Cycle cardiaque = diastole + systole Diastole = Remplissages des ventricules Systole = éjection des ventricules Coeur = pompe, il est constitué de -2 Oreillettes (droite et gauche) -2 ventricules (droit et gauche) -4 valves Plus: -Tissu nodal -Coronaires La dyspnée : Essoufflement qui survient à l’effort ou au repos. Peut être inspiratoire ou expiratoire. 4 stades de la NYHA : I activité nale II dyspnée pour les efforts importants III dyspnée au moindre effort IV dyspnée de repos La douleur thoracique : ◦ date/heure, de repos ou à l’effort, début brutal ou progressif, localisation, irradiations, intensité, type, durée, facteurs de variation action des médicaments Lipothymie : Malaise Syncope : Perte de connaissance brutale et brève. Préciser si survenue à l’éffort, au repos, au changement de position. Palpitations : régulières ou non (arythmie), de début brutal ou progressif. Hépatalgie d’effort : un des 3 signes d’IVD. Dyspnée de repos : nbre d’oreillers, FR, cyanose, saturation Déformation thoracique Oedèmes (bilatéraux et déclives, signe du godet) Turgescence jugulaire Hippocratisme digital Varices, ulcères veineux/arteriels, dermite ocre Choc de pointe (5ème espace intercostal G sur la ligne médio-claviculaire). Signe de Harzer (HVD) Frémissement diastolique apexien (traduction du roulement diastolique du RM) Thrill (RA) Reflux hépato-jugulaire Pouls Cardiaque : 4 foyers Aortique : 2 EIC droit Pulmonaire : 2 EIC gche Tricuspidien : appendice xyphoide Mitral : 5ème EIC gauche sur la ligne médio claviculaire. ◦ Souffles, frottement, galop ◦ ◦ ◦ ◦ Pulmonaire : Murmure vésiculaire ECG 12 dérivations. Radiographie thoracique Troponine = marqueur de nécrose myocardique BNP = Marqueur d’insuffisance cardiaque Bilan « usuel »: ionogramme sanguin, Fonction rénale, numération formule sanguine, hémostase. Echocardiographie Troponine = marqueur de nécrose myocardique BNP = Marqueur d’insuffisance cardiaque Bilan « usuel »: ionogramme sanguin, Fonction rénale, numération formule sanguine, hémostase. Incidence parasternale grad axe Valve aortique ZOOM Incidence Prasternale Grand Axe Incidence parasternale grad axe Incidence Prasternale Petit Axe Plan des piliers Incidence Apicale 4 cavités Incidence Apicale 2 cavités Auricule G contraste spontané Auricule G Thrombi Aorte thoracique Atherome, éléments mobiles Coronarographie Sténoses artérielles athéromateuse des membres inférieurs Siège électif = Fémorale superficielle Mortalité élevée liée aux accidents coronaires et cérébraux 1-Clinique++++ Terrain= Facteurs de risque vasculaire. Malade poly athéromateux. Interrogatoire++= Claudication intermittente (Leriche et Fontaine) Examen physique= pouls périphériques absents, souffle vasculaire 2-Index de pression systolique à la cheville (IPS) ++ (Rapport PAS cheville/PAS humérale = Reflet de l’état de perfusion distale des membres inférieurs) 3-Examens complémentaires Echo Doppler artériel des membres inférieurs, Angio TDM et / ou angio IRM , artériographie 1- Dépister les autres atteintes vasculaires et maladies liées au tabac = INTERROGATOIRE +++ 2-Education des patients = Marche++ Consulter si symptômes d’angor ou d’AIC 3-Contrôle « agressif » des facteurs de risque 4-Traitement médical Antiagrégants et Statines 5-Revascularisation (angioplastie ou pontages) Dilatation permanente (Ø > 150% du Ø normal) avec perte du parallélisme des bords Origine athéromateuse fréquente (aorte abdominale sous rénale++) Longtemps asymptomatiques = dépistage +++ chez sujets à risques Anévrysme athéromateux = recherche d’autres localisations athéromateuse ++ Origine = athérome++ (et