Troubles de la marche et de l`équilibre

Troubles de la marche et de
l’équilibre
Item 340
G.Jousserand
08/10/2008
Physiologie de la marche et de
l’équilibre
• Marche : activité rythmique volontaire,
automatique et réflexe
• SNC et SNP
• 3 niveaux d’organisation :
– Niveau spinal
– Modulations supraspinales
– Régions corticales et NGC
Niveau spinal
• Siège d’un générateur automatique central
de mouvements rythmiques
Modulations supraspinales
• TC: noyau pédonculopontin, formation
réticulée médiane,noyaux vestibulaires et
noyau rouge
• Informations proprioceptives : role dans
déclenchement de réponses posturales
réflexes
• Informations sensorielles vestibulaires et
visuelles : maintien équilibre
Régions corticales et NGC
• Circuits cortico-sous corticaux entre
striatum, pallidum, thalamus, cortex
moteur, cortex prémoteur dont l’AMS et
cortex pariétal : programmation diverses
séquences de la marche
Interrogatoire
• Ancienneté, sévérité,circonstances
particulières
• Caractère permanent ou paroxystique
• Chutes?
• Douleurs?
• ATCD perso, neuro et familiaux (patho
dégénérative?)
• Mode de début ?
• Prise médicamenteuse : psychotropes, NL?
Examen de la marche
• Marche pieds nus, sol dur
• Attitude en position debout, mouvement des
bras, et symétrie, mouvements des MI
• Rapidité du mouvement et allure générale
• ½ tour
• Épreuve de déplacement latéral, marche rapide,
yeux fermés…
• Marche sur pointes et talons
• Lever du siège…
• Examen de l’équilibre : élargissement du
polygone? oscillation à la station debout,
yeux ouverts puis fermés, déviation index
• Réflexes de posture : résistance à la
rétropulsion
Reste de l’examen neurologique
• Déficit moteur
– syndrome pyramidal
– Neuropathie
– Atteinte musculaire
•
•
•
•
•
•
Syndrome cérébelleux
Déficit sensitif proprioceptif
Déficit visuel, auditif
Syndrome vestibulaire
Syndrome extrapyramidal, mvts anormaux
Examen oculomoteur
Examen ostéoarticulaire et général
• Pathologie vertébrale lombaire : douleur à
la mobilisation…
• Atteinte articulaire de hanche, genoux,
chevilles, pieds
• Pouls périphériques?
Démarches déficitaires
Atteinte du nerf périphérique ou
des racines
• Steppage : élévation éxagérée du genou
et posture en varus équin du pied
• Claudication intermittente radiculaire
(CLE) : douleurs radiculaires et troubles
sensitivomoteurs intermittents
Démarche déficitaire
Atteinte du système pyramidal
• Démarche en fauchant : hémiplégie avec
hypertonie spastique (mobilisation du MI
en arc de cercle, MS en flexion)
• Démarche spasmodique des
paraplégiques :
– Claudication intermittente d’origine médullaire
: déficit moteur non douloureux des MI après
certain temps de marche
– Démarche spastique : pieds ne quittent plus
le sol (pointes et bord externe des pieds
frottent sur le sol)
Démarche déficitaire
Atteinte musculaire
• Démarche dandinante ou en canard :
caractéristique des myopathes
– Atteinte des moyens fessiers
– Bassin non retenu du côté portant retombe à
chaque pas du côté opposé
• Démarche en roi de comédie :
– Stade plus avancé de la myopathie
– Lordose, tronc et tête rejetés en arrière
Démarches ataxiques
Ataxie proprioceptive
• Démarche talonnante :
– Atteinte cordonale postérieure
– Aggravé/obscurité
Ataxie vestibulaire
• Marche précautionneuse, instable,
déviation latérale de la ligne de marche
• Marche aveugle en étoile : forme plus
discrète
• Latéropulsion du côté du labyrinthe lésé
pour lésion périphérique
• Démarche ébrieuse pour atteinte
vestibulaire centrale
Ataxie cérébelleuse
• Démarche ébrieuse , zigzag,
élargissement du polygone, bras en
abduction
• Démarche cérebello-spasmodique : SEP
Troubles de la programmation
motrice
Maladie de Parkinson
• Initialement :
– Hésitation au démarrage
