Insuffisance cardiaque P.Avinée EPU B Septembre 2014 Insuffisance cardiaque • Définition : – Dysfonction VG avec symptômes. • • • • 500 000 insuffisants cardiaques. 10% de décès par an. Première cause médicale d ’hospitalisation Sujets âgés, moyenne 75 à 79 ans. Insuffisance cardiaque • Causes de décès : – Insuffisance cardiaque réfractaire. – Troubles du rythme. – Autres, en particulier EP. Insuffisance cardiaque • Signes cliniques : – Dyspnée d’effort et de décubitus. – Surcharge pulmonaire. – Signes droits : • Turgescence jugulaire. • Reflux hépato-jugulaire. • Hépatomégalie sensible. – Galop Critères diagnostiques • Critères majeurs Dyspnée paroxystique nocturne ou orthopnée TJ Râles sous-crépitants OAP Cardiomégalie B3 RHJ Elévation de la pression veineuse centrale • Critères mineurs OMI Toux nocturne Dyspnée d’effort HMG Epanchement Pleural FC>120/’ • Critère majeur ou mineur Perte de poids > 4,5 Kg en 5 jours de TTT Examens complémentaires à visée diagnostique Radiographie pulmonaire BNP Echocardiographie. BNP : Limites interprétation Norme du taux de BNP en fonction de l’âge < 50 nanog/l > 80 ans 100- 200 nanog/l Interprétation en fonction de Créatininémie HVG HTAP…. Avoir par patient des valeurs de référence pour juger de la stabilité du taux de BNP Normaliser le taux de BNP ?? Cohen-Solal A et Logeart D JFC 27/03/2003 BNP et Insuffisance cardiaque BNP plasmatique vs Echocardiographie doppler pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque (ICG) chez 163 patients consécutifs présentant une dyspnée sévère BNP > 300 pg/ml BNP < 80 pg/ml 88% sont en ICG 90% de valeur prédictive négative Un « flux mitral restrictif » au doppler a une meilleure puissance diagnostique (91%) Logeart D J Am Coll Cardiol 2002;40:1794-800 Insuffisance cardiaque Répartition des FE / âge Etude ETICS 78% 80 <50% >=50% 72%* 60%* 58% 54% 60 42% 40 46% 28% 20 61%* 40% 39% 22% <50% 0 <40 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans >=80 ans 55% des patients avec FE>50% L’échographie est l’examen indispensable L’échographie Mode: Permet la Recherche Quantification de l’IC d’éléments et l’évaluation du étiologiques pronostic Temps mouvement ou TM Diamètres VG Fraction de raccourcissement Recherche et quantification d’une HVG Bi dimensionnel Fraction d’éjection (FE) Recherche de Troubles segmentaires de la cinétique Doppler . Pulsé . Tissulaire . Continu . Couleur Aspect du flux mitral Pressions de remplissage PAP Recherche et quantification d’une valvulopathie CMH OU CMD? Evaluation de la fonction VG Systolique Evaluation de la fonction VG Systolique • FR = DTD – DTS DTD Valeur normale 33 + 5% Evaluation de la fonction VG Systolique Evaluation de la fonction VG Systolique • FE = VTD – VTS VTD Valeur normale 60 + 5 % Cycle cardiaque mm Hg 100 VG FA OA Ao 50 OM FM v A E A 0 IC EJECTION IR RR SYSTOLE Contrac. Relaxation DIASTASIS .C. Atr DIASTOLE Compliance OG t LES DIFFERENTS FLUX MITRAUX CRITÈRES DOPPLER D’IC DIASTOLIQUE Troubles segmentaires de la cinétique - Recherche de zones akinétiques ou dyskinétiques. - Mesure de la FE par planimétrie dans 2 incidences orthogonales, pour prendre en compte tous les segments myocardiques. EVALUATION DES REGURGITATIONS SOR PISA - FE supra normale - Mesure du flux de convergence - Mesure de la surface de l’orifice régurgitant: SOR= r²x6,28xAliasing Vmax de l’IM EVALUATION DES STENOSES GRADIENT EN DOPPLER CONTINU FE SUPRA NORMALE Gradient = 4V² Evaluation des Surface = Scc x VTI cc/VAo Sténoses valvulaires Scc = Dcc x πD²/4 MESURE DE LA PAP L’essentiel: - La FE - Le flux mitral - La PAP PAP = Gradient max + 10 mmHg ECHOGRAPHIE ALTÉRATION FCT SYSTOLIQUE SANS ALTÉRATION FE Troubles segm de la cinétique = IC SYSTOLIQUE FLUX MITRAL FCT SYSTOLIQUE VD FLUX MITRAL + IT = Evaluation des pressions de remplissage. + autres indices = IC DIASTOLIQUE ASYNCHRONISME INTER-VENTRICULAIRE EN DOPPLER PULSE DELAI ELECTRO-MECANIQUE (PATH >40 NLE < 20) ASYNCHRONISME INTRA-VENTRICULAIRE EN DTI (DELAI ELECTRO-MECANIQUE OU ELECTRO-SYSTOLIQUE (PATHOLOGIQUE > 40 OU 65 ET NLE < 20) Message • L’échographie cardiaque : Examen indispensable dans le bilan étiologique. Evaluation de la fonction cardiaque. Aide à l’adaptation du traitement: (Pressions