Traitement orthopédique ou fonctionnel

RUPTURE DU
TENDON D’ACHILLE
Le siège est le plus souvent à distance de l’insertion sur le calcanéum (4-6 cm).
Les ruptures sont souvent effilochées.
Les signes cliniques :
- une dépression est visible sur le trajet du tendon
- si on a un œdème, une dépression est perçue à la palpation
- perte de l’équin physiologique
- la flexion plantaire contre résistance est impossible (signe de Brunet – Guedj), mais la
flexion active est possible couché !
- l’appui est impossible sur la pointe du pied
- signe de Thompson (la pression du mollet ne provoque pas de flexion plantaire du côté
rompu)
LES TRAITEMENTS
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Traitement orthopédique
- plâtre cruro-pédieux, le pied en flexion plantaire
- changement après 4 à 6 semaines contre un plâtre de marche sans flexion plantaire
- reprise progressive de l’appui (avec le talon surélevé et dégressif durant 4 semaines
- rééducation du triceps sural
 avantages
- pas d’anesthésie
- pas d’hospitalisation
 inconvénients
- longueur du traitement (coopération +++)
- troubles trophiques
- ruptures itératives (10 à 15 %)
La cicatrice est souvent épaisse, fibreuse ou nodulaire.
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Traitement chirurgical
- suture chirurgicale + renfort
- plâtre pendant 6 semaines, dont 3 en équin
 avantages
- vision directe de la qualité de la suture
- tension adéquate
- peu de ruptures itératives (2 %)
 inconvénient
- risques cutanés (15 %) dont 2 à 3 % graves
 évolution
- cicatrisation 6 à 8 semaines
- rééducation
- reprise progressive des appuis
 complications
- nécrose cutanée
- ruptures itératives
 sutures percutanées = tennoraphie
Introduction d’un gros fil de suture à travers la peau rapprochant les 2 extrémités du tendon
rompu.
- appui partiel
- mobilisation précoce
- orthèse de protection
- lésions possibles du nerf sural
- ruptures itératives (4 à 10 %)
- risque infectieux
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Traitement fonctionnel
Orthèse pied en équin
- appui partiel
- mobilisation précoce
- prudence et coopération des patients +++
- taux de ruptures itératives : 10 %
Permet une meilleur cicatrisation collagénique.
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Indications
Traitement orthopédique : ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse)
Traitement orthopédique ou fonctionnel : quand contre indication pour la chirurgie
dépend de la volonté du patient
Sutures par mini-incision (tennoraphie) : quand sujet jeune
Chirurgie conventionnelle :
- ruptures vues tardivement (> 8 jours)
- désinsertions calcanéennes
- sportifs de haut niveau
Complication redoutée de la chirurgie : nécrose cutanée, puis surinfection et nécrose du
tendon
PROTOCOLE DE REEDUCATION
APRES TRAITEMENT CHIRURGICAL
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Phase post-opératoire : J1 à J45
 principes
- 3 semaines avec plâtre, pied en équin, sans appui
- 3 semaines avec plâtre, pied à 90°, sans appui
Avant toute technique, il faut une mise en flexion du genou > 90° entre S1 et S4, de 60 et 90°
entre S2 et S5, et de 30 à 60° entre S3 et S6.
Remarque : le plâtre fenêtré permet de surveiller la cicatrice
 prise en charge trophique
- anticoagulant systématique
- mise en déclive + contraction statique sous plâtre
- surveillance de la cicatrice : désunion, écoulement, inflammation
- entretien des articulations laissées libres
- techniques d’irradiation de la chaîne postérieure à partir des membres supérieurs
- SETE du triceps sous plâtre avec courant de basse fréquence (J30)
- contractions actives sous maximales contre résistance dosée en flexion de genou
- travail des muscles de la cuisse
- déambulation avec 2 CA sans appui (mettre une talonnette du côté opposé pour le
passage du pas)
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Phase post-opératoire : J45 à J75
 principes
- ablation du plâtre à J45 et mise en place d’une orthèse talonnière pendant 3 semaines
avec reprise d’appui sur 15 jours
- diminution progressive de la hauteur de l’orthèse talonnière de 10 mm par semaine :
garder ensuite un chaussage avec talon surélevé
- pendant cette phase, interdire tout appui monopodal sur la pointe du pied opéré
- récupérer progressivement l’extension du genou associée à la flexion dorsale du pied
 les techniques
- lutte contre les adhérences cicatricielles et les plans de glissement péri-tendineux :
massage, pression glissée superficielle, mobilisation du tendon et annexe
- récupération de la flexion dorsale de la tibio-tarsienne, contracter – relâcher,
balnéothérapie, mobilisation passive, spécifique, globale des articulations du pied, genou
fléchi
- mise en tension mécanique progressive du tendon à partir des techniques de
renforcement musculaire et début de pliométrie (= mise en étirement du tendon {=
excentrique} suivi d’un travail concentrique)
- technique de reprise d’appui progressive
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Phase post-opératoire : > J75
 principes
- marche avec des talons surélevés et début de marche sur la pointe des pieds à J90
- ne pas effectuer de contraction maximale volontaire en position d’étirement du tendon
avant J90
- insister sur la flexion dorsale de la tibio-tarsienne, genou tendu
- travail postural
- travail proprioceptif
- entraînement pliométrique
- reprise du footing à partir de J90 et du sport à M6
PROTOCOLE DE REEDUCATION
APRES TRAITEMENT
ORTHOPEDIQUE
 principes généraux
- immobilisation plâtrée 4 à 6 semaines en équin de gravité, appui interdit
- puis 4 à 6 semaines pied à angle droit, appui progressif autorisé
 à l’ablation du plâtre
- port de talonnette pendant 4 semaines, avec une hauteur que diminue progressivement
- risque majeur de rupture itérative dans les 2 mois suivants
- pas de marche sur la pointe des pieds avant 6 mois
- les inconvénients sont souvent un allongement du tendon d’Achille, responsable de la
flexion dorsale de la tibio-tarsienne et d’une amyotrophie du mollet
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Phase 1 : J0 à J60 = phase d’immobilisation plâtrée
idem précédent
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Phase 2 : J60 à J90 = phase post-opératoire
- phase critique de la rééducation (rupture itérative est à son maximum)
- interdit au début : montée sur la pointe des pieds, marche pied nu
- grande prudence à la montée et descente d’escaliers
- mécanisation progressive du tendon à partir de techniques de renforcement en décharge
(analytique, global)
- pas de déficit de la flexion dorsale
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Phase 3 : > J90 = phase de récupération fonctionnelle
- récupération musculaire
- défaut de propulsion de la marche et à la course
- reprise du sport au 10ème mois