ppt - Resclin

Et si nous étions
Tous porteurs de BMR ?
De la nécessité de prévention de
la transmission croisée pour tous !
Véronique Bussy-Malgrange
[email protected]
www.resclin.fr
Jraf15 – 30 novembre 2010
1
Qui est porteur de BMR ?
2
Evolution des BMR en Champagne-Ardenne
SAMR 2003-2009:
Diminution significative
(p<10-5)
% 70,0
60,0
Entérobactéries BLSE
(2004-2009)
50,0
K. pneumoniae
40,0
E. cloacae
E. coli
30,0
E. aerogenes
20,0
10,0
3
0,0
2004
2006
2009
SA
Sur la peau : 1012
SA
SA
Dans le tube
Digestif : 1014
Air:
-chambre: 200/m3
-toilettes: 500/m3
-ville: 300-400/m3
Eau robinet: < 10/ml
SA
SA
Gites naturels
de S. aureus
Cellules du corps : 1013
Répartition microbienne au niveau du corps
4
La transmission croisée
Définition
 Transmission de certains micro-organismes
(bactéries, virus, champignons)
 de patient à patient
 de l’environnement à un patient
 mais pas d’un site colonisé à un site
normalement stérile chez un même patient
3 types de transmission :
 Par contact (C)
 Par émission de gouttelettes (G)
 Aérienne (A)
5
La transmission croisée
 Fréquence élevée de la transmission croisée
 Travaux réalisés en réanimation:
 analyse systématique des souches issues de
prélèvements à visée diagnostique:
> 15 % à 35 % d’entre elles ont comme
origine une transmission croisée
> souches de portage > souches cliniques ??
 Concerne les souches résistantes ou sensibles
aux antibiotiques
6
Transmission par contact (C)
Entre individus
 rarement directe entre patients
 par les mains du personnel soignant
> à partir d’un patient réservoir (ou
son environnement immédiat)
> plus rarement à partir de
l’environnement plus distant
7
Transmission par gouttelettes (G)
Émises lors de la parole ou de la toux
 soit directement
 soit par des gouttelettes déposées dans
l’environnement immédiat du cas source
> La contamination se fait par contact de l’agent
infectieux avec les muqueuses
1,5 m
8
Transmission Aérienne (A)
Petites gouttelettes asséchées (« droplet nuclei »)
 capables de rester longtemps en suspension
 portées sur de plus longues distances, au
moins plusieurs mètres
> La contamination survient par
inhalation des agents infectieux
portés par les droplet nuclei
9
 Un même pathogène peut avoir plusieurs
voies de transmission
Exemples:
virus respiratoire syncitial (VRS):
> Contact et gouttelettes
Virus de la grippe:
> Air et goutelettes
10
Des outils pour prévenir la
transmission croisée
 Choisir les bonnes « barrières » contre
la diffusion des microorganismes
 Les placer au bon moment
 Les placer au bon endroit
Recommandations SFHH 2009 et 2010
11
Des outils pour prévenir la
transmission croisée
 Bonnes pratiques d’hygiène lors des soins:
> Précautions “standard”
> Précautions complémentaires si nécessaire
 Hygiène de l’environnement
> Environnement immédiat du patient +++
> Zones manuportées
 Hygiène de base (patients, professionnels)
 Bon usage des antibiotiques (BMR)
12
Les référentiels
13
Argumentaire-Discussion
 Les précautions complémentaires (PC) complètent les
précautions standard (PS)
 Les indications des PC s’appuient sur :
 Le mode de diffusion des agents infectieux
 La nature de l’agent:
 Persistance dans l’environnement
 Résistance aux antiseptiques et aux antibiotiques
 La localisation et la gravité potentielle de l’infection
 L’état immunitaire (inné ou acquis) des personnes à
protéger.
14
Eléments principaux des PCC




Dépistage
Signalisation et information
Isolement géographique
Port de moyens de protection
15
Précautions complémentaires contact
(PCC) ou précautions standard (PS) ?
