Le traitement antidotique

LES INTOXICATIONS AIGUES
Les intoxications aiguës accidentelles ou volontaires sont fréquentes, et représentent une part
importante de l’activité des services d’urgence et de réanimation.
Intoxications médicamenteuses



Parfois accidentelles notamment chez le jeune enfant.
Le surdosage par posologie erronée ou inadaptée : intoxication aiguë.
Essentiellement volontaires : tentatives de suicide, fréquente, leur gravité a nettement
diminué depuis 25 ans : disparition des barbituriques, au profit des benzodiazépines peu
toxiques, diminution plus récente des antidépresseurs tricycliques.
Intoxications non médicamenteuses

Souvent accidentelles.
Les produits les plus divers sont en causes : monoxyde de carbone, produits ménagers,
alimentaires, chimiques, végétaux, agricoles, absorbés ou inhalés accidentellement.
 Plus rarement il s’agit d’intoxications volontaires avec des produits divers, caustiques,
ménagers, gazeux …
 L’alcool éthylique est aussi fréquemment en cause, et volontiers associés aux médicaments.
Autres intoxications

Les surdosages chez les toxicomanes : divers produits, stupéfiants, cocaïne, médicaments
détournés, ecstasy et autres dérivés des amphétamines, produits de synthèse.
 Les intoxications criminelles : très rares.
A
noter l’intoxication par benzodiazépines (FLUNITRAZEPAM), GAMMA
HYDROXYBUTYRATE (GHB) à l’insu de la victime : « soumissions chimiques », suivie
d’agression sexuelle.
 Les intoxications terroristes chimiques.
La prise en charge des intoxications aiguës
Elle a lieu dans un service d’urgence, de soins intensifs ou de réanimation, selon la gravité de
la situation, éventuellement précédée d’une intervention préhospitalière.
La mise en condition, la surveillance, les mesures thérapeutiques sont réalisées par une équipe
médicale et paramédicale, avec l’aide éventuelle du centre anti-poison.
La phase préhospitalière
Elles sont caractérisées par la nécessité d’une évaluation rapide de la situation sur les lieux :
 Le patient : l’état clinique, les fonctions vitales, l’état de conscience sont appréciés
rapidement.
 Le produit toxique : les renseignements recueillis et les constatations sur les lieux sont
précieux.
La phase préhospitalière : les mesures immédiates
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Mise en sécurité de la victime et des sauveteurs par exemple lors d’une intoxication par
inhalation de gaz toxique : intérêt des détecteurs de CO2.
 Les mesures vont de la surveillance simple à la réanimation cardiorespiratoire :
généralement remplissage vasculaire, oxygénation, intubation et ventilation mécanique selon
nécessité : mesure de la glycémie capillaire, prélèvement sanguin immédiat éventuellement
(intoxication au monoxyde de carbone)

La phase préhospitalière
En cas d’intoxication par ingestion : l’évacuation digestive préhospitalière est limitée et
généralement le charbon activé est le seul moyen utilisable.
 L’irrigation cutanée et muqueuse est nécessaire en cas de contact avec des produits irritants
ou caustiques. Lavage eau froide pendant 10 à 15 minutes.
 La Diphotérine * efficacité discutable.

La phase préhospitalière : traitements

Des antidotes peuvent êtres utilisés : NALOXONE (Narcan *, Nalone *), opiacés,
FLUMAZENIL (Anexate *), benzodiazépines, HYDROXOCOBOLAMINE (Cyanokit *)
intoxications par cyanure (fumées d’incendie).
 La réalisation des gestes initiaux est évaluée en fonction du rapport risque bénéfice et de la
durée du transport afin de l’assurer dans les meilleures conditions.
L’évaluation diagnostique et la surveillance
Le produit toxique : l’identification du produit, les circonstances de l’intoxication, doivent
être précisés et complétés. La dose supposée ingérée (DSI) a une très grande valeur
décisionnelle et pronostique dans certains cas d’intoxications médicamenteuses
potentiellement gravissimes : CHLOROQUINE (Nivaquine *), COLCHICINE.
Evolutivité d’une intoxication
Délai de l’intoxication = notion importante car une intoxication est un processus dynamique.
Phase précoce de résorption du toxique et diffusion : les symptômes peuvent ne pas être
encore apparus, observer un temps suffisant (médicaments à libération prolongée, toxiques à
symptomatologies retardées tels les AVK, le PARACETAMOL …).
 Phase d’état : symptomatologie complète.
 Phase de guérison : régression des symptômes.