– Démarche à petits pas traînants, perte du
balancement bras
– ½ tour décomposé
• Au cours de l’évolution : 2 autres types de
trouble :
– Festination : accélération pathologique du rythme de
la marche avec conservation de la taille des pas et
posture anormale tronc fléchi en avant (court après
son centre de gravité)
– Enrayage cinétique ou freezing : interruption brutale
de la marche (spontané ou obstacle dans le champ
visuel), réduction taille des pas et augmentation de
leur nombre
Autres mouvements anormaux
• Chorée, dystonie, athétose…
Apraxie de la marche
• Marche précautionneuse, à petits pas,
pieds collés au sol, +/- élargissement du
polygone et rétropulsion
• Syndrome post chute du sujet agé
• État multilacunaire
• Hydrocéphalie chronique de l’adulte
Astasie abasie
• Astasie : instabilité à la station debout
avec rétropulsion spontanée
• Abasie : incapacité de marcher en dehors
de la présence de tout syndrome
pyramidal ou extrapyramidal
• Sujet âgé avec ou sans lésion frontale
Troubles de la marche
d’origine psychogène
Marche précautionneuse et
stasobasophobie
• Léger déséquilibre, discret élargissement
du polygone, raccourcissement des pas et
ralentissement de la marche
• Sujet âgé, anxiété suite à chute
Marche du dépressif
• Longueur de pas raccourci, cycle de
marche parfois perturbé
Marche hystérique
• Marche robotique, bondissante…
• Polymorphe, dépendant du contexte,
influence de la distractibilité..
• Allure grotesque, ostentatoire, sans chute
traumatisante…
Démarche douloureuse
Atteintes radiculaires L5 ou S1
• Appui sur la jambe bref et nécessite
flexion du genou et à un moindre degré du
tronc
Canal lombaire étroit
• Douleurs à la marche de topographie
radiculaire soulagées assez rapidement
par l’arrêt = claudication intermittente
radiculaire
• +/- troubles sensitivomoteurs dans
territoires radiculaires
Myopathies métaboliques ou
infalmmatoire
• Douleurs à la marche pfs
• Crampes musculaires à l’effort
Métatarsalgies de Morton
• Compression nerfs interdigitaux plantaires
• Douleurs des 3è et 4è espaces
interdigitaux
• Boiterie avec décharge du MI atteint
Autres…
• Atteinte ostéoarticulaire :Arthrose hanche,
genou
• Claudication vasculaire des MI : douleurs
à type de crampe du mollet après une
certaine distance de marche disparaissant
immédiatement au repos
Cas clinique
Mr F, 55 ans, adressé pour un trouble de la marche
• ATCD : HTA traitée, tabac à 20 PA, torticolis
• Depuis quelques mois : fatigabilité à la marche,
non douloureuse et tendance à lâcher les objets
avec quelques paresthésies mal systématisées
des 4 membres
• Depuis quelques jours : faiblesse marquée des MI
• A/E : déficit des 2 MI portant surtout sur la
flexion de la jambe sur la cuisse
• Déficit muscles distaux des 2 mains, avec
quelques fasciculations du 1er interosseux
droit et du deltoïde gauche.
• ROT vifs aux MI, signe de BBK et de
Hoffman bilatéraux
• Altération sens positionnel des orteils et
hypoesthésie à la piqûre quadridistale.
• Dysurie et mictions nocturnes fréquentes.
1. Quel diagnostic suspectez-vous?
2. Quel(s) examen(s) paraclinique(s)
demandez-vous?
3. Commentez la figure 2.
4. Quelle prise en charge faut-il envisager?
Figure 2
Cas clinique
Mr X, 69 ans
Installation sur 3 mois, d’une difficulté à la
marche avec marche à petits pas, ralentissement
idéomoteur, chutes, troubles vésico-sphintériens
Mr X, 69 ans
Triade d’Akim - Adams
- marche à petits pas
- troubles
vésicosphinctériens
- ralentissement
idéomoteur
Cas clinique
• Mr F, 52 ans est agent d’entretien à l’hôpital. Il est
adressé pour un trouble de la marche depuis 24h
• A l’examen :
– déficit complet et bilatéral des fléchisseurs et des extenseurs
du pied, des fibulaires et des moyens fessiers.