 Objectif identique: prévenir la transmission
croisée
 Choix entre PS et PCC:
> dépend de la situation épidémiologique et de
l’observance des PS
 Peut-on privilégier les PS seules pour le contrôle
de la transmission croisée ?
> Oui, si des critères sont réunis et montrent le
bon respect des PS
Recommandations SFHH sept. 2010
16
Critères montrant le bon respect des PS
 Mise à disposition large des PHA
 Observance élevée de l’hygiène des mains (en
qualité et en quantité)
 Bonnes pratiques du port de gants
 Bonne connaissance de l’épidémiologie des BMR*
 Expertise CLIN et de l’EOH*
* Bien étudier les termes des conventions en cas de
partenariat avec des structures extérieures
17
Les limites des PCC
La moindre observance des PS peut-elle être
compensée par une application correcte des PCC ?
 Mains non-conformes aux PS  non-conformes
aux PCC (ongles, bijoux, manches…)
 Surblouse souvent non correctement fermée sur
l’arrière, trop courte, non imperméable
 ne protège pas la tenue
 Pratique du port des gants souvent non rationnelle
Illusion de la protection
Surcoût des mesures non valorisé
18
Illusion de la protection par les PCC: à
propos d’un cas
J0: Mme X hospitalisée après transfert du CHU de Caen dans un
CH de la région Champagne-Ardenne
 « Isolement technique » systématique à l’entrée (chambre
seule, port de surblouse, gants, optimisation FHA, nettoyagedésinfection de l’environnement…)
 Dépistage ERG systématique
J3: dépistage ERG positif
 Appel du praticien EOH au Resclin : « Mme X était en isolement
contact  aucun patient contact n’a pu être généré »
 Conseil du Resclin : vérifier l’application des PCC (mains,
fermeture de la surblouse…) et considérer a priori que les PCC
ne pouvaient pas être correctement appliquées en raison de la
moindre observance des PS
 Dépistage des contacts, arrêt des admissions
J6 : 2 patients contacts sont dépistés ERG +
19
Les atouts de la bonne observance des PS
 Accueil d’un patient porteur inconnu d’une BMR:
> Diffusion retardée +++ de la BMR
> Si des PCC sont nécessaires : il n’est pas trop trop tard
 Automatismes acquis pour les actes les plus à
risque
 Cohérence des réflexions (bon sens)
 Services logistiques intégrés dans la démarche
> Disponibilité des matériels aux moments
opportuns
20
Si le bon respect des PS est montré,
quand utiliser les PC ?
Précautions supplémentaires nécessaires pour
certains microorganismes:
 Encore plus résistantes ou émergentes (ERG)
 Encore non multirésistantes, mais à fort potentiel de
diffusion (diarrhée à Clostridium difficile)
 À caractère hautement pathogène, forte virulence,
potentiel de diffusion rapide au sein des collectivités
> SARM dits communautaires (SARM Co)
responsables dans la grande majorité des cas
d’infections cutanées (reco spécifiques HCSP)
 Autres pathogènes (sarcopte de la gale)
 …
21
Les précautions « standard »
Circulaire DGS/DH - n° 98/249 du 20 avril 1998
« Prévention de la transmission d’agents infectieux
véhiculés par le sang ou les liquides biologiques
lors des soins dans les établissements de santé »
 Précautions générales d’hygiène:
 Mises en œuvre par tout soignant
 Lors de tout soin
 À tout patient quel que soit son statut infectieux
d
Diminution du risque de transmission croisée
22
Les précautions « standard »
Objectif double :
 Assurer la qualité des soins dispensés aux
patients ( sécurité)
 Assurer la sécurité des soignants
23
Sept précautions « standard »
 Hygiène des mains
 Tenue et protection de la tenue, port de lunettes,
masque
 Gestion des surfaces
 Port de gants
 Gestion du matériel souillé
 Transport de prélèvements biologiques, linge et
matériels souillés
 CAT lors d’un contact avec du sang ou un liquide
biologique
24
Différents types de barrières
 Barrières chimiques
 Éliminent (tuent) les microorganismes
> Solutions hydroalcooliques (FHA)
> Détergents et désinfectants
 Barrières physiques
 Empêchent le passage des microorganismes
> Tabliers +++
> Surblouses
> Gants
> Masques
25
Barrière N°1
l’hygiène des mains
26
Pourquoi optimiser l’observance
de l’hygiène des mains
 La transmission par les mains est le risque le
plus fréquent et le plus important
 En hospitalisation, en consultation, sur le plateau
médico-technique…
 Risque généré par les soignants:
>examen, auscultation
>actes techniques: cathétérisme (urinaire,
veineux, intubation), échographie…
>Actes en série: glycémie, injections HBPM ou
insuline, prise de tension, réfection des lits…)
 Risque généré par les patients:
>portage (nasal, fécal) connu ou inconnu 
manuportage
27
Reco OMS
28
Reco OMS
29
Reco OMS
30
Reco OMS
31
Reco OMS
32
33
Responsabilité des mains dans la
transmission croisée


Mortimer EA Jr et al.
