Ulceres-GD_Cancer-gastriques
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Cancers gastriques Dr Thierry PICHE Cancer de l’Estomac L'épidémiologie : *Une baisse très nette de l'incidence en Europe (12/100 000 habitants chez les hommes et de 4/100 000 chez les femmes) *L'incidence annuelle en France est de 7 à 8 000 nvx cas/ an. *En Europe, il s'agit de la 4ème cause de mortalité par cancer *Age moyen de survenue étant de 70 ans. *Les facteurs de risque sont : - nutritionnels : l'alimentation salée (le sel ,les aliments salés, fumés ou frits ) la consommation de nitrates, la faible consommation de vitamines A et C, La consommation de viandes rouges favoriserait alors qu'un régime riche en fibre et pauvre en graisse a un rôle protecteur. - sociaux : le bas niveau socio-économique, - environnementaux : le tabac, - médicaux : les antécédents de chirurgie gastrique, - l'atrophie gastrique, la gastrite, helicobacter pylori, - familiaux dans certains cas. Cancer de l’Estomac Les signes d'appels : un syndrome dyspeptique des vomissements un syndrome ulcéreux une complication hémorragique ou perforative une anorexie isolée ou une altération de l'état général une anémie un syndrome paranéoplasique (phlébite…) une manifestation liée à une localisation métastatique adénopathie sus-claviculaire gauche (Troisier) ou axillaire gauche à l'examen clinique. Cancer de l’Estomac L'endoscopie : permet de localiser, d'estimer la taille de préciser l'aspect de la tumeur. Le diagnostic repose sur les biopsies multiples réalisées pendant l'endoscopie Cancer de l’Estomac BILAN : Examen clinique : Recherche un gg sus-claviculaire G ou gg axillaire G d'une ascite, d'une masse palpable, d'une hépatomégalie. Examens complémentaires : Sanguins Bilan hépatique, ionogramme sanguin Dosage des marqueurs ACE et Ca19-9. Les marqueurs tumoraux n'ont aucune valeur diagnostique mais ont une certaine utilité dans le suivi des patients. Imagerie Scanner thoraco-abdominal Eliminer une localisation métastatique pulmonaire, hépatique péritonéale (ascite) ou autre qui contre indiquerait un geste chirurgical. Une écho-endoscopie peut améliorer la précision du bilan d'extension locorégional Cancer de l’Estomac l'anatomopathologie : Il s'agit d'adénocarcinomes dans 95 % des cas. On utilise la classification histopronostique de Lauren qui distingue : - les formes intestinales (plutôt bien différenciées), - les formes diffuses (plutôt mal différenciées, invasives, avec peu de cohésion cellulaire ou à cellules indépendantes . Cancer de l’Estomac La Classification T N M T0pas de tumeur Tistumeur in situ T1extension à la sous muqueuse T2extension à la musculeuse T3extension à la séreuse T4extension aux organes adjacents N0pas de ganglion N1ganglions proximaux N2ganglions distaux M0pas de métastase M1métastase (y compris ganglion de Troisier) Cancer de l’Estomac Le pronostic : Toutes formes confondues: la survie est classiquement inférieure à 10 % à 5 ans. Dans les stades T1-2 N0 M0, de 75 % à 5 ans. Dans les stades T1-2 N1 M0, de 30 % à 5 ans. La résection chirurgicale n'est possible que dans moins de 50 % des cas. La mortalité opératoire est de 5 %. Cancer de l’Estomac La chirurgie : C'est le seul traitement potentiellement curateur des cancers gastriques. Ne concerne que 50% des malades. La radio chimiothérapie : Elle améliore la survie par rapport à la radiothérapie seule pour les tumeurs du cardia localisées non opérables. Combinée à la chimiothérapie, elle améliore la survie en situation adjuvante. La chimiothérapie : En cas de maladie métastatique, par rapport aux soins palliatifs, elle améliore la survie et la qualité de vie (4 études randomisées). En traitement adjuvant, les résultats des études de chimiothérapie exclusive sont contradictoires. Une majorité d'essais sont cependant négatifs, mais ils n'utilisaient pas les chimiothérapies les plus efficaces. Les drogues permettant d'obtenir au moins 10 % de réponse sont le cis platine, les anthracyclines, le 5-FU, la mitomycine, le méthotrexate, le VP16, l'hydroxyurée, le docetaxel Cancer de l’Estomac La stratégie thérapeutique : Pour les formes localisées: Le traitement de référence est la chirurgie. Une chimiothérapie (LV5-FU2 ou LV5-FU2 simplifié) ou une radio chimiothérapie (LV5-FU2 ou 5-FU2 en perfusion