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INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS Obésité: définition, épidémiologie, physiopathologie et prise en charge Dr E TOUIZER [email protected] Service de Nutrition et Maladies Métaboliques Pitié-Salpêtrière Définition Obésité : définitions • Excès de graisse corporelle • Seuil à partir duquel l’excès de corpulence est associé à une morbimortalité excessive 3 L’obésité Indice de masse corporelle IMC = Poids (kg) / Taille2 (m2) MG IMC 4 L’obésité Assurances : « facteur de risque » 1950-60 Maigreur Référence Surpoids Obésité Obésité sévère Obésité massive 5 L’obésité < 18,5 18,5 – 24,9 25 – 29,9 30 – 34,9 35 – 39,9 40 Les limites de l’IMC 6 L’obésité Physiopathologie Histoire naturelle • L’obésité est initialement liée aux modes de vie • S’organise sur le plan biologique • A tendance à l’aggravation La physiopathologie n’est pas univoque La recherche clinique doit prendre en compte l’évolutivité du processus Les stratégies thérapeutiques doivent être adaptées au stade évolutif 8 L’obésité Histoire naturelle IN OUT Nouvel Équilibre Déséquilibre IN OUT Poids Energie Équilibre IN OUT IN OUT Masse grasse Masse maigre Temps 9 L’obésité Constitution Susceptibilité biologique 10 Comportement alimentaire Activité physique L’obésité Sédentarité et obésité 11 L’obésité Épidémiologie • Age: prévalence avec l’ âge • Sexe: prédominance féminine • Facteurs géographiques, pays industrialisés et en voie de développement • Facteurs génétiques (69% des obèses ont un parent obèse) Kopelman; Nature 2000 12 L’obésité Combien? Surpoids 29,2 % Obésité 12,4 % 53,5% 29,2% 9,4% 4,9% Moins de 18,5 13 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 à 34,9 L’obésité 2,2% 0,8% 35,0 à 39,9 40,0 ou plus Enfants de 6-9 ans Prévalence 30 Chine Rurale Chine Urbaine Brésil Rural Brésil Urbain Russie Rural Russie Urbaine USA Rural USA Urbain 25 20 15 10 France 5 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Wyang Y et al. Am J Clin Nutr 2002 14 L’obésité Maladie du tissu adipeux blanc 15 L’obésité 16 L’obésité Leptine Cytokines A FFA Adiponectine A PGI2 SVF Angiotensinogene A PAi1 VEGF Polluants Estrogène 17 L’obésité L’obésité: maladie chronique Intervention Poids Interaction Genès/Environnent Années Constitution Aggravation Chronicisation Résistance/Rechute Complications 18 L’obésité Bilan énergétique : phase de constitution des apports de la dépense énergétique • 20% hyperphages • 20% normophages • 40% moins de 1800Kcal • métabolisme de repos • activité physique • thermogenèse: obligatoire et facultative (repas) Facteurs génétiques 19 L’obésité 20 L’obésité Obésité et flore intestinale Corrélation poids / flore intestinale Les sujets obèses: ↘ Bacteroidetes ↗ Firmicutes Par rapport aux contrôles normo pondéraux. M Bajzer & RJ. Seeley 21 L’obésité Nature 444, 1009-1010; 2006 Obésités secondaires • Maladie endocrinienne - Hypothyroïdie - Hypercorticisme - Hyperinsulinisme 22 L’obésité Clinique Obésités secondaires • Tumeur hypothalamique ou hypophysaire avec atteinte des centres de la faim • Maladie génétique Transmission dominante: - syndrome de Prader Willi Transmission récessive: - syndrome de Bardet-Biedl - syndrome de Cohen - syndrome d’Alström - syndrome d’Albright 24 L’obésité Formes cliniques Rapport taille sur hanche (RTH) • OBESITE GYNOÏDE RTH<0,8 Complications mécaniques TH • OBESITE ANDROÏDE RTH>0,8 Complications métaboliques et cardiovasculaires Chez l’homme TT > 102 cm Chez la femme TT> 88 cm 25 L’obésité Adiposité abdominale graisse 26 L’obésité Adiposité abdominale 27 L’obésité Évaluation On pensera à: 28 1. Faire le bilan des complications de l’obésité, mécaniques, métaboliques, cardiovasculaires 