Using simulation to isolate physician variation in intensive care unit

Alina Stoian Cividjian
DES Anesthésie Réanimation Lyon
DESC 1 ère année
St Etienne juin 2009


8 % des décès intra hospitaliers des PCM: en Réa
PCM décédés à l’hopital : 33% sont passés en Réa
Angus DC, CCM 2004

Malgré l’absence bénéfice clinique attendu
Guidelines for ICU admission, discharge and triage. CCM 1999
"reasonable prospect of substantial recovery"
"too well to benefit" and "too sick to benefit“

Pour tous les actes médicaux

Nombreuses études


gestion thérapeutique en Réa
Cook NEJM 2003
refus d’admission en Réa: facteurs dépendant de l’etat clinique
du patient et de l’organisation locale
-
Garrouste-Orgeas M. French ADMISSIONREA study group
- CCM 2005
Aucune étude sur admission en Réa et:
 communication et relation de confiance avec le patient
 autres facteurs médecin dépendants
Plurifactoriel:
 lits disponibles
 estimation du pronostic + bénéfice attendu
 projet thérapeutique/palliatif prédéfini
 souhait du patient et de sa famille
 Age, comorbidités
Cook NEJM 2003
Médecin responsable :  rapport antérieur avec le
patient …
…mais si le temps le permet….début relation actuelle

Etude de faisabilité d’une méthode basée
sur simulation
pour évaluer les facteurs de décision
d’admission en Réa chez les PCM,
notamment médecin-dépendants
-qualité de la simulation dans ce contexte
- type de décisions médicales

Facilité d’enregistrement des données et leur
consultation

Evite les problèmes d’ethique et de CPP

Un seul cas standardisé pour tous  identification des
facteurs individuels médecin dépendants

Utilisée déjà pour enseignement médical mais jamais
pour des situations stressantes dans un contexte de Réa
(time-pressured decision making)

Etude pilote faisabilité, Université de Pittsburgh, Peter M
Winter Institute for Simulation Education and Research

Acteurs entrainés: rôle du patient + son épouse pour toutes
les situations anticipées

Dossier médical disponible informatisé

Moniteur au chevet avec signes vitaux (Sym man)

Recrutement des praticiens concernés (urgentistes,
internistes , réanimateurs)
Homme 78 ans
cancer gastrique multimétastatique
adressé par son MT pour dyspnée et polypnée
Dossier clinique, biologique, radiologique (< 6 mois)


cancer gastrique multimétastatique, avec lymphangite
pulmonaire
ATCD: hospitalisation récente (3 semaines avant) d’une
durée de 3 mois avec VM prolongée
Actuellement diagnostic médical aux urgences: progression
cancer ou pneumopathie
angio TDM éliminant EP
pas de projet de soins….

Souhait du patient et sa femme: éviter réa, VM
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

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


desaturation,
dépendance O2,
tachycardie,
polypnée,
hypotension




Recueil des données par 2 observateurs indépendants
Vidéo + audio
Formulaire exhaustif à la sortie boxe (démographie, diagnostic, traitement)
Ensuite interview : Did the case seem real?

Analyse
qualitative
quantitative
(univariée uniquement)
principale
décision Réa
secondaire
diagnostic, traitement,
projet proposé


Qualitatif : simulation…. »very highly realistic »
Quantitatif
Etiologie dyspnée hypoxémie
-21 med (78%): cancéreuse
-6 med (22%) pneumopathie, sepsis, EP(?)

Pronostic: estimation survie hospitalière
-12 med (44%) : < 9%
-11 med (41%) : 10- 19%

Pronostic à 3 mois
-23 med (85%): < 10%
-4 med(15%) : 10-20%

 Traitement d’attente….8
(30%): début VNI
 8 medecins (30%) : décision admission Réa
 Traitement en Réa:
-3 (37%) : palliatif pour dyspnée
-2 (25%): code thérapeutique (NTBR)
-1 (16%): IOT
 Traitement hors Réa ( 19 medecins= 70%)
-13 (68%) : palliatif pour dyspnée
-5 (42%) : code thérapeutique (NTBR)


Etude pilot mono centrique
Simulation (technique+humaine )= méthode fiable pour
evaluation « decision making »

Volonté du patient et de sa famille : respecté par 13
médecins (48%)
Explication donnée : pour stabilisation initiale (traitements
intensifs ) ou pour débuter des soins palliatif…meilleurs en
réa!




Qualité de la simulation: très bonne ( « highly realistic »,
« suspension of disbelief »)
Problèmes éthiques et logistiques moindres
Variabilité de la décision médicale devant même contexte
Facteurs prédictifs pour admission Réa ( analyse univariée)
-spécialité… « intensive » : urgentistes, réanimateurs
-médecins plus âgés


Impact décisionnel de la spécialité médicale : formation à
l’urgence vitale en faveur de l’attitude intensive…
Codification thérapeutique préalable (ex NTBR)

« preference-sensitif care » : décisions avec patient

comprendre les mécanismes de décision médicale

…..Simulation-based training is a promising
new approach for improving complex
cognitive skills in high-stress situations….

Concordance sur variations thérapeutiques médecin
dépendant
-Variations régionales ou nationales
Sirovich BE. Arch Intern Med 2005
-Variations en fonction race/sexe des patients
Schulman KA .NEJM 1999
-Variations en fonction de l’expérience et de la spécialité
médicale sur poursuite/ arrêt soins
Kelly WF. Chest 2002
Etude observationnelle
Cook NEJM 2003
 15 réa EU+ Canada
 Facteurs déterminant l’arret de la VM:
-perception d’une préférence palliative du patient
-probabilité basse de survie en réa
- grande probabilité de troubles cognitives


Mauvaise connaissance de la volonté des patients
Enhancing opportunities for more patient-physician
communication, although advocated as the major method for
improving patient outcomes, may be inadequate to change
established practices.
…..In conclusion, we are left with a troubling situation.
The picture we describe of the care of seriously ill or dying
persons is not attractive…..
Petit échantillon, étude pilote
Monocentrique
Mais possible point fort car variabilité au sein de la même équipe du
même établissement avec les mêmes protocoles à priori…
 L’objectif de faisabilité est atteint


Reste qd meme une simulation…..
-2 médecins se demandaient si en situation réelle ils auraient fait la
même choses ou non (Réa)


Pas de conclusion possible sur les mécanismes de variation
décisionnelle


Analyse univariée
Etudes ultérieures nécessaires pour confirmer les hypothèses

Première étude de faisabilité d’une technique de simulation
pour identifier les facteurs de variabilité décisionnelles

Simulation: technique faisable, fiable, avantages et biais…

Attitude médicale variable devant une situation identique

Formations ultérieures pour améliorer certains pratiques et
le processus décisionnel en situation de stress

Tenir compte plus de la volonté du patient…
…..MERCI
Version A
Moderate gain
No chance of failure
Version B
Chance of significant gain
Risk of complet failure
Réponse A
Minimizes risk
Version B
possible risk of great loss
Possible risk of no loss