La phase hospitalière
La prise en charge, de durée plus prolongée, comporte la conduite simultanée : d’une
démarche d’évaluation diagnostique avec une surveillance clinique et biologique, et d’une
démarche thérapeutique avec décision de traitement (épurateur, symptomatique, antidotique)
Certaines mesures ont pu être initiées dans le cadre préhospitalier.
Le patient intoxiqué
L’âge, l’état de grossesse, les pathologies sous-jacentes, l’existence d’allergies, peuvent
modifier la gravité de l’intoxication et les indications thérapeutiques.

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L’installation du malade à l’arrivée n’a pas de particularités que lorsqu’une décontamination
cutanée est nécessaire : attention aux vêtements imprégnés de produits toxiques, voir le
contenu des poches.

Evaluation et surveillance
La période initiale d’incertitude nécessite une surveillance rigoureuse : les symptômes sontils concordants avec l’intoxication présumée ?
 Toujours penser à l’éventualité d’une affection associée : traumatismes en particulier.

Evaluation clinique


Existe-t-il une défaillance vitale nécessitant un traitement immédiat ?
L’état de conscience : l’altération de la conscience est un symptôme fréquent => Score de
Glasgow (le coma peut être calme, hypotonique, hyporéflexique : lors d’intoxications par
benzodiazépines, carbamates (Equanil *), phénotiazines sédatives (Nozinan *) …
Evaluation clinique – état neurologique

Le coma est plutôt agité, hypertonique, avec hypertonie extrapyramidale, lors
d’intoxications par neuroleptiques, benzamides substitués (Solian *), butyrophénones (Haldol
), monoxyde de carbone …, avec hypertonie pyramidale lors d’intoxications par antidépresseurs tricycliques, sérotoninergiques, anticholinergiques, antihistaminiques …
 Les convulsions et les myclonies surviennent lors d’intoxications par anti-dépresseurs
tricycliques, BUPROPION, cocaïne, ecstasy, ISONIAZIDE, THEOPHYLLINE (enfant),
agents sérotoninergiques, insecticides organochlorés, organophosphorés, monoxyde de
carbone strychnine, métaux (plomb, aluminium), toxines naturelles (tetrodotoxine) …
 Hallucinations, avec LSD, phencyclidine, belladonnés …
Evaluation clinique – état respiratoire


Rythme respiratoire, encombrement, saturation en O2 sont les éléments de base à surveiller.
Tachypnée : intoxications par salicylés, éthylène glycol, méthanol, (acidoses) …
sympathomimétiques, THEOPHYLLINE, ISONIAZIDE (Rimifon *), DINITROPHENOL,
réponse à l’hypoxie …
 Bradypnée : intoxications par opiacés, barbituriques …
 L’insuffisance respiratoire est multifactorielle : dépression centrale (psychotropes, opiacés,
alcools…), paralysie des muscles respiratoires (inhibiteurs des cholinestérases), irritation
glottique, laryngée (inhalation de fumées, gaz irritants, ingestions de caustiques).
 Encombrement bronchique (hypersécrétion, pneumopathie).
 Bronchospasme (gaz irritants, bétâ-bloqueurs, manifestations anaphylactiques…).
 Œdème pulmonaire non cardiogénique (monoxyde de carbone, cocaïne, opiacés, chlore,
phosgène…), ou cardiogénique (agents cardiotropes), pneumopathie d’inhalation.
Evaluation clinique – état cardiovasculaire
Des modifications du rythme cardiaque peuvent correspondre à certaines intoxications :
 Bradycardie : anti-arythmiques, alpha adrénergiques, bétâ-bloqueurs, calcium bloqueur,
CLONIDINE (Catapressan *), digitaliques, opiacés, organophosphorés et carbamates.
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
Tachycardie : sympathicomimétiques,
cocaïne, antidépresseur tricyclique …
stimulants,
amphétamines,
anticholinergiques,
Etat cardiovasculaire – troubles du rythme

Troubles du rythme grave : hyperexcitabilité, troubles de conduction qui peuvent survenir
rapidement (cardiotropes) => attention aux signes d’alerte comme élargissement du QRS
>10/100ème, par effet stabilisant de membrane (anti-arythmiques de classe 1, antidépresseurs
tricycliques, chloroquine).
 Mécanismes indirects : hypoxie, dyskaliémies, hypocalcémie, hypovolémie, hypothermie.
Mécanismes des troubles du rythme

