
* effet betamimétique : salbutamol, théophylline,
tachycardie, augmentation de l’excitabilité.
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Tension artérielle
* hypotension artérielle
* état de choc : il peut être multifactoriel
(hypovolémie, effet inotrope négatif, troubles du
rythme, hypoxie…).
- effet alphalytique : hypotension, bradycardie
- effet vasodilatateur veineux prédominant des
dérivés nitrés,
- effets mal élucidés : arsenic, méprobamate,
colchicine, héroïne.
* hypertension artérielle = effet alphamimétique :
amphétamines, cocaïne, ergotamine
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Evaluation clinique - température
• L’hyperthermie sévère :
- syndrome adrénergique (amphétamine,
cocaïne…)
- syndrome anticholinergique (atropine,
antidépresseurs tricycliques),
- syndrome sérotoninergique (ISRS),
- syndrome malin des neuroleptiques,
- hyperthermie maligne,
- intoxication au dinitrophénol, et aspirine chez
l’enfant)…
• hypothermie : intox phénothiazines, froid
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Evaluation clinique - signes
oculaires
• - Pupilles
* le myosis évoque : intoxication par opiacés,
anticholinestérasiques
* la mydriase évoque : intox. par belladonne,
antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques,
cocaïne, sympathomimétiques, syndrome de
sevrage, et la souffrance cérébrale anoxique.
• Autres troubles visuels : anomalies du champ
visuel, ou de la perception des couleurs se
rencontrent lors d’intoxications au méthanol, à la
quinine, aux digitaliques…
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Evaluation clinique - signes
cutanés
• - Les signes cutanés
On peut observer : pâleur, cyanose, ictère, sueurs
(produits adrénergiques), sécheresse (produits
anticholinergiques), phlyctènes, érythèmes, zones
de compression cutanée et musculaire, (appui
prolongé), parfois en dehors des zones d’appui,
traces de ponctions veineuses, veinite, (toxicomanie
IV), brûlures cutanées chimiques (acide
fluorhydrique).
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Evaluation clinique : morsures et
piqûres
• - Les cas particuliers des morsures ou piqûres : les
morsures de serpents entraînent un aspect
ecchymotique du site de la morsure, œdème extensif
à mesurer. Les piqûres d’animaux marins, et
d’hyménoptères, peuvent nécessiter des mesures
spécifiques telles l’application de chaleur.
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31
Evaluation clinique
• - L’ odeur de l'haleine : peut être caractéristique :
odeur d’ acétone (alcool isopropylique, hydrate
de chloral, bromure de méthyle), odeur d’ amande
amère (cyanures) ; salicylate de méthyle,
trichloréthylène, camphre …
• - L’état buccal : on recherche les lésions
caustiques, l’hypersiallorhée.
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Evaluation clinique - abdomen
• - L’état abdominal : auscultation des bruits
intestinaux.
Colchicine, trichloréthylène, métaux lourds,
inhibiteurs des cholinestérases,
champignons…provoquent une diarrhée.
• - L’état rénal : on surveille la diurèse, la coloration
des urines…
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Evaluation paraclinique
Les examens biologiques courants :
- acidose = méthanol,
- hyperkaliémie = digitaliques,
- hypokaliémie = théophylline, chloroquine.
- altérations hépatiques (paracétamol, amanite
phalloïde…),
- altérations hématologiques (colchicine…), ou de
coagulation, hémolyse, méthémoglobinémie,
examens à réaliser selon nécessité.
- élévation des CK = myolyse, décubitus prolongé
ou hyperactivité musculaire.
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Evaluation paraclinique
analyses toxicologiques
• Elles confirment la réalité de l'intoxication :
essentiellement sur le sang, si nécessaire sur les
urines, le liquide gastrique.
- méthodes de complexité variable.
- analyses qualitatives, de dépistage (présence de
benzodiazépines, d’antidépresseurs tricycliques),
pas très informatives
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35
Evaluation paraclinique
analyses toxicologiques
• Elles peuvent contribuer à la décision thérapeutique
: analyses quantitatives réalisées en urgence :
monoxyde de carbone, aspirine, paracétamol,
digoxine, alcool éthylique, méthanol, éthylène
glycol, lithium, méprobamate, théophylline,
phénobarbital...
- Des recherches plus complexes, plus longues avec
des techniques plus lourdes peuvent être réalisées
selon l’équipements des laboratoires.