– des 2 côtés : hypoesthésie du dos du pied, des faces
latérales et postérieures de jambe et de la face postérieure
des cuisses + hypoesthésie en selle.
– réflexes achilléens abolis aux MI
– rétention urinaire.
1. Comment interprétez vous cet examen
clinique?
2. Quels examens complémentaires
doivent être prescrits?
3. Quelles sont les étiologies possibles?
1. Comment interprétez vous cet examen
clinique?
Syndrome de la queue de cheval :
– Atteinte bilatérale L5 (déficit releveurs,
fibulaires, moyens fessiers et déficit sensitif
dos du pied)
– Atteinte S1(déficit extenseurs des pieds,
abolition achilléens)
– Atteinte S2,S3,S4,S5 : anesthésie en selle
et rétention urinaire
1. Quels examens complémentaires
doivent être prescrits?
•
•
•
•
En URGENCE
IRM lombosacrée
Si CI à l’IRM : scanner/myéloscanner
Bilan bio préop et ECG
Quelles sont les étiologies
possibles?
•
•
•
•
•
•
Hernie discale
Épendymome du filum terminal
Neurinome
Métastase
Processus infectieux
Canal lombaire étroit…
L’IRM montre une prise de
contraste de la queue de cheval
sans compression.
Quel est l’examen à réaliser?
• La ponction lombaire ramène un liquide
clair avec:
– prot: 1,12g/L
– glyco: 3,6mmol/L
– cellules: 1GR/mm3, 25 EN/mm3 (86% L)
– absence de germe à l’examen direct
 Quel est le diagnostic à porter?
• Ménigo-radiculite
 Quelle en est l’étiologie la plus probable?
• Méningite virale.
 Quels sont les virus neurotropes?
•
•
•
•
•
•
HIV
HSV
VZV
EBV
CMV
Entérovirus
Quels sont les autres causes de
méningoradiculites avec méningite
lymphocytaire?
• Méningites bactériennes: Tuberculose,
Lyme, listeria, leptospirose, brucellose,
chlamydia, mycoplasme, ricketsie, coxiella
burneti
• Méningite néoplasique: carcinomatose
méningée, lymphome et autre hémopathie
• Maladies inflammatoires: sarcoidose,
lupus, Behcet
Cas clinique
• Me M, 65 ans aux antécédents d’anémie macrocytaire et
de thrombopénie attribuées à une cirrhose éthylique
consulte pour des troubles de la marche d’aggravation
progressive depuis 3 mois.
• Lorsqu’elle rentre dans la salle de consultation, vous
remarquez d’emblée que les pieds ne quittent plus le sol
qu’ils raclent de leur pointe et de leur bord externe.
1- Quel est ce trouble de la marche?
• Démarche spastique du syndrome pyramidal
Si l’examen clinique est le suivant:
• Le testing est à 4- aux 4 membres. Les ROT sont vifs
avec un signe de BBK bilatéral.
• Il n’y a aucun trouble sensitif
• Il existe des fasciculations des 4 membres et de la
langue avec une amyotrophie
2- Quel diagnostic évoquez- vous? Justifier
• Sclérose latérale amyotrophique:
• Atteinte du motoneurone périphérique:
–
–
–
–
Déficit moteur progressif
Amyotrophie
Fasciculations
Crampes
• Atteinte du motoneurone central:
• - ROT vifs polycinétiques
• - Signe de BBK
• - Spasticité
3. Comment confirmez- vous le
diagnostic?
• Electroneuromyogramme:
– Dénervation diffuse
– Élimination d’une neuropathie et d’une
atteinte sensitive
Cas clinique
Me L. 23 ans, trouble de l’équilibre sub-aigu
Installation d’un trouble de la marche sur 1 semaine avec
marche talonnante, précautionneuse et chute en arrière.