continue) doivent être proposées dans les formes avec atteinte ganglionnaire. Pour les formes métastatiques : le traitement est la chimiothérapie sauf cas exceptionnels, comme la chirurgie d'hémostase. Les protocoles standard des chimiothérapies sont : - ECF : épirubicine, cis platine, 5-FU - LV5FU2 simplifié + cis platine - Le protocole FOLFIRI - Le protocole DCF (docetaxel, 5FU , cis platine)mais au prix d'une toxicité hématologique importante. Les taux de réponse sont de 15 à 51 %, les médianes de survie de 6 à 10 mois en cas de tum métastatique Cancer de l’antre gastrique Cancer sous cardial Cancer du fundus gastrique Cancer de l’antre Lymphome gastrique du MALT(1) Lymphome du MALT(2) Linite gastrique Cancer du duodénum (1) Cancer du duodénum (2) Cancer du duodénum (3) Cancers de l’oesophage Dr Thierry PICHE Cancer de l’oesophage Associé à un cancer ORL dans 15% des cas Est multifocal dans 10% des cas Presque toujours un carcinome épidermoïde, et si epidermoïde toujours en rapport avec une intoxication alcolo-tabagique Cancer de l’oesophage Epidémiologie 15/100000 habitants en France 3e rang après le cancer colorectal et le cancer gastrique. Facteurs de risque: Sexe: 20 hommes/1femme Âge moyen: 65 ans Socio-economique: Défavorisées Milieu rural Certaines régions (ouest) Facteurs étiologiques Cancer de l’Oesophage Epidémiologie : Facteurs exogènes Association alcool-tabac Excès de nitrites ou de nitrates Épices, boissons chaudes Facteurs endogènes Ceux qui sont à l’origine d’état pré-cancereux Oesophagite chronique Méga-oesophage Brûlure caustique Endobrachy oesophage (Barret), reflux *Le cancer de l'œsophage est souvent associé aux VADS et des 24voies urinaires qu'il faut rechercher systématiquement Diagnostic Circonstances de découverte Dysphagie (maître symptome, tardif dans l’évolution, souvent pas d’autres signes) Autres symptomes Gêne à la déglution Douleurs rétro sternales Amigrissement Dysphonie(paralysie récurentielle) Métastase sus claviculaire, ganglion de Troisier Métastases viscérales (poumon, foie, os) Fausses routes, dysphagie Dyspnée Hoquet (atteinte du pneumogastrique) Douleurs postérieures (atteinte du plexus prévertébreaux) Odynophagie (tardif) Hémorragie digestive Cancer de l’Oesophage Signes Révélateurs: La dysphagie est le symptôme dominant, habituellement élective pour les solides, d'apparition récente et d'évolution progressive entraînant un état de dénutrition. Les autres symptômes, rarement isolés et plus tardifs, sont la traduction d'une lésion évoluée ou d'une complication : - ladouleur thoracique, - l’infection broncho-pulmonaire par fausse route - la fistulisation de la tumeur dans l'arbre respiratoire, - la dyspnée inspiratoire par compression trachéale, - la dysphonie par atteinte des récurrents - l’hémorragie massive par érosion de gros vaisseaux - l'anémie d'origine inflammatoire ou par saignement Cancer de l’Oesophage L'anatomopathologie : Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent. Les adénocarcinomes sont minoritaires mais en proportion croissante. On distingue l'adénocarcinome du cardia et l'adénocarcinome sur endo-brachyoesophage. Ces tumeurs sont très lymphophile avec une évolution locale responsable de la plupart des décès. 5 à 10 % des malades sont métastatiques lors du diagnostic. Cancer de l’Oesophage Le diagnostic impose la réalisation d'une fibroscopie et de prélèvements biopsiques qui précisent le type histologique. - Segment du tube digestif reliant l'hypo pharynx à l'estomac. -Tube musculaire de 25 cm de longueur (de C6 à D11), de 15 à 40 cm des arcades dentaires. - 3 régions anatomiques : cervicale, thoracique et abdominale. -Rapports anatomiques : organes médiastinaux (aorte, trachée, bronches souches, plèvre, nerfs récurrents, péricarde). -Drainage lymphatique : Cervical : chaînes jugulaires internes et récurrentielles Thoracique : ganglions latéro-trachéaux, inter-trachéo-bronchiques et médiastinaux Sous diaphragmatique : ganglions du cardia, chaîne coronaire stomachique -On distingue quatre segments : * cervical:de 15 à 18 cm des arcades dentaires (AD) * thoracique 1/3 supérieur jusqu'à la carèneà 24 cm des AD * thoracique 1/3 moyen jusqu'à 32 cm des AD, * thoracique 1/3 inférieur jusqu'à la JOG à40cm des AD. Cancer de l’Oesophage Bilan : l'examen