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Evaluation paraclinique
- La radiographie pulmonaire objective les troubles de
ventilation, et les corps étrangers de l’œsophage radioopaques.
- La radio simple de l’abdomen peut détecter les
produits radio-opaques. L’intérêt est limité à des cas
particuliers (bodypackers).
- Les autres examens : l’endoscopie digestive est
nécessaire après ingestion de produit caustique,
mais toujours après stabilisation de l’état
hémodynamique.
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La démarche thérapeutique
Le traitement symptomatique
- Il doit être envisagé en premier lieu, et fait appel
aux notions classiques : contrôle de la
ventilation, de l’état hémodynamique,
hydratation…
- traitement des troubles ventilatoires
oxygénation (masque moyenne concentration,
haute concentration), intubation trachéale,
ventilation mécanique.
Le moment de l’intubation trachéale ne doit pas
être retardé.
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traitement des troubles
cardiovasculaires
- Correction de l’hypotension artérielle :
remplissage, amines vasoactives
en cas d’hypertension artérielle : vasodilatateurs
- Les troubles rythmiques sont traités selon leur
physiopathologie.
toxiques à ESM : troubles de conduction
intraventriculaire = action du Na
lactate ou bicarbonate de Na molaire (1ml =1 mmole)
= charge sodée et alcalinisation : attention à
l ’hypokaliémie = apport simultané de K .
-
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39
traitement des troubles
cardiovasculaires
- Choc : amines vasoactives
Données de l’échographie cardiaque ou de la sonde
de Swann-Ganz
- Cas exceptionnels : assistance circulatoire.
INTOXpec-nov-03
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Traitement évacuateur
L’épuration digestive ou évacuation digestive après
intoxication par ingestion peut être réalisée par :
- vomissements provoqués
- lavage gastrique
- charbon activé
- lavage intestinal
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41
Evacuation digestive – les questions
1 - Le produit ingéré est-il dangereux ?
quantité, délai, symptômes
2 - Permet –elle de retirer une quantité significative du
produit ingéré ?
Absorption est rapide, sauf anticholinergiques,
sédatifs, opioïdes
Persistances de blocs de comprimés :
méprobamate, aspirine, fer, phénobarbital, vérapamil
LP (pharmacobézoard)
Notion de vomissements après la prise
Persistance de comprimés : données post mortem
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Evacuation digestive – les questions
3 - Quel en sera le bénéfice ?
Démontré uniquement dans l’heure pour des
ingestions importantes
4 – Quels sont les risques des procédures ?
Lésions traumatiques oesophagiennes,
patient agité, pneumopathies d’inhalation…
INTOXpec-nov-03
43
Evacuation digestive – les questions
5 - Une alternative est – elle possible ?
C’est le charbon activé , ratio de 10/1
par exemple : benzodiazépines 200mg = 2g de
charbon. théophylline 50c X 300mg = 15g
de charbon
quantité de charbon = 1g/kg, soit 65g largement
suffisante pour le 1er cas, insuffisante pour le 2ème
autre exemple : 25 c de paracétamol codéiné 4h30
avant : autres antidotes spécifiques préférables à
l’évacuation digestive.
INTOXpec-nov-03
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Vomissements provoqués
le sirop d’ ipéca
- indication : intoxication potentiellement grave,
présence du toxique dans l’estomac,
- contre-indications :
altération du niveau de conscience,
diminution du réflexe de toux,
ingestion de caustiques, produits pétroliers ou
moussants,
risque d'apparition de convulsions, de coma,
relatives : grand âge, grossesse avancée, HTA
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Vomissements provoqués
le sirop d’ ipéca
- réalisation : le patient boit le sirop d’ipéca : 20 g
soit 15 ml chez l’adulte = un flacon complété
avec de l’eau ; chez l’enfant de 12 à 30 mois :
10g, et 1g/kg de 30 mois à 15 ans maximum 20g
- efficacité en 10 à 20 minutes, une 2ème dose
peut être administrée en cas d’échec.
- inconvénients : vomissements prolongés, échec
- considéré actuellement comme obsolète
INTOXpec-nov-03
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Elimination digestive
le lavage gastrique
- indications : intoxication potentiellement grave,
présence du toxique dans l’estomac
- contre-indications : ce sont les mêmes que pour les
vomissements provoqués ;
et de façon plus relative : varices oesophagiennes,
gastrectomie.
