Traumatisme thoracique et imagerie échographique Traumatisme thoracique et imagerie échographique Exploration anatomique et fonctionnelle Dr JF Cochard Hôp. Pellegrin Bordeaux • Du système cardio circulatoire • Du système respiratoire Traumatologie et échocardiographie Objectifs : Bilan lésionnel : cœur et vaisseaux Bilan fonctionnel : Bilan lésionnel • Préciser le mécanisme d ’un état de choc : • Hypovolémique • Cardiogénique • Distributif : fréquent après les 12 premières heures • Syndrome inflammatoire • Translocation bactérienne, contamination du cathéter • Complication transfusionnelle Rupture traumatique de l’aorte thoracique Rupture traumatique de l’aorte thoracique. Lésions cardiaques : Epanchement péricardique. Rupture traumatique de l’aorte thoracique Mécanisme : Décélération brutale : AVP, chute d ’une grande hauteur. Plan postérieur fixe : artères intercostales, ligament artériel, réflexions pleurales. Plan antérieur mobile. Contusion myocardique. Lésions valvulaires. Dissection traumatique d ’une artère coronaire. Siège des lésions : Aorte ascendante : majoritaire dans les données autopsiques : tamponnade mortelle. Isthme aortique : la plus fréquente en clinique. Aorte diaphragmatique : rare liée à une dislocation rachidienne. Les lésions : sous intimales Partielles. Complètes. 1 Rupture traumatique de l’aorte thoracique Présentation clinique Asymptomatique : > 50% Y penser devant toute personne victime : Présentation clinique Syndrome de pseudo coarctation : avec hypertension artérielle ou asymétrie des pouls aux membres supérieurs Hypotension persistante Hématome cervical Syndrome de la VCS Dysphagie, paralysie récurentielle Souffle systolique Echocardiographie d ’une décélération rapide Heurtée par une voiture Présentant un traumatisme thoracique étendu Présentant des fractures des premières côtes Présentant une lésion du rachis dorsal Diagnostic Radiographie thoracique : -Elargissement du médiastin -Disparition du bouton aortique et de la ligne aorto-pulmonaire -Refoulement de la trachée et de l’œsophage -Abaissement de la bronche souche gauche -Calotte apicale Aspects échocardiographiques Examen ”rapide ” Reproductible Nécessité fréquente de recourir à l ’AG 2 Aspects échocardiographiques Aspects échocardiographiques Phase tardive : Faux anévrisme Aspects échocardiographiques Rupture aortique Diagnostic différentiel Place de l ’ETO 3 Contusion myocardique Incidence : difficile à évaluer. Symptomatologie : Clinique : asymptomatiques dans l ’immense majorité des ECG : Incidence cas. • anomalies non spécifiques dans 50 à 60% des cas. • Troubles de la conduction : les plus évocateurs. Enzymologie : • Aucune valeur des CPK-CPK MB • Troponine plus intéressante Siège Aspects échocardiographiques Hypokinésie globale : droite ou gauche. Hypokinésie ou akinésie segmentaire : SIV chocs frontaux VD Hyperpression abdominale Paroi inférieure Insuffisance cardiaque droite ou gauche : à l ’origine d ’un choc cardiogénique • Souvent secondaire • À l ’occasion de modifications des conditions de charge ou d ’oxygénation. Contusion myocardique Ruptures valvulaires ou sous valvulaires Aortiques > mitrales > tricuspides • Lacérations • Rupture de l ’anneau ou désinsertion d ’une sigmoïde • Rupture de cordage ou de pilier Favorisées par une valvulopathie chronique 4 Autres lésions Hémopéricarde minime Epanchemet péricardique : 30% • Rarement importants à la phase aigue • Peuvent évoluer à bas bruit, vers la tamponnade ou la péricardite constrictive Ruptures septales Ruptures pariétales secondaires : à la liquéfaction