Me L. 23 ans, trouble de l’équilibre sub-aigu
Ataxie proprioceptive
Signe de Romberg non latéralisé
Marche instable et talonnante, aggravé par la fermeture
des yeux
Diapason, gros orteil, préhension aveugle: altérés
Etiologie:
Atteinte cordonale post:
Compression médullaire, Sclérose combinée de la moelle,
SEP
Me L. 23 ans, trouble de l’équilibre sub-aigu
Cas clinique
• Une jeune fille de 18 ans est adressée
pour des troubles de la marche évoluant
depuis 3 jours.
• Elle se plaint de paresthésies des pieds
depuis 1 semaine et depuis 3 jours elle a
des paresthésies des mains.
• A l’examen vous notez une paraparésie
avec une abolition des ROT aux MI
1. Quel diagnostic suspectez-vous?
2. Quel(s) examen(s) demandez vous?
3. Quel(s) autre(s) signe(s) cherchezvous à l’interrogatoire et à l’examen?
4. Quelle(s) complication(s) est(sont)
possible(s)?
Quel diagnostic suspectez-vous?
• Polyradiculonévrite aigüe : syndrome de
Guillain Barré
• Tableau clinique aigu
• Paresthésies de 4 membres ascendantes
• Déficit proximal des MI
• Aréflexie aux MI
Quel(s) examen(s) demandez vous?
• PL : DAC
–
–
–
–
Hyperprotéinorachie isolée
Pas de cellule ou < 50
Hyperprot peut être retardée de 3 à 15 jours
Si > 50 cellules : éliminer méningoradiculite
(Lyme, herpès, lymphome, inflam…)
• ENMG : BC, allongement LD et F, ralentissement
VCM
• Normalité possible des examens (1ère semaine)
Bilan biologique minimal à effectuer
Éliminer maladies de système, cancer,
lymphome, VIH…
• Hémato/bioch : NFS, VS, CRP, iono
• Immuno : IEP, ACAN, FR, C3, C4, CIC, prot/24h
• Sérologies : VIH, Lyme, HSV…
Exploration sérologique, viro, coprocultures :
intérêt uniquement descriptif et +/- pronostic
(C. Jejuni : SGB svt moteurs purs et axonaux, pronostic +
sévère)
Ac antigangliosides
Quel(s) autre(s) signe(s) cherchez-vous à
l’interrogatoire et à l’examen?
•
•
•
•
Episode précessif infectieux
Douleurs (myalgies, radiculalgies)
Troubles de la sensibilité proprioceptive
Atteinte possible des PC (diplégie
faciale, dysphagie, oculomoteurs plus
rare…) et muscles respiratoires
• Atteinte SNV : tachy ou bradycardie,
hypo ou hyperTA, hypersudation, …
Quelle(s) complication(s) est(sont)
possible(s)?
•
•
•
•
Troubles déglutition et phonation
Atteinte respiratoire
Complications thromboemboliques
Dysautonomie (troubles du rythme,
hypotension…)
Cas clinique
• Mme Z, 65 ans consulte pour des troubles de la
marche
• Les premiers symptômes remontent à il y a 5
ans où elle s’est rendue compte qu’elle ne
pouvait plus courir. Depuis sont apparues des
difficultés motrices croissantes avec une
sensation de déséquilibre. Récemment le
périmètre de marche s’est restreint (100m) et
une dysurie initiale est venue s’ajouter à des
troubles vésicosphinctériens antérieurement
connus(dysurie terminale, pollakiurie, nycturie).
A l’examen
• Marche talonnante à gauche avec un
discret fauchage bilatéral et impression
subjective de sol mou
• Station debout perturbée par des
oscillations en tout sens, majorées par la
fermeture des yeux.
• Déficit à gauche au Mingazzini
• ROT rotuliens et achilléens très vifs,
diffusés avec extension de la zone
réflexogène
• BBK bilatéral
• Aux MI : pallesthésie et arthrokinésie
déficitaires à gauche, alors que les
stimulations algiques sont moins bien
perçues à droites
• Examen des paires crâniennes normal
• Aucun ATCD si ce n’est un « rhumatisme
costal » gauche sous mammaire traité par
AINS en gel depuis 3 mois
1. Interprétez l’examen neurologique
2. Que pensez-vous du rhumatisme costal
dans ce contexte?
3. Quel diagnostic évoquez-vous à présent
devant l’ensemble de l’observation?