clinique et ORL,Ganglion de troisier, recherche l’atteinte récurrentielle ,une lésion néoplasique concomitante des voies aériennes supérieures. l'endoscopie trachéo-bronchique (pour les cancers des tiers supérieur et moyen) qui permet d'affirmer une extension à l'arbre respiratoire: Le scanner thoraco abdominal permet l'appréciation de l'extension pariétale et médiastinale mais elle manque de précision . L'écho endoscopie permet un bilan plus précis ainsi qu'une meilleure précision de l'extension dans les différentes couches pariétales. Elle permet de distinguer les lésions purement sous muqueuses (Tl), des lésions infiltrant la musculeuse (T2), la graisse médiastinale (T3) ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi préciser l'existence d'adénopathies sans toutefois affirmer à coup sûr leur envahissement cancéreux. Sensibilité ganglionnaire : 85 à 95 % mais spécificité faible 50 à 60 % Cancer de l’Oesophage La classification TNM : T (tumeur) T1 tumeur T2 tumeur T3 tumeur T4 tumeur envahissant envahissant envahissant envahissant la lamina propria ou la sous muqueuse la musculeuse l'adventice les structures adjacentes N (ganglion) N0 pas d'adénopathies régionales métastatiques N1 adénopathies régionales métastatiques : *Oesophage cervical : ganglions cervicaux et/ou sus claviculaires *Oesophage thoracique : ganglions médiastinaux *Ganglions coeliaques : toujours cotés M1 M (métastase) M0 pas de métastases à distance M1 métastases à distance Cancer de l’Oesophage Le pronostic : *La survie globale avec les thérapeutiques conventionnelles est de 3 à 5 % à 5 ans. *La survie à 5 ans chez les patients opérés est de 7 % à 19 % suivant les études. Cancer de l’Oesophage Les méthodes thérapeutiques : L'opérabilité : *Elle nécessite un bilan du terrain, surtout cardiorespiratoire, hépatique, rénal et nutritif, une recherche systématique d'un second cancer des VADS par pan endoscopie sous AG La résécabilité : *La résécabilité ne se discute que chez un patient opérable et en l'absence de métastases à distance. Les limites absolues de la résécabilité sont l'envahissement prouvé de l'arbre trachéobronchique, l'atteinte des gros vaisseaux du médiastin et l'atteinte du rachis. Cancer de l’Oesophage La chirurgie : *La chirurgie recourt de préférence à l’oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire et remplacement par gastroplastie( ou plus rarement coloplastie) en un temps. *La chirurgie est actuellement la seule méthode considérée comme potentiellement curatrice. *Elle n'est possible que chez environ 12 à 25 % des patients. Cancer de l’Oesophage La chimioradiothérapie : *C'est le traitement de référence des tumeurs non réséquées. *Les modalités d'application (dose totale 40 à 60 Gy), fractionnement (traitement continu ou en séries), *Chimiothérapie associée (5FU, cisplatine, hydroxyurée, mitomycine C…) *Dépendent aussi du terrain. *La radiothérapie ou la chimioradiothérapie adjuvantes ou néo- adjuvantes ne sont pas des traitements standard Cancer de l’Oesophage La chimiothérapie : *Elle est indiquée pour des maladies métastatiques dans un objectif palliatif. *Protocoles de référence : 5-FU + cisplatine, avec 30 à 41 % de réponse une durée de réponse de 8 mois une survie de 38 % à 50 % à 1 an. Alternative : cisplatine + vinorelbine. *La chimiothérapie par 5FU-cisplatine peut être recommandée en néo-adjuvant (option) pour les patients opérables Cancer de l’Oesophage Le traitement symptomatique : *Une endoprothèse peut être utilisée à titre exclusif ou comme premier temps d'un traitement non chirurgical. *La jéjunostomie (ou lagastrostomie) sont des moyens palliatifs très efficaces. Cancer de l’Oesophage La stratégie thérapeutique : Elle dépend du stade anatomo-clinique de l'état général . 1. Le patient opérable porteur d'une tumeur résécable : La chirurgie 2. Les maladies localement avancées Ce sont des tumeurs non résécables non métastatiques ou des petites tumeurs chez des patients inopérables mais ayant un état général conservé. La radio chimiothérapie est le traitement de référence. 3. Les autres patients (inopérables ou porteurs de tumeurs non résécables)± en mauvais EG Quatre alternatives sont possibles : - prothèse, - jéjunostomie, - radiothérapie ou chimioradiothérapie palliative, - chimiothérapie.