Effet stabilisant de membrane : antiarythmiques de classe 1, anesthésiques locaux,
chloroquine, ATC, DEXTROPROPOXYPHENE, ciguatoxine, tetrodotoxine qui permet la
diminution de l’automaticité, de la conduction, effet proarythmogène, de la contractilité.
 Effet bêta-bloquant : diminution de la fréquence, de l’excitabilité, de la conduction et de la
contractilité cardiaque.
 Effet des inhibiteurs des canaux calciques : vasodilatation, diminution de la contractilité,
diminution de la fréquence et de la conduction auricule-ventricule.
 Blocage des canaux potassiques : l’AMIODARONE (Cordarone *) diminue l’automaticité,
allonge QT.
 Inhibition de l’ATPase membranaire : digoxine.
 Effet anticholinergique ou vagolytique : atropine belladone, tricycliques à faible dose :
tachycardie.
 Effet cholinergique ou parasympathomimétique : prostigmine, organophosphorés :
bradycardie.
 Effet beta-mimétique : SALBUTAMOL, THEOPHYLLINE, tachycardie, augmentation de
l’excitabilité.
Tension artérielle


Hypotension artérielle.
Etat de choc : il peut être multifactoriel (hypovolémie, effet inotrope négatif, troubles du
rythme, hypoxie…) : effet alphalytique (hypotension, bradycardie), effet vasodilatateur
veineux prédominant des dérivés nitrés, effets mal élucidés : arsenic, méprobamate,
colchicine, héroïne.
 Hypertension artérielle = effet alpha-mimétique : amphétamines, cocaïne, ergotamine.
Evaluation clinique – température
L’hyperthermie sévère : syndrome adrénergique (amphétamine, cocaïne…), syndrome
anticholinergique (atropine, antidépresseurs tricycliques), syndrome sérotoninergiques
(ISRS), syndrome malin des neuroleptiques, hyperthermie maligne, intoxication au
DINITROPHENOL, et Aspirine * chez l’enfant …
 L’hypothermie : intox phénotiazines, froid.

Evaluation clinique – signes oculaires
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
Pupille : le myosis évoque une intoxication par opiacés ou anticholinestérasiques, la
mydriase évoque une intoxication par belladonne, antihistaminiques, antidépresseurs
tricycliques, cocaïne, sympathomimétiques, syndrome de sevrage et la souffrance cérébrale
anoxique.
 Autres troubles visuels : anomalies du champ visuel, ou de la perception des couleurs se
rencontrent lors d’intoxications au méthanol, à la quinine, aux digitaliques …
Evaluation clinique – signes cutanés
On peut observer pâleur, cyanose, ictère, sueurs (produits adrénergiques), phlyctène,
sécheresse (produits anticholinergiques), érythèmes, zones de compression cutanée et
musculaire, appui prolongé, traces des ponctions veineuses, veinite, toxicomanie IV, brûlures
cutanées chimiques (acide fluorhydrique).
Evaluation clinique : morsures et piqûres
Les cas particuliers des morsures ou piqûres : les morsures de serpent entraînent un aspect
ecchymotique du site de la morsure, œdème extensif à mesurer. Les piqûres d’animaux marins
et d’hyménoptères qui peuvent nécessiter des mesures spécifiques telles l’application de
chaleur.
Evaluation clinique
L’odeur de l’haleine : peut être caractéristique : odeur d’acétone (alcool isopropylique,
hydrate de chloral, bromure de méthyle), odeur d’amande amère (cyanures), salicylate de
méthyle, trichloréthylène, camphre …
 L’état buccal : on recherche les lésions caustiques, l’hypersiallorhée.

Evaluation clinique – abdomen
L’état abdominal : auscultation des bruits intestinaux, colchicine, trichloréthylène, métaux
lourds, inhibiteurs des cholinestérases, champions… provoquent une diarrhée.
 L’état rénal : on surveille la diurèse, la coloration des urines …

Evaluation paraclinique – examens biologiques courants





Acidose = méthanol.
Hyperkaliémie = digitaliques.
Hypokaliémie = théophylline, chloroquine.
Altérations hépatiques = paracétamol, amanite phalloïde …
Altérations
hématologiques
(colchicine…),
ou
de
coagulation,
méthémoglobinémie, examens à réaliser selon nécessité.
 Elévation des CK = myolyse, décubitus prolongé ou hyperactivité musculaire.
hémolyse,
Evaluation paraclinique – analyses toxicologiques
Elles confirment la réalité de l’intoxication : essentiellement sur le sang, si nécessaire sur les
urines, le liquide gastrique. Se font selon des méthodes de complexité variable, avec des
analyses qualitatives, de dépistages (présence de benzodiazépines, d’antidépresseurs
tricycliques), pas très informatives.