4. Quels examens paracliniques prescrivezvous en première intention?
Interprétez l’examen neurologique
• Syndrome pyramidal bilatéral prédominant à
gauche
– Déficit moteur avec fauchage
– ROT vifs diffusants
– BBK bilatéral
• Syndrome cordonal postérieur prédominant à
gauche
–
–
–
–
Dysesthésies évocatrices (sol mou)
Ataxie proprioceptive avec signe de Romberg
Marche talonnante
Hypopallesthésie et troubles de l’arthrokinésie
• Syndrome spinothalamique droit
 Syndrome médullaire latéral gauche (tendance
au Brown Sequard)
Que pensez-vous du rhumatisme
costal dans ce contexte?
• Probable radiculalgie D5 G dans le cadre
d’un syndrome lésionnel (sous
mammelonaire)
Quel diagnostic évoquez-vous à présent
devant l’ensemble de l’observation?
• Compression médullaire lente dorsale D5
latérale G
• Évolution lente en faveur d’une tumeur
• Probable tumeur extramédullaire intradurale
: méningiome
• Car
– Syndrome lésionnel : radiculalgie D5 G
– Syndrome sous lésionnel : syndrome
médullaire latéral G
Quels examens paracliniques prescrivezvous en première intention?
• IRM médullaire dorsale en séquences T1
avec et sans injection de Gd et T2 en
l’absence de CI, en semi urgence (coupes
sagittales sur rachis + moelle et coupes
axiales centrées sur D5)
• Si CI : TDM dorsal avec et sans injection
en l’absence de CI +/- myélo
Cas clinique
• Un homme de 67 ans est adressé aux
urgences pour des troubles de l’équilibre
de survenue brutale accompagnés de
vomissements
• ATCD : HTA traitée et tabagisme (15 PA)
• Alors qu’il faisait sa toilette il a ressenti un
grand vertige rotatoire empêchant la
station debout puis s’est mis à vomir
A l’examen
• Impossibilité à la station debout majorée par
l’occlusion des yeux avec chute vers la droite
• Nystagmus rotatoire des 2 yeux
• Vomissements répétés
• Hypoesthésie de l’hémiface droite
• Hypermétrie à droite à l’épreuve talon-genou et
doigt-nez
• Hypoesthésie thermoalgique de l’hémicorps
gauche respectant la face
1. Comment analysez-vous les troubles
sensitifs présentés par le patient? Quelle
conclusion en tirez-vous quant à la lésion
responsable?
2. Quel est votre diagnostic? Justifiez
3. Quels sont les autres signes cliniques à
rechercher?
4. Quel est le mécanisme en cause?
5. Comment confirmez-vous le diagnostic?
Comment analysez-vous les troubles sensitifs présentés
par le patient? Quelle conclusion en tirez-vous quant
à la lésion responsable?
• Syndrome alterne sensitif par atteinte
simultanée du faisceau spinothalamique
droit et atteinte sensitive du noyau sensitif
du trijumeau droit (noyau bulbaire droit du
V)
• Localisation de la lésion latérobulbaire
droite
Quel est votre diagnostic?
• Infarctus bulbaire latéral droit ou syndrome
de Wallenberg
• Début brutal avec grand vertige rotatoire,
vomissements et troubles de l' équilibre
• Syndrome sensitif alterne
• Syndrome vestibulaire ipsilatéral (station debout
impossible majorée à l’OY, chute à droite,
nystagmus rotatoire, vomissements)
• Syndrome cérébelleux ipsilatéral ( hypermétrie
droite)
Quels sont les autres signes cliniques à
rechercher?
• Syndrome de CBH ipsilatéral (atteinte de
la voie sympathique)
• Atteinte ipsilatérale des nerfs mixtes (IX,
X, XI) : troubles de la déglutition,
phonation, avec paralysie de l’hémivoile,
de l’hémipharynx, de la corde vocale
Quel est le mécanisme en cause ?
• Infarctus de la région postéro latérale
rétroolivaire du bulbe irriguée par l’artère
de la fossette latéral edu bulbe qui nait soit
de la PICA soit de la vertébrale
Comment confirmez-vous le diagnostic?
• TDM cérébral
• Au mieux IRM et angio IRM cérébrale