des hématomes pariétaux Traumatisme coronarien : IVG et CD Luxation cardiaque Hémopéricarde : tamponnade péricardique Traumatismes pénétrants Plaie par balle Projectiles hautement énergétiques : • Décès si perforation • Contusion par onde de choc même si le trajet est à distance du médiatin Fusil d'assaut : trajet erratique et imprévisible Projectiles faiblement énergétiques : • Trajet imprévisible, empruntant les structures anatomiques • Possibilité de perforation spontanément colmatées • Contusions myocardiques Traumatismes pénétrants Armes blanches Aire cardiaque Attention au trajet présumé. Fréquence des plaies spontanément colmatées Traumatismes cardiaques sur les plaies antérieures Traumatismes aortiques sur les plaies postérieures REGLE INTANGIBLE : échocardiographie systématique devant tout traumatisme pénétrant du thorax et de l'abdomen supérieur 5 Bilan fonctionnel Evaluation d’une éventuelle hypovolémie Hypovolémie Surfaces ventriculaires Variation du VTDVG sous ventilation artificielle Variation respiratoires du diamètre de la VCI Flux trans-mitral Flux veineux pulmonaire Evaluation des fonctions systoliques et diastoliques droites et gauches Evaluation du débit cardiaque et des RVS Hypovolemie Surfaces ventriculaires Hypovolémie TM Hypovolemie Variation du Doppler aortique en fonction des mouvements respiratoires Hypovolémie Variation du diamètre de la VCI 6 Hypovolémie caricaturale Flux transmitral et veineux pulmonaire MOUVEMENTS DU SIA Hypovolémie modérée Pas d’aspect caricatural : Intérêt des variations du retour veineux, du diamètre de la VCI, du VES sous ventilation artificielle. Intérêt des épreuves de surélévation des jambes. Modèle de représentation Réservoirs veineux Artérioles, capillaires Circulation pulmonaire VD Périphérique Artères Répartition de la masse sanguine VG Central 7 Déterminants du retour veineux RV Doppler aortique •Sonde doppler placée dans l'œsophage. RV = 1/RV(Pcap-POD) •Analyse du signal doppler de l'aorte descendante. DC •Evaluation du VES à partir de l'ITV et de mesures morphométriques statistiques (VES = ITV.∏r2 PSM •Possibilité de mesure directe de r avec certains appareils POD Evaluation de la limite de précharge VD Les données secondaires du doppler aortique RV α 3 •Mesure du temps d'éjection. V DC Tests de remplissage avec leurs résultats sur le signal doppler 2 1 t TE •Mesure de l'accélération moyenne. v t Interdépendance ventriculaire Insufflation Appareil respiratoire Exsufflation 8 Plèvre Plèvre Pas de spécificité Hémothorax Pneumothorax Hémothorax Hémothorax massif HEMOTHORAX Pneumothorax 9 Pneumothorax Pas de difficulté si pneumothorax compressif Contusion pulmonaire Pneumothorax antérieur- Point poumon Syndrome alvéolaire PosteroLateral Alveolar & Pleural Syndrome (PLAPS) Contusion pulmonaire Syndrome interstitiel Diaphragme Fonction : Le diaphragme est une structure musculaire dont la contraction peut être mesurée indirectement par visualisation de la plèvre pariétale et d’un organe plein sous jacent. Une variation d’épaisseur<20% = paralysie diaphragmatique 10 Diaphragme :paralysie Diaphragme :paralysie Diaphragme :paralysie Diaphragme Rupture diaphragmatique droite Rupture (gauche) A gauche on n’a pas vraiment besoin de l'échographie Rupture diaphragmatique droite 11 Conclusion L’échographie cardiaque et pulmonaire a acquis une place essentielle, dans la phase aigue aussi bien que secondaire, du traumatisme thoracique. Elle représente, en plus de son intérêt diagnostique intrinsèque un gain de temps non négligeable dans ce type de situation 12