Admission en réanimation d`un patient en fin de vie
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Admission en réanimation d’un patient en fin de vie DESC Réanimation Médicale St Etienne Juin 2009 BISBAL Magali HRAIECH Sami XERIDAT François Un homme de 69 ans • Fibrose pulmonaire idiopathique (2003) • Insuffisance respiratoire chronique - oxygénothérapie à domicile - autonomie réduite De lourds antécédents Cardio vasculaires Tabagisme 96 PA HTA Dyslipidémie DNID Rénal Insuffisance rénale chronique Non hémodialysé Cardiopathie ischémique (IDM inf + stent) Pont Aorto Bifémoral • TRT hab : Cortancyl, AAP, Bbloq, IEC, Glucor Histoire de la maladie • Majoration de la dyspnée depuis 6 mois • Dégradation rapide de l’état respiratoire et de l’autonomie • Multiplication des hospitalisations sans cause aiguë retrouvée • Un séjour court en réanimation récent (moins de 3 mois) avec VNI Histoire de la maladie • Pas de retour au domicile dans les suites : cardiologie, néphrologie puis pneumologie Nouveau bilan respiratoire Bilan respiratoire EFR CPT 46% théorique VEMS 1,44 L DLCO/VA 26% théorique GdS : hypoxémie 55 mmHg (air ambiant) TDM thoracique Progression bilatérale de la fibrose EP segmentaire Pas de foyer de pneumonie NormopH, PaCO2=38 mmHg RA=23 mmol/L Dégradation franche en 2 mois En pneumologie • Episodes d’hypoxémie répétés au moindre effort • Majoration de son insuffisance rénale • Pas de diagnostic étiologique précis • Traitement : anticoagulation efficace, corticothérapie 2 mg/kg En pneumologie • Majoration franche de l’hypoxémie (J 12 d’hospitalisation) Appel de la réanimation chirurgicale Avis interne de réa • Polypnée sans signe de lutte • Apyrexie GdS Biologie Sous 12 L/min BNP 250 PaO2 = 64 mmHg pH = 7.39 PaCO2 = 34 mmHg GB normaux Troponine normale Avis interne de réa «Reprendre la corticothérapie Pas d’ATB Pas d’admission de réanimation A ré évaluer» Détresse respiratoire J+1 • • • Hémoptysie (surdosage anticoagulant) Polypnée et oxygéno dépendance (15 L/min) Apyrexie Biologie Syndrome inflammatoire Radio thorax Pas de modification Majoration insuffisance rénale Introduction ATB large spectre par pneumologues Que faites vous ? Pronostic des fibroses pulmonaires • • • • Médiane de survie 2,5 à 3,5 ans Survie à 10 ans : 10% Augmentation du risque cancéreux Facteurs prédictifs indépendants de décès - ↓ CPT 10% en 6 mois - ↓ DLCO 15% en 12 mois - désaturation inf 88% lors du test de marche Pronostic des fibroses pulmonaires Aucun traitement efficace démontré • • Corticothérapie ‣ ‣ ‣ Amélioration de la toux Morbidité > 50% patients à 3 mois Efficacité histologique < 10% Immunosuppresseur • Patients ventilés : 100% de mortalité • 1 patient survivant : transplanté Avis réanimateur médical J+1 • Assistant • Volonté du patient : informer son neveu médecin • Information du patient : «inefficacité de la ventilation mécanique sur l’évolution» Détresse respiratoire hypoxémique Période « à risque» • Chef de service absent (pneumologue référent) • Manque d’anticipation - pas de stratégie claire de l’équipe soignante - pas de collaboration avec les réanimateurs Avis réanimation J+2 • Hypoxémie nocturne profonde au cours d’un effort minime GdS GdS 15 L/min 15 L/min PaO2 : 35 mmHg pH : 7.26 PaCO2 : 38 mmHg RA : 16 mmol/l 20 min PaO2 : 52 mmHg pH : 7.34 PaCO2 : 32 mmHg RA : 17 mmol/l Avis junior réa chir + sénior réa méd «pas d’indication d’admission en réanimation compte tenu du pronostic» Détresse respiratoire J+6 • Avis junior réa chir • Hypothèse infectieuse retenue sans documentation • Demande avis sénior réa méd Avis sénior réanimation médicale «la réanimation n’est pas à proposer : 0% de survie» compte tenu du terrain «sédation de confort si asphyxie et agitation» Information du patient : refus du patient d’une sédation pour fin de vie «Rappeler la famille le lendemain et établir un protocole de soins palliatifs commun réanimateur/pneumologues» J12 J13 J14 Pneumologie J18 J19 Réanimation Cortico Antibio Antiviral Le syndrome du vendredi après midi... • Pression du chef de service de pneumologie - cause curable ? - famille non préparée • Patient incapable de s’exprimer Admission en réanimation médicale à 18h Quelle est votre stratégie à l’admission ? Admission en réanimation • Réanimation de «confort» ? • Réanimation maximaliste ? Réanimation «d’attente» E. Azoulay CCM 2007 180 Patients d’onco hématologie (hors palliatif ou première ligne thérapeutique) • Traitement maximaliste pendant 6 jours • Ré évaluation J6 : +/- LATA Réanimation «d’attente» • Nombre de défaillance d’organes et survie - Pas de corrélation à l’admission - Corrélation dès J3 Pas de survie si ventilation mécanique, HDF ou support aminergique à J3 • Survivants à J5 : 40 % sortent de la réa • « Déculpabilisation des familles » Patient admis Réanimation maximaliste… Réanimation médicale • Respiratoire : IOT • Hémodynamique : RV, amines à fortes posologies, HSHC • Rénale : HémoDiaFiltration • Infectieux : Antibiothérapie à large spectre et antiviral Séjour en réanimation • Documentation micro biologique - Bactériologique : négative - Virale : antigénémie CMV positive Séjour en réanimation • Amélioration après 72 heures de réanimation maximaliste • Nouvelle dégradation à J10 : discussion collégiale avec la famille et staff multidisciplinaire • Décision de LATA • Décès du patient à J11 Admission en réa • • • La décision juste d’ admettre est d’ autant plus difficile à prendre que le degré d’ urgence à instaurer un traitement est grand. Le refus d’admission d’un patient peut être considéré dans certaines situations comme une décision de LATA. L’admission tient compte de - la capacité du patient à passer un cap aigu - la balance engagement thérapeutique - bénéfices en terme de survie et de qualité de vie future. Azoulay Reanimation 2001 SRLF 2002 LATA Il n’y a pas d’obligation à instituer ou à maintenir une thérapeutique active dès lors que la synthèse des éléments anamnestiques, cliniques, paracliniques et pronostiques montre qu’il n’y a pas, ou plus, de bénéfice pour le patient. Cette évaluation doit reposer sur l’état de l’art de la littérature et doit être menée, si besoin est, en collaboration avec les experts de la spécialité concernée. SRLF 2002 Réflexion pluri disciplinaire • Réflexion argumentée, raisonnée, raisonnable et partagée entre l’ensemble des acteurs de soins. • Le refus de traitement doit être respecté, sauf cas exceptionnel, à la condition de s’assurer que le patient est parfaitement informé des conséquences. SRLF 2002 Conclusions • Absence d’anticipation et de projet de soins palliatifs en pneumologie • Absence d’information de la famille • Absence de collaboration multidisciplinaire (réa/pneumo) Conclusions • Motif admission : avis divergent • Accompagnement digne du patient et de sa famille