Transmission of staphylococci between newborns. Importance of the hands to
personnel. Am J Dis Child. 1962; 104: 289-295
Acquisition de S. aureus par une infirmière : 4 fois plus fréquente et plus
rapide en l’absence de lavage des mains
Pittet D.
Compliance with hand disinfection and its impact on hospital-acquired
infections. J Hosp Infect. 2001; 48 Suppl A: S40-46
Diminution des taux d’IAS quand l’observance de l’hygiène des mains
augmente
34
Pour une efficacité optimale du geste
d’hygiène des mains
R29 SFHH 2010
Prérequis pour la réalisation du soin:
 Tenue à manches courtes (avant-bras nus)
 Ongles courts (ras: 1 mm ou moins)
 Pas de vernis ni faux ongles ni résine (french
manucure)
 Absence de bijou (y compris montre ou alliance)
35
Service de gestion du risque infectieux- CHRU Lille
Culture de bijoux
36
Culture de bijoux : montre
photo: Service de gestion du risque infectieux- CHRU Lille
37
Hygiène des mains : le bon moment
R30 SFHH 2010
Il est recommandé d’effectuer une hygiène des mains :
 immédiatement avant tout contact direct avec un
patient
 avant tout soin propre ou tout acte invasif
 entre un soin contaminant et un soin propre ou un
acte invasif chez un même patient
 après le dernier contact direct ou soin auprès d’un
patient
 après tout contact avec des liquides biologiques
 avant de mettre des gants pour un soin
 immédiatement après avoir retiré des gants
38
Hygiène des mains entre un soin
contaminant et un soin propre
 Duckro AN et al .
Transfer of vancomycin-resistant Enterococci via health care
worker hands. Arch Intern Med. 2005; 165(3): 302-307
Patients avec certains sites colonisés par ERG
– Soins sur un site colonisé (change): ERG+
– Absence d’hygiène des mains après ces soins
– Soins sur des sites non colonisés (plaie…): ERG 10,6% des sites non colonisés se colonisent (ERG+)
39
Hygiène des mains : la bonne barrière
R31 SFHH 2010
 Il est recommandé de pratiquer une hygiène des
mains par friction hydro-alcoolique en
remplacement du lavage simple, du lavage
hygiénique et du lavage chirurgical
 Si les mains sont visiblement souillées, il est
impératif de procéder à un lavage simple des mains
40
Étude de la contamination des doigts après
hygiène des mains
Lavage: savon antiseptique
Friction hydro-alcoolique
41
Photo : Laetitia May, CH Argenteuil
Lavage: savon doux
Barrière N°2: la protection de la tenue
R39 SFHH 2010
 Port systématique d’une surblouse ou
d’un tablier plastique à usage unique
 Si risque de projection ou
d’aérosolisation de sang ou de liquide
biologique
>
>
>
>
>
Toilette
Change
Aspiration
Bionettoyage des WC
Nettoyage-désinfection des bassins et urinaux
42
Tablier plastique ou surblouse
A usage unique
 Avantages du tablier plastique:






Ne couvre pas les avants-bras (hygiène des mains facilitée)
Imperméable
Facile d’utilisation (distributeurs au lieu d’utilisation)
Faible volume de déchets
Coût moindre (5 à 8 fois moins cher que la surblouse)
Pour couvrir l’arrière de la tenue, possibilité de porter un
tablier devant et un derrière
 Inconvénients du tablier plastique:
 Ne couvre pas les bras (nécessaire en cas de gale)
 Plus difficile à utiliser en pédiatrie (portage des bébés)
43
Barrière N°3: le port de gants
Objectif:
 Prévenir tout contact cutané avec le sang ou des
liquides biologiques
Mast ST et al.
Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred
during simulated needlestick injury. J Infect Dis. 1993;
168(6): 1589-1592
- L’interposition d’une couche de gant réduit la quantité de
sang transmise lors d’une piqûre.
- Le matériau composant les gants réduit de 46 % à 86 %
le volume inoculé
44
Le port de gants ne remplace pas
l’hygiène des mains
 Tenorio AR et al
Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of
vancomycin-resistant enterococcus species by health care
workers after patient care. Clin Infect Dis. 2001; 32(5): 826829
- Le port des gants réduit la transmission d’entérocoques
résistants à la vancomycine aux mains des soignants
- Mais il n’empêche pas complètement la contamination des
mains
45
Des contaminations de l’environnement
par les mains gantées sont possibles
 Ray AJ et al.
Nosocomial transmission of vancomycin-resistant
enterococci from surfaces. JAMA. 2002; 287(11): 1400-1401
Le contact avec des surfaces contaminées entraîne un
transfert des bactéries sur les gants
46
Port de gants obligatoire
R32 SFHH 2010
 S’il y a un risque de contact
 sang ou autre produit d’origine humaine
 muqueuses ou peau lésée du patient
 A l’occasion de soins à risque
 Hémoculture, prélèvement sanguin, pose et
dépose de voie veineuse, chambre implantable…
47
Port de gants obligatoire
R32 SFHH 2010
 Egalement si
> Manipulation de tubes de prélèvements
biologiques, de linge et matériel souillés
> Mains du soignant lésées (coupure, blessure,
excoriation ou dermatose)
R33 SFHH 2010
 Dans certaines situations à recommandations
spécifiques
> Infections à Clostridium difficile
> Portage d’ERG (entérocoques résistants aux
glycopeptides)
48
Changement de gants
R34 SFHH 2010
 Entre deux patients ou deux activités (y compris
pour le même patient)
 Ils sont mis juste avant le contact, le soin ou le
traitement
 Ils sont retirés dès la fin du soin
> pour être jetés avant de toucher l’environnement
49
Port de gants « inutile »
R33 SFHH 2010
 Il n’est pas recommandé de porter des
gants lors des contacts avec la peau saine
> Ex toilette de la peau saine
50
Gants et FHA
 Les gants ne peuvent pas être désinfectés!
