Hyperinflation dynamique : détection et prise en charge

HYPERINFLATION
DYNAMIQUE
Détection, Prise en Charge
Marine Rossi
DESC réanimation médicale,
6 Février 2008
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Introduction
Décompensations aigües de pathologies respiratoires
obstructives chroniques (BPCO, Asthme)
= Motif d’admission très fréquent en réanimation
médicale, morbi-mortalité importante.
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Définition
- Augmentation du Volume Pulmonaire TéléExpiratoire au dessus de la CRF prédite.
- Caractéristique fondamentale des BPCO et
Asthmes Aigus Graves.
- Peut être aggravée par la ventilation mécanique.
- Il y a HID lorsque la CRF dépasse le volume de
relaxation pulmonaire (Vr)
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Définition
Ses déterminants principaux sont :
–
–
–
–
Volume courant (Vt)
Durée de l’expiration (Te)
Resistance du système respiratoire (R)
Compliance du système respiratoire (C)
Ce phénomène aussi appelé PEEP intrinsèque ou Auto-PEEP a été
décrit pour la 1ère fois en 1972 (Bergman, Anesthesiology),
et précisé en 1982 (Pepe & Marini, ARRD)
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Définition
CRF > Volume de relaxation pulmonaire
Expiration Prolongée
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Définition
Temps expiratoire Te insuffisant pour expirer jusqu’au Vr
Objectif :
VEI < 20 ml/kg
ou < 1,4l
Tuxen et Al AJRCCM 1994
Il en résulte une pression télé expiratoire supérieure à la
pression atmosphérique appelée PEEP intrinsèque ou
Auto-PEEP.
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Définition
MECANISMES RESPONSABLES :
- Facteurs extrinsèques
– Augmentation importante de la ventilation minute
(Effet du Vt et/ou du Te)
– Augmentation des résistances expiratoires
- Facteurs intrinsèques
– Collapsus dynamique des voies aériennes
– Augmentation des résistances respiratoires du
malade
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Détection
Patients Concernés :
BPCO et Asthme Aigu
grave.
Mais aussi :
SDRA
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Détection
Analyse courbe de débit :
Diminution progressive du débit inspiratoire
à Vt identique, réduction du Te responsable
du phénomène de Trapping.
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Détection
Mesures de l’auto PEEP : PEEPi Statique et Dynamique
PEPi stat =
8 cmH2O
PEPi dyn =
4 cmH2O
Maltais, AJRCCM, 1994
La PEPi dynamique est le reflet de la PEPi des alvéoles à constante
de temps les moins longues ( = R x C)
La PEPi statique est le reflet de la PEPi moyenne après 2 – 3 sec
de pause.
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Détection
Mesures de l’auto PEEP : PEEPi Statique et Dynamique
Correspondance sur les courbes de Débit et de Pression
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Détection
AUTRE METHODE de MESURE de la PEEPi
Mesure de la ΔCRF par spirogramme expiré passif
(jusqu’à la CRF)
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Détection
• Par le scanner thoracique
– Méthode d’avenir ?
– Mesure globale et régionale de la CRF et des autres volumes
pulmonaires
[Ibanez ICM 1983]
[Hylkema Chest 1982]
[East CCM 1990]
– Mesure régionale de la distension pulmonaire par analyse des
densités radiologiques [Gattinoni AJRCCM 2001]
[Rouby CCM 1990]
- recherche de zones de surdistensions
MAIS…PAS de surveillance régulière possible
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Détection
En ventilation spontanée…
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Détection
CONSEQUENCES…
Effets sur les interactions patient/machine
– Asynchronisme
– Augmentation du travail respiratoire
Barotraumatisme
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Détection
Les conséquences hémodynamiques…
–
–
–
–
–
Augmentation de la pression intra thoracique
Diminution du retour veineux (vieillard baron, CCM, 2002)
Baisse de la précharge ventriculaire
Diminution de la compliance du ventricule gauche
Augmentation de la post charge VD ?? (vieillard baron, CCM,
2002)
 Hémodynamique systémique
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Prise en Charge
Chez le patient sédaté…
Augmenter le temps expiratoire :
–
–
–
–
–
Te long et donc Ti court
Débit inspiratoire élevé
P crête élevées
Réduction de la Ventilation minute
Monitorage de la PPlat (< 30 cmH2O)
Guerin, Réanimation - urgence, 2000
– Fréquence la plus basse possible : « normale »
– Objectif de PEPi < 10 cmH2O : intérêt du monitorage régulier
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Prise en Charge
Chez le patient BPCO en VS…
Objectifs :
•
réduire le travail respiratoire
•
Optimiser la synchronisation patient/machine
Moyens :
– PEPext entre 80 et 100 % de la PEPi dyn
Guerin, ICM, 2000
Appendini, AJRCCM, 1994
–
–
Généralement PEPext de 5 cm H2O
Eviter les niveaux d’AI trop élevés
– surveiller la FR
– Vt trop élevé favorise la PEPi
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Prise en Charge
Chez l’asthmatique…
•Hypoventilation contrôlée
•VT = 6 – 8 ml/kg
•FR = 8 – 12 /mn
•Débit = 60 – 100 l/mn
•Absence de plateau inspiratoire
•FiO2 SaO2 > 90 %
•Pas de PEEP en VC.
Tuxen
AM REV RESPIR DIS 1987
•Hypercapnie permissive
Attention, PEEPi parfois sous estimée… Monitorage Pplat.
Leatherman J. CCM1996.
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Prise en Charge
Cas Particulier du SDRA…
ARDS Net : petit Vt + FR élevée = réduction de mortalité
de 22 %
- HID bénéfique par homogénéisation du volume pulmonaire de
distribution ?
Chan Chest 1992
Mais…
Cette stratégie génère une PEPi
De Durante, AJRCCM, 2002
Richard JC, ICM, 2002
Potentiellement délétère sur le VD et l’hémodynamique
Vieillard Baron, CCM, 2002
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Prise en Charge
Cas Particulier du SDRA…
Détection :
HYPERINFLATION DYNAMIQUE
Conclusion
• Clinique, penser aux conséquences hémodynamiques…
• Analyse des courbes du respirateur (Peepi statique et dynamique,
courbe de débit)
Prise en charge :
•
•
•
•
Réduction de la Ventilation Minute
Allongement du Te
Surveillance de la PPlat
Parfois ajout d’une PEPext (BPCO en VSAI, asynchronisme)
Penser à l’HID chez les asthmatiques et BPCO …
mais aussi dans le SDRA…