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
Elles peuvent contribuer à la décision thérapeutique : analyse quantitatives réalisées en
urgence : monoxyde de carbone, aspirine, paracétamol, digoxine, alcool éthylique, méthanol,
éthylène glycol, lithium, méprobamate, théophylline, phénobarbital …
 Des recherches plus complexes, plus longues avec des techniques plus lourdes peuvent être
réalisées selon l’équipement des laboratoires.
Evaluation paraclinique

La radiographie pulmonaire objective les troubles de ventilation, et les corps étrangers d
l’œsophage radio-opaques.
 La radio simple de l’abdomen peut détecter les produits radio-opaques. L’intérêt est limité à
des cas particuliers (bodypackers).
 Les autres examens : l’endoscopie digestive est nécessaire après ingestion de produits
caustiques, mais toujours après stabilisation de l’état hémodynamique.
La démarche thérapeutique – le traitement symptomatique

Il doit être envisagé en premier lieu, et fait appel aux notions classiques : contrôle de la
ventilation, de l’état hémodynamique, hydratation …
 Traitement des troubles ventilatoires : oxygénation (masque moyenne concentration, haute
concentration), intubation trachéale, ventilation mécanique. Le moment de la ventilation
trachéale ne doit pas être retardé.
Traitement des troubles cardiovasculaires
Correction de l’hypotension artérielle : remplissage, amines vaso-actives.
Correction de l’hypertension artérielle : vasodilatateurs.
Les troubles rythmiques sont traités selon leur physiopathologie.
Choc : amines vaso-actives (selon les données de l’écographie cardiaque ou de la sonde de
Swan Ganz).
 Cas exceptionnels : assistance circulatoire.




Traitement évacuateur
L’épuration digestive ou évacuation digestive après intoxication par ingestion peut être
réalisée par :
 Vomissements provoqués.
 Lavage gastrique.
 Charbon activé.
 Lavage intestinal.
Evacuation digestive : les questions


Le produit ingéré est-il dangereux ? (quantité, délai, symptômes).
Permet-elle de retirer une quantité significative du produit ingéré ?
L’absorption est rapide, sauf pour les anticholinergiques, les sédatifs, les opioïdes.
Persistance de blocs de comprimés : méprobamate, aspirine, fer, phénobarbital, Vérapamil *
LP.
Notion de vomissements après la prise.
Persistance de comprimés : données post mortem.
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
Quel en sera le bénéfice ?
Démontré uniquement dans l’heure pour des ingestions importantes.
 Quels sont les risques des procédures ?
Lésions traumatiques oesophagiennes, patient agité, pneumopathies d’inhalation…
 Une alternative est-elle possible ?
C’est le charbon activé, ratio 10/1.
Vomissements provoqués : le sirop d’Ipéca *
Indications : intoxication potentiellement grave, présence du toxique dans l’estomac.
Contre indications : altération du niveau de conscience, diminution du réflexe de toux,
ingestion de caustiques, produits pétroliers ou moussants, risque d’apparition de convulsions
ou de coma.
 Réalisation : le patient boit le sirop d’Ipéca * : 20g soit 15 ml chez l’adulte = un flacon
complété avec de l’eau. Efficacité en 10 à 20 minutes, une 2ème dose peut être administrée en
cas d’échec.
 Inconvénients : vomissements prolongés, échec.
 Obsolète.


Elimination digestive : le lavage gastrique
Indications : intoxications potentiellement graves, présence du toxique dans l’estomac.
Contre indications : ce sont les mêmes que pour les vomissements et de façon plus relative :
varices oesophagiennes, gastrectomie.
 Réalisation : patient en décubitus latéral gauche, introduction par un tube orogastrique de
calibre suffisant, de 250 à 500 mL d’eau salée à 4g/L, récupérée par siphonage. La manœuvre
étant répétée jusqu’à obtention d’un liquide de retour clair, généralement jusqu’à 10 L chez
l’adulte.
 Le lavage gastrique est réalisable chez le patient inconscient après intubation trachéale, le
ballonnet de la sonde trachéale étant légèrement surgonflé.
 Risques : traumatismes, érosions gastriques, hémorragies, pneumopathie d’inhalation.