INTOXpec-nov-03
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Elimination digestive
le lavage gastrique
- réalisation : patient en décubitus latéral gauche,
introduction par un tube orogastrique de calibre
suffisant (36-40 Fr adulte, 22-28 Fr enfant), de 250 à
500 ml (15ml/kg chez l’enfant) d’eau salée à 4g/l,
récupérée par siphonage. La manœuvre étant
répétée jusqu’à obtention d’un liquide de retour clair,
généralement jusqu’à 10 l chez l’adulte (100ml/kg
chez l’enfant).
INTOXpec-nov-03
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Elimination digestive
le lavage gastrique
Le lavage gastrique est réalisable chez le patient
inconscient après intubation trachéale, le ballonnet
de la sonde trachéale étant légèrement surgonflé. Le
patient peut être en décubitus dorsal, une pression
épigastrique permettant une meilleure vidange.
- Risques : traumatismes, érosions gastriques,
hémorragies, pneumopathie d’inhalation.
INTOXpec-nov-03
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lavage gastrique ou vomissements
Lavage ou vomissements : aucune preuve formelle de
la supériorité d’une technique.
Des fragments de comprimés, blocs de comprimés
ne passent pas toujours par un tube de 40, et encore
moins chez un enfant
Contre indications communes sauf pour lavage
après intubation : troubles de conscience,
convulsivants, corps étrangers
INTOXpec-nov-03
50
Elimination digestive
le charbon activé
- indication : présence dans l’estomac d’un produit
toxique carboabsorbable
- contre-indications : troubles de conscience si voies
aériennes non protégées
- réalisation : dose unique : 50 g à 100g oral ou par
sonde oro ou nasogastrique, il peut être instillé à la
fin du lavage gastrique (Carbomix®)
doses également proposées : jusqu’à 2g/kg.
INTOXpec-nov-03
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Elimination digestive
le charbon activé
- Il peut être répété toutes les 2 à 6h, à demi-dose : le
charbon agissant par un effet de dialyse intestinale.
Théoriquement séduisante, l’efficacité clinique de
cette pratique n’a pas été formellement prouvée :
attention au risque de réplétion gastrique excessive.
- Risques : vomissements, inhalation, constipation,
occlusion intestinale,
pratique de l’intubation trachéale difficile en cas de
reflux de charbon.
- Désorption = libération du produit fixé : risque plutôt
théorique.
INTOXpec-nov-03
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Elimination digestive
les données récentes
Le lavage gastrique, les vomissements provoqués
étaient souvent une attitude routinière, sans réel
fondement scientifique. Ces attitudes systématiques
ont été remises en cause, avec une conférence de
consensus de la SRLF en 1992 et les prises de
position restrictives de l’American Academy of
Clinical Toxicology et de l’European Association of
Poisons Centres and Clinical Toxicologists en 1999.
INTOXpec-nov-03
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Elimination digestive
les données récentes
• Indications proposées
- le lavage gastrique dans l’heure suivant l’ingestion
d’une quantité de toxique engageant le pronostic
vital
- le charbon activé dans l’heure suivant l’ingestion
de produits toxiques absorbables. Après ce délai il
n’y a pas d’argument pour recommander ou exclure
l’utilisation.
INTOXpec-nov-03
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Elimination digestive
les données récentes
- L’utilisation du charbon activé à doses répétées
n’est proposée que pour des intoxications à doses
menaçantes de carbamazépine (Tegretol®), dapsone,
phénobarbital, quinine ou théophylline, avec des
doses de 50 à 100 g chez l’adulte, puis toutes les
heures, deux heures ou 4 heures à 12,5 g /h.
INTOXpec-nov-03
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Elimination digestive : que faire?
- Le charbon activé : facilité d’administration
précoce.
- Le lavage gastrique très précoce : préconisé pour
des produits très toxiques.
Toutefois des fragments de comprimés retirés,
même tardivement chez des patients comateux,
notamment avec des toxiques ralentissant le transit
digestif (tricycliques par exemple) ou formant des
conglomérats de comprimés (carbamates), incite à
pratiquer un lavage gastrique plus tardif.
INTOXpec-nov-03
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Elimination digestive : que faire?
• Avec ces directives récentes restrictives, il ne
faut toutefois pas passer des attitudes très larges
des années précédentes à un nihilisme excessif :
chaque situation doit être évaluée, selon son risque
potentiel.
• A noter que la mise en place d’une sonde
nasogastrique et l’aspiration du contenu gastrique
ne permet que d’apprécier le liquide gastrique et
d’instiller du charbon.
