embolie_pulmonaire

L’EMBOLIE PULMONAIRE
Docteur Jean-baptiste CAILLARD
Cardiologue
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Muriel LENOIR
Geneviève NAVE
Monsieur D., 75 ans, agriculteur, vous
appelle pour une dyspnée de repos apparue
au petit matin, au moment du lever.
Pendant le trajet, vous envisagez toutes les
hypothèses diagnostiques.
Vous vous remémorez ses antécédents :
tabagisme modéré poursuivi, BPCO
secondaire, HTA équilibrée par diurétiques,
cholécystectomie il y a 10 ans.
I /Quels sont vos hypothèses diagnostiques ?
Réponses :
-Bronchite aiguë
-Insuffisance cardiaque
-Embolie pulmonaire
-Asthme ....
?
Que recherchez-vous lors de votre
interrogatoire et de votre examen clinique ?
Réponses :
Interrogatoire :
Dyspnée brutale quelques minutes après le lever
pour uriner.
Pas d’orthopnée. Pas de douleur thoracique, pas
de toux productive.
Température non prise.
Palpitations depuis.
Pas d’hémoptysie.
Pas de syncope.
Chute il y a quelques jours qui a été responsable
d’une limitation de l’activité.
Signes physiques :
Pas de cyanose des extrémités.
TA à 120/70 mm Hg ; pouls à 90/mn.
Auscultation cardiaque normale.
Pas de foyer pulmonaire ; auscultation
pulmonaire libre ; pas de syndrome pleural.
Pas de signe d’insuffisance cardiaque
gauche ou droite.
La recherche de signe de phlébite est
négative.
Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous en
premier ?
Quels examens complémentaires demandezvous ?
Que proposez-vous ?
Réponses :
EMBOLIE PULMONAIRE
hospitalisation ?
BIOLOGIE…
Hémogramme : Hb = 14,8 g/l ; GB = 7800
/mm3 et Plq = 180 000 /mm3.
V.S. : 12/25
P.C.R. : 10 mg/l.
Dosage des D-Dimères par la méthode
Elisa : 1545 (N < 500).
B.N.P : 200 (N<100)
Gaz du sang : Hypoxie relative à 65 mm Hg ;
Hypocapnie à 33 mm Hg.(hypoxie non
corrélée à l’importance de l’EP).
Radiographie pulmonaire :
normale (en faveur EP : ascension d’une
coupole, scissurite, réaction pleurale,
atélectasie, syndrome alvéolaire...)
Physiopathologie de la phlébite profonde :
triade de Virchow (stase, lésions pariétales,
hypercoagulabilité)
Que fait-on maintenant ?
1. Echodoppler veineux des membres inférieurs : séquelle
de phlébite poplitée G semi-récente.
2. Avis cardiologique :
E.C.G. : sinusal d’allure normal (si signe de cœur
pulmonaire aigu : S1Q3, dextro-rotation par ECG
comparatif, BBiD ou BBD, T négatives en V1 V2 V3)
Echographie cardiaque : bonne fonction VG ; dilatation
modérée des cavités droites, PAP systolique à 46 mmHg
Que demande le cardiologue ?
Scintigraphie V/P (ventilation/Perfusion) :
Technique : examine la répartition dans l’arbre
pulmonaire du traceur radio-actif : albumine
marqué au Technétium pour la scintigraphie de
perfusion ; xénon ou krypton pour la scintigraphie
de ventilation.
Résultat dans notre exemple :
Amputation systématisée et ventilation normale
dans le même territoire.
ou
Angio-Scanner thoracique avec injection :
visualise directement le thrombus ; moins
sensible pour les embolies distales.
MIsE En œuvrE Et chOIx du
traitement
surveillance du traitement ?
Héparine ordinaire ou non fractionnée (HNF)
en intra-veineux :5000 UI d’emblée en
raison de sa rapidité d’action ; la dose est
fixée sur le TCA dont le temps du patient
doit être entre 2 et 3 fois celui du témoin. La
numération des plaquettes au début , au 5è
jour puis 2 fois par semaine est nécessaire
pour dépister les thrombopénies immunoallergiques qui s’accompagnent souvent
d’accidents thrombo-emboliques
gravissimes .
Résultats :
Récidives thrombo-emboliques : moins de
5%.
Revascularisation pulmonaire : 50% au 8è
jour , pratiquement 100% au bout de
quelques mois dans la majorité des cas.
Complications : hémorragiques < 5% ;
Thrombopénies : 3% pour l’HNF , moins
pour les HBPM .
H.B.P.M. : une ou deux injections sous
cutanées par jour ; action plus régulière
qu’HNF ; ne nécessite pas de contrôle
biologique en dehors des dosages des
plaquettes (et en dehors d’une
éventuelle activité anti-Xa) et
engendrent moins de thrombopénies.
RELAIS PAR LES A.V.K. :
Précoce , entre J1 et J3 ,
Chevauchement AVK-Héparine pendant au moins
5 jours et arrêt de l’Héparine quand l’INR est
supérieur à 2 deux jours consécutifs .
L’INR cible entre 2 et 3 et est surveillé au début 2
à 3 fois par semaine puis de façon chronique
toutes les 2 à 4 semaines .
La durée moyenne du traitement est de 6 mois ou
plus selon les cas , plus longtemps voire
indéfiniment si récidives .
Spécialités par ordre croissant de durée d’action :
Sintron , Préviscan et Coumadine .