de remplissage). Outil de surveillance: (stabilité de la fonction cardiaque, pressions de remplissage). FE : facteur pronostique. ELEMENTS PRONOSTIQUES Les plus importants: • Les facteurs de pronostic défavorable sont : • • • • • • • • • fraction d’éjection inférieure à 0.30... et sa dégradation rapide, la cause ischémique, L’insuffisance rénale, HTAP persistante, galop proto-diastolique et flux mitral restrictif au doppler, Hyponatrémie persistante malgré un traitement bien conduit altération de la fonction ventriculaire droite, troubles du rythme ventriculaire, impossibilité de parvenir aux doses optimales d’IEC et de Bêtabloquants. • VO² MAX inférieure à 13ml/kg/mn. • La persistance d’une BNP élevée à la sortie d’hospitalisation. Classifications Insuffisance cardiaque • Classification NYHA : – Stade I : Asymptomatiques. – Stade II : Efforts inhabituels. – Stade III : Efforts de la vie courante. – Stade IV : Dyspnée permanente, de repos, décompensation. Insuffisance cardiaque Systolique Etiologies Traitement Etiologies HTA Insuffisance coronarienne Valvulopathie Cardiomyopathie dilatée Traitements – SRA : IEC , aldactone, Sartans. – Système sympathique : Béta-bloquants. – Surcharge hydro-sodée : Diurétiques de l ’anse – Inotropes : Digitaliques. = Maladie neuro-Hormonale. Traitement • IEC , Aldactone, Sartans: – Dose modérée initiale, jusqu ’à la dose max tolérée. • Réduction de mortalité de 30%. – La stimulation du SRA est d ’autant plus importante que l ‘ I.C. est sévère. – Blocage complet indispensable. – Comment savoir si le SRA est complétement bloqué ? Dose max. tolérée s ’aider de la kaliémie. Traitement • Béta-bloquants : • Réduction de mortalité de 30%. – Carvédilol - Kredex. – Bisoprolol - cardensiel. – Métoprolol - Selosok • Introduction à distance d ’une poussée, en milieu spécialisé, sous surveillance stricte. • Dose max, telle que donnée dans l ’HTA ou limitée par la fréquence cardiaque (60/mn) Traitement • Diurétiques de l ’anse: • Doses minimales pour faire disparaître tous signes de rétention hydrosodée. • Pas de réduction de mortalité: – Augmentation des réactions neuro-hormonale – stimulation du SRA. – Stimulation sympatique Traitement • Digitaliques : – Améliorent les symptômes et limitent les nouvelles poussées d ’ insuffisance cardiaque. – Indiqués si : • Dysfonction systolique. • FA. – Pas de réduction de mortalité. Traitement • AAP ou AVK : • AAP la plupart du temps. • AVK si facteur de risque thrombotique: – FA. – FE < 30%. – Stase OG. – ATCD thrombo-embolique. Limites • Association de ces TTT CV => Hypovolémie et déshydratation Hypotension artérielle Bradycardie majeure Insuffisance rénale • Pb lié aux interactions avec les autres TTT du patient : AINS par ex Autres Traitements • Programmes de réadaptation pour une population « bien choisie » • Programme de prise en charge spécialisée : réseaux de soins • Stimulation cardiaque cf double chambre ou triple chambre (asynchronisme de contraction). • Chirurgie coronarienne ou valvulaire ou… les 2 Activité physique • Contrindiquée : • • • • en période de décompensation. HTAP. Rao. Troubles du rythme graves. • Bénéfique : • Amélioration de la symptomatologie. • Amélioration de la myopathie de l ’IC. • Réduction de la mortalité ( stimulation sympathique) Insuffisance cardiaque : stimulation bi-ventriculaire But : corriger les anomalies électromécaniques importantes dues aux troubles de conduction AV et IV associés à une dysfonction VG systolique Mise en place de la sonde Easytrak® Guide Cathéter-guide RESYNCHRONISATION AVANT APRES Surveillance – Tous les mois : • SF : DE, DD, Diurèse,D. et palp. • Poids. • Ausc. Card. , Signes de surcharge , hTO. – tous les 3 mois : Iono, Urée, Créat. – tous les 6 mois à tous les ans: • ECG, • RP. • Echo cardiaque. Quand hospitaliser ? – En cas de décompensation : • Asthénie, hypotension. • Aggravation de la dyspnée, DD, Prise de poids, oedèmes. – Oligurie, anomalie biologique : • créat, • Kaliémie. Facteurs de gravité ? • Pronostic : – 10% de mortalité annuelle. • Facteurs de gravité : – – – – – Stade IV. FE < 30%. BBG. Troubles du rythme. Insuffisance Rénale. – Hyponatrémie. – Age. – NA, Endothéline, FAN. – Epreuve d ’ effort. ELEMENTS