2. Faire le point sur les autres facteurs de risque 3. Éliminer une cause secondaire L’obésité Principales complications CARDIOVASCULAIRES – HTA Mesure à prendre après 10 minutes de repos Mesure de l’hypotension orthostatique – Infarctus – maladie coronarienne – insuffisance cardiaque – AVC THROMBO EMBOLIQUE - Phlébite - Embolie pulmonaire 29 L’obésité Principales complications RESPIRATOIRE – – – – – Dyspnée d’effort Syndrome restrictif Syndrome obstructif et asthme Hypoventilation alvéolaire Apnées du sommeil – Ronflements +/- apnées – Hyper somnolence (score Epworth) – Troubles de la mémoire, céphalée matinale, HTA 30 L’obésité Principales complications Syndrome d’apnées du sommeil: tonus muscles squelettiques nocturne: en particulier de la langue: pression négative intra pharyngée 31 L’obésité Principales complications Pression optimale variable pendant la nuit 32 L’obésité Principales complications Prothèses d’avancée mandibulaire 33 L’obésité Principales complications METABOLIQUE - Diabète de type 2 - Instaurer un traitement qui limite la prise de poids - ADO: biguanides (metformine) - Traitement injectable par Insuline et/ou analogue du GLP1 - Dyslipidémie - Hyperuricémie & goutte - Stéatohépatite, lithiase vésiculaire ENDOCRINIENNES - Troubles de la fertilité, SOPK 34 L’obésité Principales complications OSTEOARTICULAIRES - Arthrose (genou, hanche, rachis..) - Ostéonécrose tête fémorale 35 L’obésité Principales complications VEINEUSE - ulcères veineux - insuffisance veineuse - lymphoedème 36 L’obésité Principales complications DERMATOLOGIQUE - Mycose - Macération - hypersudation 37 L’obésité Principales complications INCONTINENCE URINAIRE Sandvik Severity Scale Fréquence Quantité d’urines perdues 0: jamais 0 : aucune 1 : < 1 fois par mois 1 : gouttes 2 : plusieurs fois par mois 2 : faible quantité 3 : plusieurs fois par semaine 3 : davantage 4 : chaque jour/ nuit Total : fréquence X quantité 38 L’obésité Score de sévérité - 1 à 2 = léger - 3 à 6 = modéré - 8 à 9 = sévère - 12 = très sévère Principales complications CANCERS Hommes : + 52% Femmes : + 62% Augmentation du risque relatif de cancers 39 L’obésité Principales complications CANCERS: Part attribuable à l’obésité *Cancer de l’utérus 34% *Cancer du sein 11% *Cancer du colon 11% *Cancer voies biliaires, ovaire, prostate 40 L’obésité Principales complications PSYCHIQUES ET SOCIALES – – – – – – – – 41 Dépression, trouble de l’estime de soi Isolement socio-professionnel Arrêt de travail, invalidité Isolement familial …histoire de vie complexe Perte d’autonomie, Maintien au domicile Précarité et revenus insuffisants Baisse de la qualité de vie Gène fonctionnelle L’obésité Principales complications OBSTETRICALES • Risques immédiats – Fausses couches – GEU • Complications métaboliques – HTA gravidique – Diabète gestationnel – Prise de poids et grossesse • Complications obstétricales – Pré éclampsie – Césariennes et extractions instrumentales – Hémorragie de la délivrance 42 L’obésité Principales complications • Complications en post partum: – – – – Thrombophlébites Incontinence urinaire Endométrite Abcès de paroi • Coûts et durée d’hospitalisation ENDOCRINIENNES • Dystrophie ovarienne, SOPK • Hypogonadisme chez l’homme 43 L’obésité Principales complications RENALES protéinurie glomérulosclérose INFECTIEUSES 44 L’obésité Prise en charge Prise en charge DEFINIR LES OBJECTIFS • Avec le patient • En fonction de • son envie de maigrir sa capacité à suivre le régime En fonction des complications de l’obésité. GRANDS PRINCIPES • Alimentation équilibrée • Activité physique • Prise en charge psychologique • +/- chirurgie, médicaments 46 Conseils alimentaires Soutien