Conséquences Hémodynamiques
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Conséquences hémodynamiques de la ventilation mécanique Karim Serri, MD Cardiologue-Intensiviste Hôpital Sacré-Coeur de Montréal DIVA 6 juin 2012 Plan • Physiologie cardiovasculaire • Interactions cardiopulmonaires • Situations cliniques TA = Débit cardiaque x RVS Fonction cardiaque FC Volume d’éjection Précharge Postcharge Contractilité Fonction cardiaque DC Précharge Fonction cardiaque Augmentation contractilité Diminution postcharge Diminution contractilité Augmentation postcharge Précharge Système veineux • Retour du sang de la périphérie au coeur • Capacitance pour maintenir remplissage cardiaque • 70% du volume sanguin total (vs 18% artériel) Retour veineux Débit Précharge Retour veineux et débit cardiaque Débit Précharge Interdépendance ventriculaire • • • • Dilatation VD Diminution de compliance du VG Diminution du remplissage VG Diminution du DC Interdépendance ventriculaire Interactions cardiopulmonaires • Processus complexe, imprévisible, parfois opposé • Interaction entre: – Réserve myocardique – Fonction ventriculaire – Volume sanguin circulant – Volumes pulmonaires – Pression intrathoracique Interactions cardiopulmonaires • Diminution du DC avec pression positive via effet sur retour veineux Cournand et al. 1948 • Ventilation normale < 5% DO2 • Peut augmenter ad 25% Interactions cardiopulmonaires • Diminution du DC avec pression positive via effet sur retour veineux Cournand et al. 1948 • Ventilation normale < 5% DO2 • Peut augmenter ad 25% DO2 = DC x Hb x SaO2 x 1.37 VO2 = DC x Hb x (SaO2 - SvO2) x 1.37 Interactions cardiopulmonaires Physiologie Effet des volumes pulmonaires • SNA : – Arythmie sinusale (Vt normal) – Bradycardie si Vt > 15 cc/kg • Facteurs humoraux – ! dilatation OD – Rétention hydrosodée (ANF, NE, rénine) Physiologie Effet des volumes pulmonaires • Résistances vasculaires pulmonaires – Vasoconstriction pulmonaire hypoxique – Compression des vaisseaux alvéolaires • Effet mécanique – Compression cardiaque dûe à l’hyperinflation (~ tamponnade) Vasoconstriction pulmonaire hypoxique • PO2 régionale < 60 mm Hg • " Tonus vasomoteur pulmonaire Volumes et RVP • Effet biphasique • Forces interstitielles • " PALV entraîne compression des capillaires pulmonaires Physiologie Effet de la pression intrathoracique • Retour veineux • Interdépendance ventriculaire • Postcharge VG Retour veineux et ventilation mécanique • • • • • INSPIRATION " Pintrathoracique " Pod (TVC) ! Gradient retour veineux ! Remplissage VD ! Vol.Ejection VD 20 Postcharge VG • Pression intrathoracique " • Reste de la circulation à pression atmosphérique – Gradient de pression – Psystémique < PVG – ! force nécessaire pour éjection Interactions cardiopulmonaires DO2 DO2 = DC x Hb x SaO2 x 1.37 • 617 mlO2/min = 5 l/min x 90 x 1.37 x 100% • Diminution de saturation de 100 à 85 % 524 mlO2/min = 5 l/min x 90 x 1.37 x 85% • PEEP améliore la saturation…mais 518 mlO2/min = 4.5 l/min x 90 x 1.37 x 100% Insuffisance circulatoire aiguë Initiation de ventilation mécanique… • Effet Rx • Diminution du retour veineux (" PIT) • Hyperinflation dynamique (" VT) • Attention à hypovolémie Hyperinflation dynamique Hyperinflation dynamique • • • • ! Vt ! RR " Débit (! Ti) Bronchodilatateurs Insuffisance circulatoire aiguë Initiation de ventilation mécanique • Mode «contrôlé» – But: optimiser DO2 • Éviter de surventiler – Conséquences HD – ALI-ARDS • Équilibre acidobasique Cas cliniques Choc hypovolémique – Hémorragie – Sepsis – MPOC • Optimiser volémie • Éviter hyperinflation dynamique Retour veineux et débit cardiaque Q Précharge Cas cliniques • Choc cardiogénique – Théoriquement mieux toléré – Hypervolémie – Amélioration fonction VG – Attention si dysfonction VD ! Retour veineux et débit cardiaque Q Précharge Cas cliniques • Choc distributif – Risque ALI-ARDS – Ventilation protectrice – Vt 6 cc/kg – Pplat < 30 cmH2O Échocardiographie • • • • Monitoring fonctions VD, VG Débit cardiaque PAP «Volume responsiveness» VD normal Dilatation VD Mesure du débit cardiaque DC = VEj x RC VEj = 0.785 x LVOT2 x VTI Mesure du débit cardiaque DC = VEj x RC VEj = 0.785 x LVOT2 x VTI Pressions pulmonaires ! ! À partir du jet d’IT ou IP PAPs mesurable chez ~ 70% des pts !P = 4V(IT)" Conclusion • Interactions cardiopulmonaires complexes • Attention particulière à PIT, volumes pulmonaires • Diminution travail respiratoire