dystrophie pour aorte thoracique initiale) Complications = Risque de rupture corrélé au Ø et si croissance rapide Longtemps asymptomatiques, découverte fortuite, dépistage ou complication Traitement chirurgical ou endo vasculaire Les plus fréquents des anévrismes aortiques Origine athéromateuse ++ (95% des cas) Diagnostic Terrain = Fdr vasculaires + hérédité Clinique Masse battante abdominale/souffle Imagerie : Echo Doppler / Angio-scanner / Angio IRM/ arteriographie Prise en charge thérapeutique Prise en charge du patient athéromateux++ Recherche des autres localisations et des maladies liées tabac Traitement spécifique : -Chirurgie : mise à plat et greffe = référence -Exclusion par endo prothèse « terrain fragile » 1-Poplités +++ (Ø normal=7mm) Risques = thrombose in situ, embolies distales, rupture rare Association fréquente à d’autres anévrismes : -poplité contro-latéral, -aorte abdo, iliaques et fémorales communes Découverte= complication ++ ou fortuite Masse battante poplitée Echo Doppler artériel 2-Fémorale commune (Ø normal=10mm), Diagnostic fortuit Traitement chirurgical si Ø > 25-30mm 3-Autres localisations (Iliaque commune, iliaque interne) Aorte thoracique comprend 3 segments -I = Aorte ascendante jusqu’au TABC -II = Aorte horizontale (crosse) -III = Aorte thoracique descendante Segments II et III = Origine Athéromateuse ++ Segment I = Dystrophie (Maladie annulo-éctasiante, Marfan, bicuspidie) Diagnostic = Imagerie ++ : ETT + ETO / Angio-scanner / Angio IRM Prise en charge thérapeutique Prise en charge du patient athéromateux Traitement spécifique Cure chirurgicale Rare mais grave Etiologies -HTA chronique et vieillissement -Anomalies structurelles aortiques : Marfan…… Classification de Stanford Daily Type A=Aorte ascendante, Type B=Aorte Asc épargnée Diagnostic -DT spontanée brutale intense migratrice + Terrain -Confirmation = Angio TDM / ETO = flap intimal, Complications = Décès (type A ++ : 1% par heure de mortalité) =rupture aortique, fuite aortique massive. Traitement Urgence vitale, monitorage, VVP, Hypotenseurs et antalgiques -Type A=Urgence chirurgicale -Type B=Traitement médical, discussion ensuite d’un geste La méthode courante en pratique clinique a été inventée en 1905 par P. Korotkow. Elle consiste à mesurer au manomètre la contre pression exercée sur une artère par un brassard gonflable tout en auscultant l'artère. La mesure non invasive de la pression artérielle s'effectue avec un sphygmomanomètre (sphygmos : pouls ; manomètre : mesure de pression) et un stéthoscope. Sphygmomanomètre (tensiomètre) et stéthoscope Amener d'abord la pression du brassard (PB) à une valeur supérieure à la pression systolique pour bloquer la circulation artérielle dans le bras. On laisse ensuite la pression du brassard diminuer progressivement jusqu'à la valeur limite à partir de laquelle la pression artérielle est suffisante pour laisser de nouveau passer le sang dans l'artère. C'est la pression systolique. En poursuivant le dégonflage, on amène la pression du brassard à une valeur à partir de laquelle il n'y a plus d'obstacle au flux artériel même lorsque le cœur est en diastole. C'est la pression diastolique. PB > PS : absence de bruits PB = PS : apparition des bruits PD < PB < PS : les bruits augmentent d'intensité puis s'atténuent PB = PD : disparition des bruits PAS≥140mmHg et/ou PAD≥90mmHg Mesurées au cabinet médical Au minimum 2 mesures par consultation Au cours de 3 consultations successives Sur une période de 3 à 6 mois. Minimum 2 mesures par consultation (1ère cs : 1 mesure à chaque bras) Brassard adapté à la taille du bras Bras placé dans le plan