Lavage gastrique ou vomissements
Aucune preuve formelle de supériorité d’une des deux techniques.
Contre indications communes sauf pour lavage après intubation : troubles de la conscience,
convulsivants, corps étrangers.


Elimination digestive : le charbon activé
Indication : présence dans l’estomac d’un produit toxique carbo-absorbable.
Contre indications : troubles de conscience si voies aériennes non protégées.
Réalisation : dose unique : 50 à 100g oral ou par sonde oro ou nasogastrique, il peut être
instillé à la fin du lavage gastrique (Carbomix *).
 Peut être répété toutes les 2 à 6h, à demi dose : le charbon agissant par un effet de dyalise
intestinale. Théoriquement séduisante, l’efficacité clinique de cette pratique n’a pas été
formellement prouvée : attention au risque de réplétion gastrique excessive.
 Risques : vomissements, inhalation, constipation, occlusion intestinale.



Elimination digestive : les données récentes
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Le lavage gastrique dans l’heure suivant l’ingestion d’une quantité de toxique engageant le
pronostic vital.
 Le charbon activé dans l’heure suivant l’ingestion de produits toxiques absorbables. Après
ce délai il n’y a pas d’argument pour recommander ou exclure l’utilisation
 L’utilisation du charbon activé à doses répétées n’est proposée que pour des intoxications à
doses menaçantes de CARBAMAZEPINE, dapsone, phénobarbital, quinine ou théophylline,
avec des doses de 50 à 100g chez l’adulte, puis toutes les deux ou quatre heures à 12,5g/h.

Elimination intestinale

Les laxatifs : efficacité non prouvée. Risque : déshydratation. Laxatifs + charbon =
inefficace mais parfois bénéfique.
 Irrigation intestinale totale : pour des produits peu absorbés par le charbon : fer, lithium,
calcium bloqueurs LP, théophylline, body stuffers ou packers. Interférences avec l’action du
charbon mal précisées.
Autres techniques d’évacuation digestive
Elimination endoscopique : pour les blocs de comprimés, souvent mal extirpés.
Traitement épurateur : élimination rénale


Alcalinisation des urines.
Augmente l’élimination salicylate, phénobarbital, 24D, mécoprop, chlorpropamide,
méthorexate.
 Bicarbonate de Na 1 à 2 mEq/kg/3-4h.
 pH urinaire à 7-8.
 Risque d’hypernatrémie, d’hypokaliémie.
Elimination extra rénale

Volume de distribution : plus il est élevé, moins le produit est disponible dans le
compartiment sanguin et donc peu accessible à l’hémodialyse.
 Toxicocinétique : à doses élevées il peut y avoir saturation de fixation sur les protéines.
 Redistribution : pouvant nécessiter la répétition des hémodialyses.
 L’hémodialyse doit être considérée sur des critères cliniques et biologiques dans les
intoxications pas : éthylène glycol (>1g/L), méthanol (>0,5g/L) en raison du risque de leurs
métabolites en association avec un traitement par FOMEPIZOLE.
 Aspirine (taux de l’ordre de 1g/L, 7,3mmol/L), lithium (>4 mmol/L), alcool isopropylique.
Le traitement antidotique

Neutralise le toxique dans le compartiment sanguin : chélateurs des métaux,
hydroxocobalamine, immunothérapie : Digidot * (digitaliques), Viperfav * (morsures de
vipères).
 Inhibe un métabolisme : FOMEPIZOLE (méthanol, éthylène glycol) ou en favorisant un
métabolisme de détoxication : N acétyl cystéine (PARACETAMOL).
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Au niveau du site d’action du toxique par : compétition sur les récepteurs (NALOXONE,
FLUMAZENIL), réactivation enzymatique (PRALIDOXIME), déplacement de la fixation sur
l’hémoglobine.

Conclusion : la prise en charge d’une intoxication doit être très rigoureuse : si de nombreuses
intoxications, telles les intoxications par benzodiazépines sont heureusement modérées, il faut
toujours être prêt à faire face à des situations gravissimes très brutales lors d’intoxications
plus rares
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