arret cardio-circulatoire - du service de Réanimation Médicale
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ARRET CARDIOCIRCULATOIRE CAS CLINIQUE Patient de 60 ans hospitalisé suite à une récupération de mort subite par re-sténose serrée avec thrombus dans le stent de l’IVA. ANTECEDENTS 1994: ulcère gastrique 30 juin 2003: angor instable → coronarographie (sténose serrée de l’IVA) → angioplastie élective HDLM: Prise en charge de l’arrêt cardio-circulatoire par le SAMU 20h: appel SAMU pour douleur thoracique 20h45: ● prise ● en charge par le SAMU signes cliniques: douleur thoracique constrictive non calmée par la trinitrine hypotension (10/6), tachycardie 21h: arrêt cardio-circulatoire par FV → MCE + CEE + adrénaline → reprise de conscience ■ 22h: récidive de FV → CEE → récupération d’une activité électrique satisfaisante ■ 23h: transfert au bloc de coronarographie pose d’un stent au niveau du segment proximal de l’IVA ■ 1h :Transfert dans le service de réanimation Mesures thérapeutiques mises en œuvre en Réanimation Sédation Curarisation Refroidissement Anticoagulation Atropine L’ARRET CARDIOCIRCULATOIRE =inefficacité cardiocirculatoire spontanément irréversible en l’absence de réanimation, secondaire à l’arrêt d’une contractilité myocardique efficace durant au moins 60s. EPIDEMIOLOGIE 50 000 décès/an en France Mortalité: 80 à 85% 50% de séquelles neurologiques chez les survivants 75 à 80% de cause cardiaque ETIOLOGIES ■ Causes cardiaques ● FV; TV ● insuffisance coronaire aigüe ● trouble de la conduction ● désamorçage de la pompe myocardique ● désordres ioniques ■ Causes circulatoires ■ Causes respiratoires ● asphyxie ● perturbation des centres respiratoires DIAGNOSTIC Disparition des battements artériels fémoraux ou carotidiens. Suspension brutale de la conscience avec chute et perte de connaissance Hypotonie généralisée Absence de ventilation spontanée Prise en charge de l’ACC: une prise en charge PLURIDISCIPLINAIRE SAMU Mesures de réanimation thrombolyse? ↓ Bloc de coronarographie angioplastie? ↓ Transfert en réanimation prévention des complications post-ACP Premières mesures de Réanimation Méthode Airway Breathing Circulation SAMU: poursuite de ABC+ intubation et ventilation artificielle + voie veineuse + scope (ECG) Traitement spécifique Asystolie dissociation électromécanique FV, TV BAV Atropine Isuprel sonde d’entrainement ADRENALINE (IV 1mg) CEE ( CEE + adrénaline) Transfert au bloc de coronarographie Systématiquement envisagé dès que suspicion de mort subite d’origine cardiaque ■ l’angioplastie percutanée transluminale: - ballonisation suivi ou non de la pose d’un stent - risques: - au cours de l’angioplastie: IDM dissection - re-sténose - préférée à la thrombolyse si choc cardiogénique THROMBOLYSE et ANGIOPLASTIE Coronarographie Angioplastie par ballonisation Angioplastie par pose de stent Prise en charge en Réanimation Les conséquences de l’ACC: - immédiates: - arrêt respiratoire - acidose tissulaire - à moyen terme: - syndrome post-ressuscitation - encéphalopathie post-anoxique SYNDROME DE POSTRESSUSCITATION = défaillance multiviscérale suite à un relargage de substances endogènes toxiques Syndrome post-ressuscitation État de choc Syndrome de sidération myocardique Syndrome inflammatoire généralisé Syndrome de sidération myocardique =dysfonctionnement systolique sévère et réversible survenant au décours d’un arrêt cardiaque Conséquence de: - ischémie-reperfusion - syndrome inflammatoire - RCP - ACR sur le métabolisme cellulaire Peut être partiellement réversé par l’administration précoce d’inotrope (dobutamine) Encéphalopathie post-anoxique Elle fait le pronostic à long terme Mécanismes hypothétiques: - accumulation de Ca2+intracytoplasmique → nécrose neuronale ischémique - libération d’AA neuroexcitateurs - radicaux libres Traitement post-ressuscitation en réanimation - traitement de l’état de choc (expansion volémique, traitement vasopresseur et inotrope positif, correction de l’hypoxie) - induction d’une hypothermie modérée - lutte contre les phénomènes inflammatoires par hémofiltration Pronostic Eléments favorables: - jeune - mort subite présumée d’origine cardiaque - FV initiale - prise en charge rapide ■ Eléments défavorables: - prise en charge tardive - asystolie Evaluation du pronostic Examen neurologique à l’admission non fiable ■ entre le 3ème et 7ème jour: signes neurologiques prédictifs des séquelles neurologiques ■ 3ème jour: Glasgow <6 → pronostic défavorable CONCLUSION Prise en charge pluridisciplinaire Pronostic extrêmement sévère fortement dépendant de la rapidité de la prise en charge MAIS la prise en charge hospitalière de l’ACR réanimé a bien évolué depuis quelques années; d’une attitude de spectateur, le réanimateur est devenu acteur du traitement.