 La FHA des mains perd une partie de son
efficacité si les mains sont poudrées (après
retrait de gants poudrés):
 Bannir les gants poudrés  travailler avec
les services économiques est
indispensable
51
Barrière N°4: la tenue du professionnel
R38 SFHH 2010
adaptée à l’activité pratiquée
changée quotidiennement
changée chaque fois qu’elle est souillée
constituée d’un mélange de polyester et de
coton (le plus souvent 65 %/35 %)
 température de lavage > 60 °C possible
 manches courtes
 bonne technique d’hygiène des mains
 cheveux propres et attachés





Article R4323-95 du code du travail :
 lorsque le port du vêtement de travail est obligatoire,
l’employeur est tenu d’assurer les charges de son entretien
52
la tenue du professionnel
 La superposition des tissus reproduit les
qualités du non-tissé
 augmente l’efficacité de la barrière
>porter un T-shirt sous la tenue
>porter un pantalon
Améliore la prévention de la transmission
des microorganismes
53
Barrière N°5: le port d’un masque et
de lunettes de sécurité
R35 SFHH 2010
 Risque de projection de sang, de liquide biologique
(soignants, visiteurs impliqués dans le soin):
> port systématique d’un masque chirurgical antiprojection (norme EN 14683) avec lunettes de
sécurité
> ou port d’un masque-visière
 Patient présentant une toux supposée d’origine
infectieuse:
> Port d’un masque chirurgical (norme EN 14683)
 dès qu’il sort de sa chambre
54
Port d’un masque et de lunettes de
sécurité
R36 SFHH 2010
Port d’un appareil de protection respiratoire (APR)
FFP1 ou FFP2 à usage unique (norme EN 149) en
cas de risque d’exposition à des micro-organismes
transmissibles :
 par voie aérosol (soignants, visiteurs)
 par gouttelettes ou air (manœuvre invasive)
 rougeole, varicelle, bacille tuberculeux, grippe…
55
Intérêt du port de masque
1,5 m
56
Anticiper le port du masque
57
Le masque chirurgical
Lors de l’expiration de celui qui le porte:
 Il évite la projection de sécrétions des voies
aériennes supérieures ou de salive pouvant contenir
des agents infectieux transmissibles
> par voie « gouttelettes » (particules > 5 μm)
> Par voie « aérienne » (particules < 5 μm)
1,5 m
58
Le masque chirurgical
Porté par le soignant:
 Il prévient la contamination du patient et de son
environnement (air, surface, produits…)
Porté par le patient contagieux:
 Il prévient la contamination de son entourage et de
son environnement
59
Barrière N°6 : le nettoyage-désinfection
de l’environnement du patient
 La bonne barrière
>Produits adaptés au risque et au besoin
 Le bon moment/le bon endroit
>Immédiatement après le soin zone à risque
d’être contaminée (un rayon d’environ 1,5 m
autour du patient): fait partie du soin
>Dès qu’il y a souillure biologique
>Régulièrement
 Zone manuportées, santaires
60
Optimisation du respect des PS:
projets « Resclin-Champagne-Ardenne »
Objectif à court terme
 Montrer l’applicabilité des PS par des actions
spécifiques au sein d’établissements « tests »
> EPP (plusieurs services)
> Service pilote : PS seules
> Implication IHH dans un soin
Objectif à moyen terme
 Étendre peu à peu les actions
> à l’ensemble des services des établissements tests
> À l’ensemble des établissements de la région
61
Projet EPP
« prévention de la transmission croisée au
cours de la toilette »
 Un protocole d’audit, son guide, ses fiches
 Un établissement test (CH sedan)
 Projet initié par l’EOH et le président de Clin
(Karine Jeunesse, Laurent Thiriet)
 Appropriation complète par l’encadrement
infirmier
62
Projet « privilégier les PS seules »
 Un projet décidé en assemblée des professionnels
(rédigé)
 Un établissement test (CH Langres)
 Initié par l’EOH et le président de Clin (Edith
Causeret, Sophie Machuca, Annie Bombarde)
 En accord avec l’encadrement (médical, cadre de
santé) de deux services (SSR, Ehpad), suite à un
constat interne sur le mésusage des PCC
 En complète transparence : service concerné,
ensemble de l’établissement
63
Projet « implication de l’IHH dans le soin »
 Un projet décidé en comité de réflexion (rédigé)
 Un établissement test (CH Charleville)
 Initié par l’EOH et le président de Clin (Nathalie
Toussaint, Jean-Claude Réveil)
 En accord avec l’encadrement d’un service
(médical, cadre de santé), suite à un audit des
pratiques
 En complète transparence : service concerné,
ensemble de l’établissement
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Conclusion
 Les BMR et les bactéries « émergentes » sont notre
quotidien et le seront encore pendant quelques
années
―Dans un contexte de retour à l’équilibre budgétaire pour
le plus grand nombre d’établissements
―Avec la volonté affichée d’assurer la sécurité des
patients et des professionnels
 Priorité doit donc être donnée à l’association :
―Maîtrise de la transmission croisée dans toutes les
situations
―Bon usage des antibiotiques
 L’observance des précautions standard s’impose de
plus en plus comme une évidence incontournable
65