psychologique L’obésité Conseils activité physique Médicaments Chirurgie Choix de la stratégie • • • • • • • Importance de l’obésité Stade évolutif Déterminants identifiés Conséquences Co-morbidités Demande du patient – Traitements antérieurs Motivation Recommandations Obésités en France, 1998 Prise en charge Régime alimentaire habituellement recommandé avec réduction calorique 48 Perte de 10% du poids initial Arrêter la prise pondérale Stopper le développement et l’aggravation des complications L’obésité Alimentation équilibrée • Éducation des quantités ingérées – densité énergétique • Éducation des rythmes alimentaires – 3 repas / pas de grignotage – Ne pas sauter de repas • Éducation de l’équilibre nutritionnel – glucides complexes > glucides simples > lipides • Éducation du goût – répéter les présentations 49 L’obésité Prise en charge nutritionnelle Régime contre-indiqué chez : • • La personne âgée, au-delà de 70 ans. Les sujets avec troubles psychiatriques Prise en charge nutritionnelle : • • • 50 Dès le plus jeune âge, on parle d’obésité dès l’âge de 2 ans L’ obésité chez l’ adulte échec de prise en charge dans l’enfance. Campagnes de prévention L’obésité Activité physique • Augmentation des efforts physiques – privilégier la marche (trajet école) – activité sportive – participation de toute la famille • Diminuer les activités sédentaires – restreindre TV, ordinateur – proposer une activité de remplacement • Permet de ne pas reprendre le poids perdu 51 L’obésité Traitement médicamenteux 30% absorption intestinale graisses Effets secondaires : digestifs • Orlistat: Xenical 120 mg Alli 60 mg • Sibutramine: Effet anorexigène Action sérotoninergique et noradrénergique Effets secondaires : Fc et PA Sibutral • Isoméride: supprimé du marché 52 L’obésité Effets de la Sibutramine sur le poids Etude SB 1048, James et al, Lancet 2000 53 L’obésité Effets de l’Orlistat sur le poids Etude XENDOS TORGERSON, Diabetes care 2004 54 L’obésité Quels critères de succès ? Poids Aggravation progressive - 4.Stabilité du poids 3.Perte de poids minime Obésité 2.Perte de poids modérée + baisse des facteurs de risque - Traitement 1.« Normalisation » Rössner S. Obesity (1992) Traitement chirurgical de l’obésité morbide • Pourquoi opérer les patients ? • Quels patients peuvent en bénéficier ? 56 L’obésité Pourquoi opérer ? • Maladie grave • Maladie complexe • Limites des traitements médicaux • Efficacité de la chirurgie • Demande des patients 57 L’obésité Pourquoi ne pas opérer ? • Obésité symptôme: réticence des médecins • Morbidité et mortalité per opératoires • Limites de la chirurgie et difficulté à prévoir les bons résultats • Incertitudes du suivi • Absence de recul 58 L’obésité Prévalence de la chirurgie bariatrique Steinbrook R. N Engl J Med 2004 59 L’obésité Indications de la chirurgie bariatrique • IMC ≥ 40 kg/m², résistant aux TT médicaux et exposant à des complications importantes, non contrôlées par un TT spécifique • 35 IMC 40 kg/m² avec comorbidités menaçant le pronostic vital ou fonctionnel • Prise en charge médicale spécialisée d’au moins 1 an et échec du traitement conventionnel associant des approches complémentaires ANAES Mai 2000 Actualisations des recommandations sur la « chirurgie de l’obésité » Recommandations de bonne pratique, Cah Nutr Diet 2003. 