INTOXpec-nov-03
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Elimination intestinale
Les laxatifs : efficacité non prouvée
sulfate de magnésium, sorbitol, citrate de magnésium.
Risque : déshydratation
Laxatifs + charbon : inefficace, parfois bénéfique
Irrigation intestinale totale = whole bowel irrigation :
probablement pour des produits peu absorbés par le
charbon : fer, lithium, calcium bloqueurs LP,
théophylline, body stuffers, ou packers.
Interférences avec l’action du charbon mal précisées
INTOXpec-nov-03
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Autres techniques d’évacuation
digestive
• Elimination endoscopique : les blocs de comprimés ,
en fait mal extirpés .
• Chirurgie :
gastrostomie : exception au début des intoxications
par tricycliques, un cas avec trioxyde d’arsenic 54 g
sub occlusion par body packers ou
rupture de paquets de cocaïne
INTOXpec-nov-03
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Traitement épurateur : élimination
rénale
Alcalinisation des urines
Augmente l’élimination salicylate, phénobarbital,
24D, mécoprop, chlorpropamide, méthorexate,
bicarbonate de Na 1à 2 mEq /kg par 3-4h
pH urinaire à 7-8
risque d’hypernatrémie, d’hypokaliémie
INTOXpec-nov-03
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Elimination extra-rénale
Volume de distribution :
plus il est élevé moins le produit est disponible
dans le compartiment sanguin et donc peu
accessible à l’hémodialyse
Toxicocinétique : à doses élevées il peut y avoir
saturation de fixation sur les protéines.
Redistribution : pouvant nécessiter la répétition des
hémodialyses
INTOXpec-nov-03
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Traitement épurateur : l’épuration
extra rénale
Critères nécessaires
Vd <1l/kg
Hémodialyse : PM < 500 daltons
hydrosoluble
non lié aux proéines
Hémoperfusion : produit carboabsorbable
Hémofiltration : PM < 10 ou 40 000 daltons (CAVH)
INTOXpec-nov-03
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Traitement épurateur : l’épuration
extra rénale
L’hémodialyse doit être considérée sur des critères
cliniques et biologiques dans les intoxications par :
- éthylène glycol (> 1g/L),
- méthanol,(> 0,5g/l) en raison du risque de leur
métabolites, en association avec un traitement par
fomépizole.
- aspirine (taux de l’ordre de 1g/L, 7,3 mmol/L),
- lithium,(> 4mmol/L),
- alcool isopropylique.
INTOXpec-nov-03
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L ’épuration extra rénale
L’hémofiltration : indications à préciser
L’hémoperfusion, qui avait été utilisée pour les
intoxications très graves à la théophylline et le
méprobamate, n’est pratiquement plus utilisée, et
l’hémodialyse peut la remplacer.
Exsanguino transfusion, échanges plasmatiques
sont réalisés en cas d’hémolyse, ou de
méthémoglobinémie.
INTOXpec-nov-03
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Les limites de l’hémoperfusion
Exemple : patient de 60kg avec 100 c d’ amitryptyline
25 mg = 2500 mg qui une fois absorbés vont se
distribuer dans un Vd de 40L/kg taux de 1mg/l . Une
hémoperfusion pratiquée permet une clairance de
200 µg/minute : soit en 4h 48 mg éliminés = 2% de
la dose ingérée.
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Intoxication par 100g de
méprobamate
Les toxicologues parisiens* ont publié en 1982 un cas
d’intoxication par 100g d’Equanil : le taux sanguin était
de 460 mg/l. L’ensemble des mesures thérapeutiques
possibles a été utilisé, et les quantités éliminées par
chaque technique ont été mesurées :
- 11h d’hémodialyse : 8,5g,
- 8h d’hémoperfusion : 7,5g, soit 16 g pour les
techniques d’épuration extracorporelle,
- 26h de diurèse osmotique 24h : 2g.
- la quantité de méprobamate métabolisée par le foie a
été estimée à 9,2g.
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Intoxication par 100g de
méprobamate
- par contre deux lavages gastriques à la 8ème heure
Et à la 26ème heure : 66g.
