Insuffisance cardiaque aiguë diastolique

Insuffisance cardiaque aigue
diastolique
Cédric Delzanno
DESC réanimation médicale
Juin 2008 / Clermont-Ferrand
Introduction
• Définition : altération du remplissage
ventriculaire avec une fraction d’éjection du VG
(FEVG) normale (>50%)
• Fréquence : 30 à 50 % des IC sont diastoliques
pures = IC à fonction systolique conservée
(patient en OAP avec FE normale)
ADHERE database : 50 % sur plus de 52000 patients
Yancy, J Am Coll Cardiol 2006
2000
PROBABLE
• Présence signes congestion pulmonaire
• Fonction systolique VG normale
• Identification objective d’une dysfonction
diastolique du VG
CERTAINE
SYSTOLE
DIASTOLE
IC avec FE normale ?
• FE = Volume TéléSystolique (VTSV) / Volume
TéléDiastolique (VTDV)
VTDV
VTSV
FE %
DC, L/min
DC, normal %
Normal ICS
120
250
50
200
60
20
4.2
3.0
0
- 30
ICD
85
35
60
3.0
- 30
Clinique
NON SPECIFIQUE
OAP flash
• 2 situations :
– Évènement aigu sur dysfonction diastolique
ischémie myocardique / poussée HTA / tachycardie /
trouble du rythme / embolie pulmonaire / grossesse
– Évolution de l’IC chronique
En pratique
• Chez le patient ambulatoire :
• signes d'insuffisance cardiaque congestive
• pronostic est cependant meilleur que celui des
patients ayant une dysfonction systolique
Carell, Chest 1994
• Dans la période périopératoire :
• réduction de la capacité d'adaptation face aux
variations de volémie
• Les variations du rythme cardiaque sont
également mal tolérées
clinique non spécifique
»
diagnostic paraclinique
ECHOCARDIOGRAPHIE
• ETT 2-D et mode M
– Evaluation taille, cinétique et épaisseur pariétale du VG
– Épanchement péricardique
– Pas d’évaluation quantitative de la relaxation et
remplissage diastolique du VG
– Parfois estimation de la fonction diastolique en mode M
• Échocardiographie Doppler +++
– Flux transmitral :
Anomalie de relaxation
Pseudonormalisation
Restriction au remplissage
D’après échoréa.org
– Doppler tissulaire de l’ anneau mitral :
• Déplaçement anneau mitral pendant le remplissage
ventriculaire
• Mesure E’ et A’
• Dysfonction diastolique : E’ < 8 cm.s-1
Garcia, J Am Coll Cardiol 1998
• E’/A’ ↓ physiologiquement avec l’age
• Inversion E’/A’ en cas de dysfonction diastolique
Sohn, J Am Coll Cardiol 1997
• E/E’ proposé par certains auteurs
Ommen, Circulation 2000
Échoréa.org
– Doppler veineux pulmonaire :
– Incidence: ETT: apicale 4 cavités
– Mode: doppler pulsé
– 3 ondes :
» S = onde systolique
» D = systole auriculaire passive (mêmes déterminants que
E mitrale)
» Ap = systole auriculaire active (mêmes déterminants que
A mitrale)
– Normale: S>D ou S/D > 1
– Trouble de relaxation: ↓ de l'amplitude de D
Rosvoll, J Am Coll Cardiol 1993
Appleton, J Am Coll Cardiol 1993
Échoréa.org
• Vieillissement :
temps de relaxation isovolumétrique allongé
remplissage rapide est retardé et diminué
conséquences si perte de la systole auriculaire ou
hypovolémie
Cohen, J Am Coll Cardiol 1996
Fleg, JAMA 1995
• AC/FA = doppler veineux pulmonaire non disponible
E/E’
• Plastie ou valve mitrale = flux transmitral non valable
FLUX VEINEUX PULMONAIRE
TTT de OAP flash
• Oxygénothérapie (VNI
/ intubation)
• Diurétiques
• Nitrés
• TTT étiologique (HTA / ischémie / tachycardie : AC/FA)
• PAS DE DOBUTAMINE
En association avec le TTT médical optimal
VS-PEP ou VS-AI-PEP
- si signes cliniques de détresse respiratoire
- si hypercapnie ≥ 45 mmHg
- si non-réponse au ttt médical
INTERET CERTAIN : OAP CARDIOGENIQUE
TTT IC diastolique chronique
• Amélioration de la dysfonction diastolique :
– inhibiteurs des canaux calciques (vérapamil)
Tilton, Circulation 1985
Dohi, J Hypertens 1995
– inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
Friedrich, Circulation 1994
– Antagonistes récepteurs angiotensine II
CHARM : Yusuf, Lancet 2003
– Bétabloquants (nébivolol)
Étude SENIORS
– entraînement physique
Belardinelli, Am Heart J 1996
Conclusion
• 40 à 50 % des insuffisances cardiaques
• Fonction systolique normale au début
• ECHOCARDIOGRAPHIE +++
FLUX TRANSMITRAL
DOPPLER TISSULAIRE ANNEAU MITRAL
DOPPLER VEINEUX PULMONAIRE
• TTT quasi identique à celui de l’ IC systolique
• Pronostic meilleur que dysfonction systolique ?
Survie : 35 +/- 3 % à 5 ans
Senni, Circulation 1998