60 L’obésité Contre-indications à la chirurgie bariatrique • Troubles psychiatriques non stabilisés • TCA graves (boulimie) • Alcoolisme et toxicomanies • Volumineuse hernie hiatale par roulement • Obésité de cause curable (endocrinienne…) • Contre-indications à l’anesthésie générale 61 L’obésité Évaluation préopératoire • Fondamentale • La demande de chirurgie doit s ’inscrire dans un projet cohérent et global avec identification du médecin et de l’équipe responsable de l’intervention • Le sujet doit être bien informé des avantages et des inconvénients et doit prouver sa motivation • La sélection doit être faite après évaluation par une équipe multidisciplinaire • La décision est validée au cours d’un staff multidisciplinaire 62 L’obésité Techniques chirurgicales • Restriction gastrique pure – gastroplastie verticale calibrée: GVC – anneaux de gastroplastie ajustables (depuis 1993 en France) • Restriction associée à une malabsorption – dérivation intestinale: by-pass gastrique (BPG) 63 L’obésité Gastroplastie par anneau ajustable 64 L’obésité Gastroplastie par anneau ajustable (AA) ANNEAU TUBULURE BOITIER Mehanna, M. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006 Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society 65 L’obésité Gastroplastie verticale calibrée 66 L’obésité By-pass gastrique 67 L’obésité Quelle technique? Deux situations principales : • IMC > 50 kg/m² • impulsivité alimentaire, grignotages • comorbidités notamment diabète BPG • IMC < 45 kg/m² • hyperphagie prandiale • pas de comorbidités AA 68 L’obésité Avantages et inconvénients • By-pass gastrique : • plus efficace en terme perte de poids et amélioration des comorbidités (diabète) • effets favorables à plus long terme • meilleur confort digestif • au prix d’une mortalité postopératoire supérieure • Gastroplastie par anneau : • plus facile à réaliser, moins de complications postopératoires • efficacité moindre avec plus de complications à long terme 69 L’obésité Complications chirurgicales des gastroplasties • Au niveau de l’anneau : • • • • • bascule de l’anneau dilatation de la poche (avec ou sans glissement d’anneau) dilatation de l’œsophage (anneau trop serré) dyskinésie œsophagienne reflux, œsophagite bascule 70 Dilatation oesophage L’obésité Complications chirurgicales des gastroplasties • Au niveau du boîtier : • retournement (ou infection) du boîtier • rupture de tubulure • déconnexion du boîtier 71 L’obésité Complications chirurgicales des BPG • Mortalité : 0,5 % • Complications postopératoires précoces: – – – – Pathologie thromboemboliques Sepsis Hémorragies Occlusions, hernies internes • Complications de l ’anastomose proximale: – Sténose – Ulcère 72 L’obésité Intolérances alimentaires • Vomissements: – Fréquents avec les AA: environ 30 % – Rares avec les BPG • Complications du BPG: rares en pratique – Diarrhées – Dumping syndrome 73 L’obésité Le « dumping syndrome » 74 L’obésité Le « dumping syndrome » 75 L’obésité Dumping syndrome et hypoglycémies Symptômes précoces : • vasomoteurs : céphalées, palpitations, flush, pâleur, syncope • abdominaux : nausées, crampes abdominales, diarrhée, borborygmes Manifestations tardives (1-3h après le repas) : • hypoglycémie fonctionnelle • faim, troubles de conscience, difficultés de concentration, transpiration 76 L’obésité Le BPG plus efficace que les gastroplasties? Maldigestion et malabsorption : • court circuit duodénal et du jéjunum proximal • asynergie entre les sécrétions gastriques et biliopancréatiques et le bol alimentaire • « dumping syndrome » conditionnement pour la diminution de la consommation de produits sucrés • diminution de l’appétit et de la faim 77 L’obésité Carences nutritionnelles après chirurgie Les plus fréquentes : • • • • • Fe2+ vitamines B1, B12 folates protéines Ca2+ Causes : • carences d’apport • court circuit du duodénum et de la portion proximale du jéjunum • maldigestion et malabsorption 78 L’obésité Suivi postopératoire • Régulier et à vie: au moins tous les 3 mois pendant 1 an puis au moins tous les ans • Idéalement multidisciplinaire: – Diététique – Médical – Chirurgical 79 L’obésité Résultats • Poids • Qualité de vie • Facteurs de comorbidité: – Diabète – Complications cardiovasculaires – Dyslipidémies – Complications respiratoires – Stéatose hépatique 80 L’obésité Résultats sur le poids • Pour les gastroplasties : perte de 20 à 50 kg à 1 an : 20 à 30 % du poids initial (environ 50 % de l’excès pondéral initial) • Pour les by-pass : perte de 50 à 70 kg à 1 an : 35 à 45 % du poids initial (environ 70 % de l’excès pondéral initial) 81 L’obésité Étude SOS • Essai multicentrique suédois non randomisé comparatif entre le traitement traditionnel et la chirurgie gastrique (anneau ajustable, Mason, BPG) • Plus de 1500 sujets obèses inclus dans chaque groupe à partir de 1987 – BMI ≥ 34 chez les hommes – BMI ≥ 38 chez les femmes • Résultats à 15 ans parus en 2007 82 L’obésité Mean Percent Weight Change during a 15-Year Period in the Control Group and the Surgery Group, According to the Method of Bariatric Surgery Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752 83 L’obésité SOS : mortalité cumulée Sjöström et al. NEJM 2007 84 La chirurgie de l’obésité Mortalité: étude Adams • • Analyse rétrospective 1984 - 2002 7925 sujets opérés et 7925 contrôles, suivi 7.1 ans Adams TD NEJM, 2007 85 La chirurgie de l’obésité Évolution des comorbidités: diabète • Complication la mieux étudiée et la plus améliorée après chirurgie • SOS: diminution de l’incidence du diabète par rapport au groupe contrôle, de 32 fois à 2 ans et de 5 fois à 8 ans postopératoire (Sjöström et coll. Hypertension 2000) 86 L’obésité Évolution des complications CV • HTA: amélioration à 2 ans qui disparaît à 8 ans postopératoire (Sjöström et coll. Hypertension 2000) • Dyslipidémie: Amélioration sur les TG, le HDL, le CT qui se maintient si la perte de poids se maintient (Dixon et coll. Obes Res.2002) 87 L’obésité Évolution des autres complications • SAS et insuffisance respiratoire: – amélioration de la polysomnographie et des EFR (Am J Clin Nutr 1992) • Stéatose hépatique: amélioration – du volume hépatique à l ’échographie (Busetto et coll. Obes Res 2002) – du taux des ALAT (Desaive et coll. IJO 1998) 88 L’obésité Suivi médical : à quel rythme? • Bilan de surveillance clinique • 4 à 5 fois au cours de la première année • 2 à 4 fois au cours de la deuxième année • 1 à 2 fois/an à partir de la troisième année • Examens complémentaires • • • • 89 bilan vitaminique (B1, B9, B12) bilan martial bilan phosphocalcique, vitamine D, PTH albumine L’obésité Grossesse et by-pass • Information préopératoire sur les risques (complications digestives pour la mère, nutritionnelles pour l’enfant) • Contraception efficace dans les 18 mois qui suivent le BPG, voir plus si la perte de poids se poursuit • Prévenir les carences en fer, folates et en calcium • Attention aux risques de hernie interne 90 L’obésité Moyens thérapeutiques associés à l’obésité IMC (kg/m2) 25-27 27-30 30-35 35-40 > 40 Conseils alimentaires, activité physique, soutien psychologique + + + + + Comorbidités + + + Comorbidités + Médicaments Chirurgie bariatrique 91 L’obésité Conclusion Conclusions • L’obésité occupe une place ambivalente • C’est un processus chronique • Ses causes et conséquences sont multiples • Ses traitements usuels répètent les échecs • Son épidémiologie appelle une adaptation du système de soins et une politique préventive 93 L’obésité Conclusions • Il existe une médecine de l’obésité • principes de la médecine interne • objectifs individualisés • outils thérapeutiques au service du patient • La médecine de l’obésité se heurte a des difficultés • • • • 94 techniques : imagerie matérielles institutionnelles culturelles L’obésité Merci pour votre attention