Cette observation certes exceptionnelle, rappelle que
le lavage gastrique garde une efficacité…
*PONTAL P, BISMUTH C, BAUD F, GALLIOT M
Rôles respectifs du lavage gastrique, de l’hémodialyse,
de l’hémoperfusion, de la diurèse et du métabolisme
hépatique dans l’élimination d’une intoxication
massive au méprobamate
Nouv Presse Méd 1982 ; 20 INTOXpec-nov-03
: 1557-8
67
Le traitement antidotique
- neutralise le toxique dans le compartiment
sanguin : chélateurs des métaux,
hydroxocobalamine (cyanures),
immunothérapie : Digidot ® (digitaliques)
Viperfav® (morsures de vipères)
- inhibe un métabolisme : fomépizole (méthanol,
éthylène glycol) ou en favorisant un métabolisme
de détoxication : N acétyl cystéine (paracétamol)
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Le traitement antidotique
- au niveau du site d’action du toxique par :
compétition sur les récepteurs : naloxone
(opiacés), flumazénil (benzodiazépines)
réactivation enzymatique : pralidoxime
(organophosphorés),
déplacement de la fixation sur l’hémoglobine : 02
(monoxyde de carbone).
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69
Le traitement antidotique
- N acétyl cystéine (Fluimucil®): intoxication au
paracétamol, IV 150 mg/kg en 1h, 50mg/kg sur 4
h, et 100 mk/kg sur 16h (total 300 mg/kg sur 21 h)
Per os 140 mg/kg puis 70mg/kg par 4h 17 doses :
72 h, raccourci éventuellement à 12 doses
- naloxone (Narcan®, Nalone®) : intoxications aux
opiacés
0,1 mg/minute, jusqu’ à fréquence resp. à 14,
puis 2/3 dose initiale par heure.
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Le traitement antidotique
- flumazénil (Anexate®): intoxications aux
benzodiazépines et apparentées.
0,3 mg en 30s, 0,1 par minute, puis demi dose
initiale par heure.
Il faut tenir compte de la gravité potentielle de
l’intoxication, du bénéfice espéré, et respecter
scrupuleusement les indications.
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Le traitement antidotique
• Fomépizole = 4 méthyl pyrazole
Inhibiteur de l’alcooldéshydrogénase
Ethylène glycol, méthanol
15mg/kg dose de charge, puis 10mg/kg par 12 h tant
que présence méthanol > 20mg/l après 48h
reprendre 15 mg/kg
Dans certaines conditions l’hémodialyse peut ne pas
être associée.
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Conclusion
La prise en charge d’une intoxication doit être très
rigoureuse : si de nombreuses intoxications, telles
les intoxications par benzodiazépines sont
heureusement modérées, il faut toujours être prêt à
faire face à des situations gravissimes très brutales
lors d’intoxications plus rares.
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Références
- Réanimation des intoxications aiguës - Collection
d’anesthésiologie et de réanimation - Masson
1995
- Intoxications aiguës - A Jaeger, JA Vale Réanimation – Elsevier - 1999
- Intoxications aiguës en réanimation 2ème édition
V Danel P Barriot, Ed Arnette -1999
- Toxicologie clinique Ch Bismuth - Médecine
Sciences Flammarion
- GOLDFRANK’S TOXICOLOGIC EMERGENCIES
7ème édition McGrawHill, New York 2002
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Le traitement des tentatives de
suicide médicamenteuses
Les questions de l ’entourage : Va t’elle se réveiller, y
aura t ’il des séquelles, a t’elle eu un lavage gastrique?
Expliquer, réponses prudentes..
Le patient : tentative de suicide antérieure,
dépression..., facteurs déclenchants
La prise en charge du suicidant : entretien et
évaluation par le psychiatre, hospitalisation brève en
général.
Eviter la banalisation aussi bien que la dramatisation.
Neutralité du soignant.
•
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notes
Notes sur le charbon activé : risque de pneumopathie, occlusion intestinale =
réduire l’utilisation
Multiple dose activated charcoal as a cause of acute appendicitis Eroglu A
ucuktulu U Erciyes N , Turgutalp H J Tox Clin Tox 2003 41 71-73 cause d’une
appendicite aiguë particules de charbon dans l’appendice : un cas 840g ?
Occlusion du grêle après 240 ou 350 g
Carbamazépine JTCT 1992-30 39-48à
Un cas de body stuffer avec convulsions intox cocaïne
Un cas de décès par troubles du rythme avec venlafaxine (QTc prolongé,
élargissement QRS.
Tricycliques : bicarbonates bolus répétés ou bolus puis perfusion.
Vérapamil LP risque de pharmacobezoard : un cas d’obstruction
œsophagienne : échec de la mise en place d’une sonde nasogastrique
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