PRONOSTIQUES Les plus importants: • Les facteurs de pronostic défavorable sont : • • • • • • • • • fraction d’éjection inférieure à 0.30... et sa dégradation rapide, la cause ischémique, L’insuffisance rénale, HTAP persistante, galop proto-diastolique et flux mitral restrictif au doppler, Hyponatrémie persistante malgré un traitement bien conduit altération de la fonction ventriculaire droite, troubles du rythme ventriculaire, impossibilité de parvenir aux doses optimales d’IEC et de Bêtabloquants. • VO² MAX inférieure à 13ml/kg/mn. • La persistance d’une BNP élevée à la sortie d’hospitalisation. Insuffisance cardiaque diastolique Définition : Insuffisance cardiaque avec fonction systolique pratiquement normale, et liée à une altération du remplissage VG. Insuffisance cardiaque diastolique Altération de la relaxation, qui est un phénomène actif (aspiration du sang en protodiastole) Altération de la compliance ( contribution auriculaire ). Insuffisance cardiaque diastolique • Terrain: – Sujets âgés. – HVG. – Cardiopathies ischémiques. • Circonstance déclenchante : – FA – Poussée HTA. – Crise ischémique. L’écho-Doppler cardiaque • Intérêt à la phase aiguë – Diagnostic aisé : FEVG diminuée, dyskinésie segmentaire, ou valvulopathie « importante ». – Doppler pour évaluer les pressions de remplissage VG. Traitement de l ’ I.C. diastolique – – – – – Diurétiques aux doses les plus faibles possible. Pas de digitaliques. Béta-bloquants. IEC Sartans : L ’étude CHARM preserved est la première étude dans l ’IC Diastolique – Traitement étiologique ++: – Cordarone. – Traitement anti-hypertenseur. – Traitement anti-ischémique. Conclusion CAT bien « codifiée » en cas de FE altérée La fréquence de l’IC du sujet âgé augmente Souvent à fonction systolique conservée TTT médicamenteux reste difficile (Effets indésirables+++ chez les sujets âgés) Traitement étiologique ++, d’autant plus essentiel si fonction systolique conservée. Les ARA II CHARM Charm – added Candesartan Placebo P Patients 1276 1272 Mortalité CV 23,7% 27,3% 0,029 H pour IC 24,2% 28% <0,014 Critère combiné 37,9% 42,3% <0,011 CHARM Charm –alternative Candesartan Placebo P Patients 1013 1015 Mortalité Cv 21,6 24,8 0,02 H pour IC 20,4% 28,2% <0,0001 Critère combiné 33 40 <0,0001 Evaluation de la fonction VG Systolique Critères doppler d’IC Diastolique Segmentation VG Etude des valvulopathies Traitement • A la φ aiguë : TTT conventionnel de l’OAP – O2, furosémide, +/- nitrés, TTT facteur déclenchant, … – (Prise en charge de la cardiopathie) • Prise en charge chronique – Toujours les règles hygiéno-diététiques • Eviter les régimes désodés. • Correction des FDR • Lutte contre les complications liés à l’immobilisation – TTT médicamenteux selon la FEVG. – TTT de la cardiopathie possible ? TTT médicamenteux de l’IC à fonction systolique conservée. • Les essais se font attendre… • TTT des facteurs déclenchants++++ – – – – – AA si arythmie supraventriculaire Appareillage si dysfonction sinusale ou BAV TTT de l’insuffisance coronaire. TTT de l’HTA TTT et prévention des surinfections bronchopulmonaires. Vaccination contre la grippe. TTT médicamenteux de l’IC à fonction systolique conservée. • Diurétiques – Posologie adaptée aux Σ – Privilégier les faibles doses voire prescription à la demande +++ en raison de la grande sensibilité aux variations volémiques du cœur du sujet âgé. – Pas d’intérêt clinique d’une classe particulière (intérêt expérimental de la spironolactone) • IEC – intérêt bénéfique sur l’HVG des hypertendus. – Expérimentalement bénéfique sur les propriétés diastoliques du VG et des grosses artères; mais non démontré en clinique sur des critères fonctionnels et pronostiques. – Diminuent les récidives ischémiques TTT médicamenteux de l’IC à fonction systolique conservée. • Bêtabloquants et inhibiteurs calciques bradycardisants – Prolongent la diastole => allongent le temps de remplissage – Améliorent la relaxation – Mais intérêt non démontré (en dehors des CMH) chez le sujet âgé – Doses progressivement croissantes avec surveillance clinique • Digitaliques sans intérêt (action I+) en dehors des FA chroniques(C-) • Dérivés nitrés ont peu d’indication et sont même CI dans les CMH avec obstruction intraVG.