du cœur Patient en position couchée ou assise depuis plusieurs minutes Recherche systématique d’une hypotension orthostatique (surtout si âgé ou diabétique) L’hypotension orthostatique est définie par la baisse de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg et/ou de la diastolique d’au moins 10 mmHg lors du lever ou lors d’un basculage sur table à inclinaison variable (tilttest) Permettent d’éviter les erreurs diagnostiques par excès (effet blouse blanche) Si PA entre 140-179/90-109mmHg en l’absence d’atteinte des organes cibles, d’ATCD cardio ou cérébro-vasculaires, dibète, IrénC Chez sujet âgé Si HTA résistante ou pour évaluation thérapeutique MAPA=Mesure Ambulatoire de la PA sur 24H Créatininémie, DFG Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie) Kaliémie Glycémie à jeun, chol total, HDL-chol, triglycérides, calcul du LDL-chol par la formule de Friedewald ECG de repos En g/L 5) LDL cholestérol = (cholestérol total) - (HDL cholestérol) - (triglycérides / En mmol/L LDL cholestérol = (cholestérol total) - (HDL cholestérol) - (triglycérides / 2,2) Le calcul du LDL cholestérol par la formule de Friedewald n'est possible que si les triglycérides sont inférieurs à 4g/L (4,6 mmol/L) et en l'absence de chylomicrons. Age (<50 ans chez l’homme et >60ans chez la femme) Tabac (actif ou sevré depuis moins de 3 ans) ATCD familiaux d’accident CV précoce IDM ou mort subite avant 55/65 ans chez père/mère ou parent du 1er degré de sexe masculin/féminin AVC avant 45 ans Diabète traité ou non Dyslipidémie LDL-chol≥1.60g/l (4.1 mmol/l) HDL-chol≤0.40g/l (1 mmol/l) AUTRES PARAMETRES A PRENDRE EN COMPTE Obésité abdominale (périmètre abdo>102 cm chez l’homme, >88cm chez la femme, ou BMI≥30Kg/m2 sédentarité Consommation excessive d’alcool ATTEINTE DES ORGANES CIBLES HVG Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l MALADIES CARDIO-VASCULAIRES ET RENALES IR (DFG<60ml/min) ou protéinurie>500mg/j AIT et AVC Insuffisance coronariene AOMI PA 140-159/90-99 PA 160-179/100109 PA≥180/110 mmHg 0 FDR associé Risque faible Risque moyen Risque élevé 1 à 2 FDR associés Risque moyen Risque moyen Risque élevé ≥3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Risque élevé Risque élevé Risque élevé Maladie CV ou rénale Risque élevé Risque élevé Risque élevé Orientation étiologique Patient <30ans HTA sévère d’emblée (≥180/110mmHg) HTA s’aggravant rapidement ou résistante au traitement. Alcool HTA iatrogène (AINS, contraception oestroprogestative, corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus, vasoconstricteurs nasaux, etc.) HTA toxique (réglisse, ectasy, amphétamines, cocaïne, etc.) Maladies rénales, insuffisance rénale Sténose de l’artère rénale Syndrome d’apnée du sommeil Hyperaldostéronisme primaire Phéochromocytome Coarctation de l’aorte (passée inaperçue dans l’enfance) Formes monogéniques d’HTA qui sont rares Limitation de la consommation de sel à 6g/j Perte de poids, objectif BMI<25 Activité physiquerégulière, au moins 30 min x3/sem Alcool<3/2 verres de vin/j chez l’homme/la femme Régime riche en fruits et légumes, pauvre en graisses saturées Arrêt du tabac B-BLOQUANT THIAZIDIQUE IEC ARA II ICA PA 140159/90-99 0 FDR associé 1 à 2 FDR associés ≥3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Maladie CV ou rénale PA 160179/100-109 Risque faible MHD 6 mois puis ttt pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis ttt pharmaco si objectif non atteint PA≥180/110 mmHg Risque élevé MHD et ttt pharmacologique Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis ttt pharmaco si objectif non atteint Risque élevé MHD et ttt pharmacologique